Эталоны ответов по терапии 2 страница

- кахектический;

- астенический;

- анемический.

2. Предварительный диагноз: учитывая жалобы больного (боли в эпигастрии, тошноту, снижение аппетита, отвращение к мясным блюдам, снижение массы тела), данные анамнеза (длительное время страдал предраковыми заболеваниями: атрофическим гастритом, язвенной болезнью желудка, неэффективность противоязвенной терапии), объективного осмотра (масса тела снижена, вялость, апатия, боли при пальпации в эпигастрии), параклинических показателей (сниженное количество эритроцитов, гемоглобина) можно выставить предварительный диагноз: С-r желудка. Хроническая постгеморрагическая анемия легкой степени тяжести.

3. Дифференцировать с обострением язвенной болезни желудка, раком поджелудочной железы.

4. R- графия ЖКТ с контрастированием;

- ЭФГДС с прицельной биопсией слизистой;

- УЗИ органов брюшной полости;

- КТ брюшной полости;

- лапароскопия.

5. Оперативное лечение.

ЭТАЛОНЫ ОТВЕТОВ ЗАДАЧА № 17

1. Основные синдромы:

- интоксикационный;

- инфильтрации легочной ткани;

- лихорадочный.

2. Внебольничная правосторонняя н/долевая пневмония, средней тяжести, ДН – I ст.

3. Посев мокроты на стерильность, с последующим определением чувствительности к антибиотикам; исследование мокроты на ВК и АК; рентгенологическое исследование грудной клетки в двух проекциях прямой и боковой; ЭКГ;

4. 1) постельный режим весь лихорадочный период; обильное питье;

2) антибактериальная терапия: при внебольничных пневмониях препаратами выбора являются пенициллины, в том числе с клавулановой кислотой, макролиды и цефалоспорины 2 поколения, респираторные фторхинолоны.

3) при повышении температуры тела > 38-40 С целесообразно кратковременное применение НПВС;

4) в качестве противокашлевого и одновременно противовоспалительного средства целесообразно использовать эреспал, сироп или таблетки; броигексин, амброксол – в качестве муколитиков

7) физиотерапевтическое лечение.

5. Легочные осложнения: парапневмонический плеврит, эмпиема плевры, абсцесс и гангрена легкого, бронхообструктивный синдром. Внелегочные осложнения:

- инфекционно-токсический шок;

- острое легочное сердце;

- менингит;

- токсический гепатит;

- острый гломерулонефрит;

- с. ДВС крови;

- психозы;

- миокардит;

- РДСВ;

- сепсис;

- ОПН.

ЭТАЛОНЫ ОТВЕТОВ ЗАДАЧА № 18

1. Диффузно-узловой токсический зоб средней степени тяжести.

2. Умеренная гипохромная анемия, гипопротеинемия, гипоальбуминемия, гипохолестеринемия, гипергликемия встречаются при токсическом зобе. Снижение уровня ТТГ при одновременном повышении уровней Т₃ и Т₄ типично для тиреотоксикоза.

3. Токсическая аденома щитовидной железы, рак щитовидной железы, нейроциркуляторная дистония.

4. Определение в крови тиреостимулирующих иммуноглобулинов, радиоизотопное сканирование щитовидной железы, пункционная биопсия узлов щитовидной железы с микроскопией.

5. Тиреостатический препарат - мерказолил 0,005 г по 2 таб. 3-4 раза в день 2-4 недели и более. С момента наступления эутиреоза доза мерказолила постепенно снижается, примерно на 5 мг каждую неделю, до поддерживающей - 2,5-10 мг/сутки, которая применяется до 1-1,5 лет.

6. Исследование крови на ТТГ, сТ₃, сТ₄, УЗИ щитовидной железы, РИИ щитовидной железы, нормализация частоты сердечных сокращений и клинических проявлений.

