Поверхностные формы панарициев. Клиника, диагностика, лечение

Классификация панарициев и флегмон кисти. Особенности течения гнойного процесса этой локализации.

Виды панариция:

Поверхностные формы: кожный панариций, паронихия, подногтевой панариций, подкожный панариций,.

Глубокие формы: костный панариций (острый и хронический), тендовагинит, суставной панариций, пандактилит.

Виды флегмон кисти:

Поверхостная: кожный абцесс ладони(мозольный), подкожная, межпальцевая (комиссуральная).

Глубокие: флегмона области тенара, флегмона области гипотенара, флегмона срединного ладонного пространства (поверхностная и глубокая), перекрестная (V-образная) флегмона кисти

Сложное анатомическое строение кисти предопределяет основные пути распро­странения гноя при исследуемой патологии. Эти пути схематично можно предста­вить следующим образом:

· прорыв слепых концов сухожильных влагалищ III и IV пальцев в срединное ладонное пространство и соответствующие им межпальцевые промежутки, а также II пальца — в щель тенара;

· распространение гноя с подкожной клетчатки пальцев per continuitatem на межпальцевые промежутки, пространство тенара, гипотенара и тыл кисти;

· из межпальцевых промежутков по каналам червеобразных мышц в глубокие отделы ладони и на тыл кисти и наоборот;

· по сухожильным влагалищам первого и пятого пальцев на лучевую и локтевую синовиальные сумки;

· по протяжению, непосредственно с одного клетчаточного пространства (ладони или тыла кисти) на другие, а также на предплечье вследствие деструкции фасций и апоневрозов, вормирующих эти анатомические образования.

Анатомия кисти (спроси у меня надо или нет, если да, то ОЧЕНЬ КРАТКО!!)

Гнойные процессы пальцев и кисти в подавляющем большинстве случаев явля­ются результатом травмы. Нарушение целости кожного покрова, даже в результате микротравмы, служит необходимой предпосылкой для развития панариция или флегмоны. Одной из причин развития флегмон кисти с тяжёлым течением воспа­лительного процесса следует считать раны от укусов или ушибов о зубы. Для них особенно характерна анаэробная и гнилостная инфекция.

Кожа ладонной поверхности с выраженным эпидермисом, обусловленным толстым роговым слоем. Подкожная жировая клетчатка состоит из множества жировых долек, разделённых между собой соединительнотканными прослойками. Плотные тяжи соединительной ткани направлены от кожи фаланг до надкостницы (на ногтевых фалангах) или сухожильных влагалищ, разделяя клетчатку на своеобразные соты или ячейки. На кисти фиброзные тяжи от дермы распространяются вглубь к ладонному апонев­розу, что и ограничивает подвижность мягких тканей ладонной поверхности.

Соединительнотканные перегородки способствуют распространению гнойного экссудата не по поверхности кисти, а в глубину. При возникновении воспаления из-за ячеистого строения подкожной клетчатки соединительнотканные тяжи, фиксирующие кожу к подлежащим тканям, препятствуют развитию отёка. При этом отсутствует возможность увеличения объёма тканей, а давление в каждой ячейке резко возрастает, микроциркуляция и кровоснабжение этой зоны значи­тельно страдают, что часто приводит к возникновению асептического некроза с последующим инфицированием и распространением гнойно-деструктивного процесса. В коже ладонной поверхности кисти отсутствуют пигментообразующие клетки, волосы и сопутствующие им сальные железы, что исключает возможность образо­вания фурункулов и карбункулов этой локализации.

Кожа на тыльной поверхности кисти тоньше, подкожный жировой слой более рыхлый, богат лимфатическими и венозными сосудами. Она содержит все обыч­ные призводные, что определяет возможность развития здесь фурункулов и карбункулов. Она не связана с подлежащими тканями соединительнотканными перемычками, что объясняет её подвижность, возможность развития значитель­ного отёка мягких тканей и распространение воспалительного процесса по поверх­ности, а не вглубь тканей.

Кожа и подкожная клетчатка содержат анастомозирующие между собой поверх­ностную и глубокую лимфатические системы, что способствует быстрому распро­странению инфекции. Обильные связи лимфатической системы ладонной поверх­ности с расположенными в рыхлой клетчатке лимфатическими сосудами тыла кисти предопределяют быстрое развитие выраженного реактивного отёка на тыле кисти, что может привести к неправильному определению локализации процесса.

Кровоснабжение кисти осуществляют сосуды поверхностной и глубокой ладон­ных дуг, а также тыльная запястная ветвь лучевой артерии. Движения пальцев и кисти обеспечивают 39 различных мышц. Межмышечные и межфасциальные пространства кисти заполнены жировой клетчаткой, разделённой фасциями на различные фасциально-клетчаточные пространства. Гнойно-воспалительный про­цесс в каком-либо из них и называют флегмоной клетчаточного пространства.