ЭТАЛОНЫ ОТВЕТОВ ЗАДАЧА № 19

1. Основные синдромы

- отечный (нефротический);

- гипертонический;

- мочевой;

- недостаточности кровообращения.

2. Острый диффузный гломерулонефрит (развернутая клиническая стадия).

3. Общий анализ крови (возможны умеренный лейкоцитоз, ускоренная СОЭ, как проявление перенесенной инфекции, анемия – за счет «разведения» крови, биохимические показатели крови: креатинин, мочевина – возможно их повышение, как проявление ОПН, холестерин, липиды, белковый спектр крови – возможны гиперхолестеринемия, гиперлипидемия, гипопротеинемия – как проявление нефротического синдрома, с-реактивный протеин, титры АСЛ-О, комплемента; последний должен определяться повторно, так как при благоприятном течении заболевания он повышается до нормального уровня к концу месяца от начала заболевания, а при хронизации процесса остается сниженным. Электролиты крови К⁺, проба Реберга-Тареева – снижение клубочковой фильтрации, исследование глазного дна, ЭКГ.

4. Постельный режим, диета с резким ограничением соли, жидкости, форсирование диуреза внутривенным введением лазикса, гипотензивные препараты, комбинированное лечение иммунодепрессантами, гепарином и антиагрегантами, антибиотиками в течение 7-10 дней.

5. Выздоровление (60-65%), переход в хроническую форму. Эклампсия, острая левожелудочковая недостаточность, острая почечная недостаточность.

6. Эффективное лечение очаговой инфекции, в целях своевременного выявления начала болезни после вакцинации, перенесенных острых респираторных инфекций у всех больных обязательно исследовать общий анализ мочи.

7. Профилактика острого гломерулонефрита сводится к:

- эффективному лечению очаговой инфекции, в частности, хронического тонзиллита

- рациональному закаливанию

- в случае острых респираторных инфекций, а также после вакцинации обязательно исследовать мочу для своевременного выявления начала болезни.

ЭТАЛОНЫ ОТВЕТОВ № 20

1. Лимфогранулематоз IIБ б стадия, нодулярный склероз.

2. Клиническая классификация (1971):

Стадия I - Локальные формы заболевания: поражение 1 или 2 смежных групп л/у, расположенных по одну сторону диафрагмы.

Стадия II - Регионарные формы заболевания: поражение 2 или более групп л/у несмежных групп, расположенных по одну сторону диафрагмы; возможно вовлечение в процесс селезенки.

Стадия III - Генерализованные формы заболевания: поражение 2 и более групп л/у, расположенных по обе стороны диафрагмы; возможно вовлече­ние в процесс селезенки или очаговое поражение любого экстранодального органа.

Стадия IV - Диссеминированные формы заболевания: поражение органов (печень, кожа, легкие, плевра, кости, костный мозг), которое сочетается с увеличением л/у различной локалзации или протекает без него.

В диагнозе отражается:

• наличие (Б) или отсутствие (А) признаков общей интоксикации: лихорадка выше 38°С, профузные поты, похудание (потеря 10% массы тела за короткий срок);

• наличие (б) или отсутствие (а) биологических признаков активности:повышение СОЭ (более 30 мм/ч), гиперфибриногенемия (более 5,0 г/л), гипер-гамма-глобулинемия (>1,0%), гипергаптоглобинемия (1,5 г/л), гиперцерулоплазминемия (>185 г/л).

3. Обнаружение при биопсии или в пунктате клеток Березовского - Штернберга.

4. Повышение СОЭ, анемия, тромбоцитоз, лейкоцитоз, эозинофилия, абсолютная лимфопения в OAK.

5. При увеличении л/у верхнего отдела переднего средостения перед проведением лучевой терапии необходимо уточнить их гистологическое строение (наличие клеток Березовского - Штернберга) методом медиастиноскопии.

6. Смотри ответ 1.

7. Химиотерапия, лучевая терапия, хирургические лечение.

ЭТАЛОНЫ ОТВЕТОВ № 21

1Синдромы:

- острой левожелудочковой недостаточности,

- артериальной гипертонии,

- кардиомегалии,

- отечный,

- анемический,

- мочевой (протеинурия, микрогематурия, цилиндрурия, гипостенурия),

- хронической почечной недостаточности.

2. Хронический гломерулонефрит, смешанная форма, фаза обострения. Симптоматиче­ская артериальная гипертония. Криз, осложненный острой левожелудочковой недостаточно­стью. Хроническая почечная недостаточность П стадия по Рябову и Бондаренко.

3. Латентная, нефротическая, гипертоническая, гематурическая, смешанная.

4. Лабораторные: общий белок и фракции (диспротеинемия), белки острой фазы, электроли­ты крови, липиды крови, моча по Нечипоренко, моча по Зимницкому, УЗИ почек, биопсия почек.

5.Нуждается в проведении мероприятий по купированию явлений острой левожелудочковой недостаточности. В/в наркотические аналгетики (морфин, промедол), лазикс 60-80 мг, нитропруссид натрия (нитроглицерин в/в).

6. Осложнения: со стороны почек- ХПН, уремия; со стороны сердечно-сосудистой системы-острая левожелудочковая недостаточность, инфаркт миокарда, инсульт.

7. Артериальная гипертония в данном случае носит симптоматический (вторичный) харак­тер, ее механизм - активация РААС (ренин-ангиотензин-альдостероновой системы).

ЭТАЛОНЫ ОТВЕТОВ № 22

1. Синдромы:

- болевой

- диспептичес к ии

- воспаления (лихорадочный)

- скопление жидкости в плевральной полости

- Феномен "уклонения панкреатически ферментов"

2. Предполагаемый диагноз:

Хронический билиарнозависимый панкреатит, в стадии обострения, тяжелой степени тяжести, холестаз. ЖКБ. Хронический калькулезный холецистит.

Осложнение: вторичный ферментативный плеврит.

Диагноз подтверждется анамнезом /три года назад перенесла острый панкреатит с холестазом), клиническими синдромами (см. п.1), данными объективного и параклинического обследования,

3. Дифференциальный диагноз по болевому синдрому (без данных до­полнительного обследования) необходимо было проводить с левосторонней пневмонией, экссудативным плевритом, язвенной болезнью, «острым животом» (непроходимость кишечника), абдоминальной формой инфаркта миокарда.

4. Дообследование:

- плевральная пункция с исследованием жидкости на содержание панкреатических ферментов

- ЭКГ

- обзорный снимок брюшной полости

- панкреатические ферменты в сыворотке крови (динамика в процессе лечения)

- ФГДС, рентгенологическое исследование желудка и 12п. кишки.

- биохимия крови: ACT, АЛТ, КФК, ЛДГ

- копроцитограмма

- РХПГ

5. 1) В остром периоде основная задача – снижение внешнесекреторной функции поджелудочной железы: голод, аспирация желудочного содержимого; подавление секреторной функции желудка (блокаторы Н2-рецепторов, холинолитики, блокаторы протомповой помпы(Na⁺ K⁺АТФаза); антациды.

2) Введение антиферментных препаратов (контрикал, апротитин, гордокс и др.) – под контролем содержания ферментов (амилазы) в крови, моче.

3) Инфузионная терапия не менее 3 литров в сутки (глюкоза, электролиты, альбумин, плазма) под контролем гемодинамических показателей.

4) Антибактериальная терапия (антибиотики широкого спектра).

5) Симптоматическое лечение (анальгетики, спазмолитики, мотиллиум, церукал и др.

6) При стабилизации состояния и расширении диеты – ферментные препараты.