На ладони в соответствии с фасциальными ложами мышц кисти выделяют три фасциально-клетчаточных пространства, ограниченных ладонным апоневрозом и двумя фасциями:

1. снаружи, по лучевому краю, расположено клетчаточное пространство мышц возвышения первого пальца — ложе или щель тенара (thenar), внутренняя граница которого на поверхности ладони очерчена складкой тенара;

2. внутри, по локтевому краю, расположено клетчаточное пространство мышц возвышения пятого пальца - ложе или щель гипотенара (hypothenar), отгра­ниченная и не сообщающаяся с соседними образованиями на ладони;

3. в центре ладони — срединное ладонное пространство, которое тонкая фасциальная пластинка, покрывающая сухожилия сгибателей пальцев, делит на поверхностное (надсухожильное) и глубокое (подсухожильное).

Дистальнее поперечной ладонной складки находятся пястно-фаланговые сус­тавы и основания костей основных фаланг. По ладонной поверхности от этих костно-суставных образований в своих влагалищах лежат сухожилия поверхност­ных и глубоких сгибателей пальцев. Проксимальные отделы влагалищ сухожилий сгибателей II, III и IV пальцев заканчиваются слепыми мешками. Сухожильные влагалища I и V пальцев непосредственно переходят в лучевую и локтевую сино­виальные сумки. По бокам от пястно-фаланговых сочленений расположены межпальцевые промежутки, в которых находятся сухожилия межкостных мышц, червеобразные мышцы, сосуды и нервы пальцев. Через каналы червеобразных мышц сообщаются клетчатка срединного ладонного пространства, межпальцевых промежутков и тыльного подкожного пространства. Распространение гнойного процесса с клетчаточных пространств ладони на предплечье возможно по локте­вой и лучевой синовиальным сумкам, а также через канал запястья.

В дистальной трети предплечья между сухожилиями сгибателей и квадратным пронатором расположено клетчаточное пространство Пирогова-Пароны.

Тыльное подкожное пространство заполнено рыхлой клетчаткой и свободно переходит в дистальном направлении на тыл пальцев, а в проксимальном — на предплечье.

кожный, Паранихия, Подногтевой, подкожный.

Ведущий симптом любого панариция — боль. Интенсивность боли варьирует от ноющей до нестерпимой; она может иметь пульсирующий характер, усиливаться в ночное время и лишать больных сна. Из-за боли пациенты практически всегда держат больную руку в возвышенном положении. Характерно, что при самопроиз­вольном прорыве гноя наружу болевой синдром значительно стихает, +одновременно нарастает отёк мягких тканей,

Гиперемия. В то же время локальная гипертермия кожи поражённого пальца присутствует практически постоянно. По ходу развития заболевания становится очевидным нарушение функций пальца, особенно ограничение движений в нём + повышением температуры тела, слабостью, недомоганием.

Кожный панариций представляет собой скопление гноя между эпидермисом и собственно кожей и проявляется характерным синдромом в виде «пузыря» со скопившимся гнойным экссудатом, часто осложнённым лимфангоитом.

Паронихия — воспаление околоногтевого валика. Часто возникает после мани­кюра или удаления заусениц. Типичны отёк, гиперемия кожи и болезненность в зоне околоногтевого валика. Гиперемеия околоногтевого валика, отек, гной под валиком, боль.

При подногтевом панариции происходит скопление гнойного экссудата под ногтевой пластинкой. возникает вследствие прогрессирования гной­ного процесса при паронихии либо после укола под свободный край ногтя. Резкая пульсирующая боль, лимфангит, боль при надавливаниии + лих-ка.

Подкожный панариций — гнойно-деструктивное воспаление в подкожной клетчатке. Развивается после микро- или макротравмы кожных покровов пальца. Боль пульсирующая, согнутое положение пальца, ограничение движений

Диагностический алгоритм:

· тщательный сбор анамнеза (характер и давность первичной травмы или мик­ротравмы, проводимое лечение, наличие сопутствующей патологии);

· оценка результатов объективного осмотра (вид поражённого пальца, изме­нение кожного покрова, локализация и выраженность болезненности при точечной пальпации пуговчатым зондом, наличие патологической подвиж­ности в суставе или костной крепитации и др.);

· анализ данных рентгенографии поражённого пальца.

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ

Паронихия. Одним или двумя (в зависимости от распространенности процесса) продольными разрезами мобилизуют околоногтевой валик. После некрэктомии и санации следует ввести марлевую полоску с мазью на гидрофильной основе между валиком и ногтевой пластинкой так, чтобы кожная складочка была отвёрнута и оставшийся экссудат мог свободно эвакуироваться. При правильном лечении вос­палительные явления, как правило, купируются в течение 2-3 дней.

Подногтевой и кожный панариций. Показана резекция только отслоенной гноем части ногтевой пластинки,. Всю ног­тевую пластинку удаляют только при полной её отслойке. В дальнейшем поверх­ность, лишённую ногтя, обрабатывают раствором калия перманганата до полной эпителизации.

При кожном панариции иссекают отслоенный гноем эпидермис, что не требу­ет анестезии, и производят тщательную ревизию эрозивной поверхности

Подкожный панариций. - некрэктомию — иссечение всей некротизированной клетчатки. При уверенности в адекватно выполненной некрэктомии допустимо, завершая операцию, наложить дренажно-промывную систему с первич­ными швами. При отсутствии уверенности целесообразно оставить рану открытой, рыхло заполнив её марлевой полоской с мазью на водорастворимой основе. После очищения раны и купирования острых воспалительных явлений рану закрывают вторичными швами или края её совмещают полосками лейкопластыря.

Дата добавления: 2015-04-24