ЭТАЛОНЫ ОТВЕТОВ №23

1. Основные синдромы:

- болевой

- диспептический

- аритмический

- электролитных нарушений (гипохлоремия, гипонатриемия)

- обезвоженность

- судорожный

- мочевой

2. Предполагаемый диагноз: язвенная болезнь, пилородоуденальная локализация язвы, фаза обострения, тяжелое течение. Рубцово-язвенный пилоростеноз, гипохлоремия, гипонатриемия.

Диагноз подтверждает анамнез (на протяжении нескольких лет у больного были сезонные боли в эпигастрии, рвота, купирующиеся антацидами. Настоящее обострение проявлялось длительной рвотой в течение недели, что привело к обезвоживанию и электролитным нарушениям – признак характерный для осложнения язвенной болезни – пилоростеноза. Электро­литные нарушения явились причиной судорожного и аритмического синдро­мов.

3. Осложнения язвенной болезни: пилоростеноз, кровотечение, пенетрация,перфорация, малигнизация.

4. ФГДС, рентгеноконтрастные исследования ЖКТ, кал на скрытую кровь, ЭКГ, уровень кальция, мочевины крови

5. Тактика ведения больного:

- наблюдение в условиях РАО

- стабилизация электролитных расстройств (гипертонический раствор хлорида натрия, физ.раствор)

- инфузионная терапия (глюкоза, альбумин, протеин и др.)

- противоязвенная терапия

- консультация хирурга – решение вопроса об оперативной коррекции

ЭТАЛОНЫ ОТВЕТОВ ЗАДАЧА № 24

1. Синдромы:

- гепато-спленомегалии;

- желтухи;

- диспептический;

- циркуляторно-гипоксический (гипотензия, тахикардия, слабость, голово кружение, систолический шум, анемия);

- лихорадочный;

- астеновегетативный.

2. Хронический вирусный гепатит возможно С), умеренная степень активности.

Гипохромная анемия средней степени тяжести.

3. Определить активность щелочной фосфатазы, общий белок и фракции, сывороточное железо, железосвязывающая способность сыворотки, ультразвуковое исследование печени, желчного пузыря, поджелудочной железы, пункционная биопсия печени, маркеры вирусных гепатитов методом полимеразной цепной реакции.Определить возможный источник кровопотери - консультация гинеколога (самая частая причина у женщин до 40 лет), исключить кровотечения из ЖКТ (геморрой).

4. Генез анемии может иметь двоякий характер:

а) результат гипоплазии (начинающейся аплазии) костного мозга, случающийся при гепатите С

б) проявление гиперсленизма

Оба варианта имеют право на существование на этом этапе исследования, т.к. у больной имеется панцитопения.

5. Если будет подтвержден вирусный генез гепатита - применение противовирусной терапии на протяжении 12 месяцев. Для лечения железодефицитной анемии - препараты железа внутрь: ферроградумет, фенюльс, тардиферон, сорбифер дурулес 2 месяца до достижения Нв 120 г/л, затем поддерживающая терапия такой же длительности, но в половинной дозе.

6. Возможен исход в цирроз печени, а также гепатоцеллюлярная карцинома.

ЭТАЛОНЫ ОТВЕТОВ ЗАДАЧА № 25

1. Синдромы:

- скопления жидкости в плевральной полости;

- дыхательной недостаточности;

- синдром «малых признаков»;

- желудочной диспепсии;

- лихорадочный;

- артериальной гипертензии

2. Рак желудка IV стадия с метастазами в левое легкое. Левосторонний экссудативный плеврит. ДВС крови латентное течение. Гипертоническая болезнь II стадия, риск 3.

3. На основании жалоб больной, данных анамнеза, объективных данных, выделенных синдромов: 1) синдром «малых признаков», 2) синдром скопления жидкости в плевральной полости; 3) синдром дыхательной недостаточности; данных дополнительных методов исследования (лабораторно: анемия, ­ СОЭ; ­ ЩФ, фибриногена, фибриногена «В»; инструментальные данные – R-логически подтверждается синдром выпота в плевральной полости слева; R-логически выявлены дефекты наполнения по малой кривизне желудка; а также на основании результатов анализа плевральной жидкости (геморрагический характер экссудата; лимфоцитарно-нейтрофильный коэффициент) выставлен предварительный диагноз.

4. Геморрагический характер выпота в плевральную полость встречается при: раке легкого, мезотелиоме плевры, травме грудной клетки, при инфаркте легкого в результате ТЭЛА; геморрагическом васкулите (Шейлейн-Геноха).

5. Экссудат

6. ЭФГДС с биопсией; видеоторакоскопия с прицельной биопсией, цитологическое исследование плевральной жидкости

7. Паллиативное лечение.

ЭТАЛОНЫ ОТВЕТОВ ЗАДАЧА № 26

1. Основные клинические синдромы:

- нефротический синдром

- синдром хронической почечной недостаточности

- синдром хронической сердечной недостаточности

- синдром кардиомегалии

- синдром артериальной гипертонии (в анамнезе)

- синдром надпочечниковой недостаточности

- синдром анемии

- синдром новообразования толстого кишечника

- синдром гепатомегалии

- синдром нарушения ритма и проводимости

2. Лабораторные синдромы

- синдром анемии

- синдром хронической почечной недостаточности

- синдром гипопротеинемии

- синдром диспротеинемии

- синдром гиперлипидемии

- синдром гипогликемии

- синдром протеинурии

- синдром «пустого мочевого осадка»

3. С синдромом хронической надпочечниковой недостаточности

4. Нефротическим синдромом.

5. Снижение цифр артериального давления у пациента, страдавшего ранее тяжелой артериальной гипертензией можно объяснить, по-видимому, амилоидозом надпочечников, с последующим развитием хронической надпочечниковой недостаточности.

6. Дополнительные методы исследования, необходимые для уточнения диагноза

Ø Колоноскопия и /или ирригография для подтверждения или исключения (спаечный процесс?) рецидива опухоли толстого кишечника

Ø Биопсия слизистой десны, прямой кишки

7. Предварительный клинический диагноз.

Рецидив опухоли толстого кишечника?

Вторичный амилоидоз почек. Нефротический синдром. ХПН I ст. Амилоидоз надпочечников. Хроническая недостаточность надпочечников, средней степени тяжести. Амилоидоз печени.

Амилоидоз сердца. Желудочковая экстрасистолия.

Гипертоническая болезнь III стадия, риск 4 (очень высокий). ХСН II А ст., IV ф.кл.

8. Принципы лечения больного

§ Определение хирургической стратегии после дообследования больного

§ Применение колхицина как основного патогенетически обоснованного препарата

§ ДОКСА 5 мг/сут внутрь

ЭТАЛОНЫ ОТВЕТОВ ЗАДАЧА № 27

1. СД I типа, средней тяжести.

2. Оперативное вмешательство является одной из возможных причин развития кетоацидоза (ДКА) и гипергликемической комы у больных СД. Появление у больной резкой слабости, тошноты, рвоты, головной боли, заторможенности, запах ацетона в выдыхаемом воздухе, дыхание Куссмауля, сухость кожи, языка, тахикардия, экстрасистолия и лабораторные данные – нейтрофильный лейкоцитоз, гипергликемия, ацетон, рН – 7,2, повышение содержания мочевины, креатинина, снижение натрия, глюкозурия, ацетонурия, высокая уд. плотность мочи, наличие белка свидетельствуют о наличии у больной диабетического кетоацидоза.

3. Лечение ДКА включает устранение дефицита инсулина, дегидратации и возмещение потери электролитов. Дефицит инсулина устраняется введением инсулина короткого действия (желательно человеческого) методом «малых доз» - 10-12 ЕД инсулина вводят струйно на физ. растворе. Контроль за уровнем глюкозы обязателен каждые 1,5 – 2 часа. После достижения уровня глюкозы 14-16 ммоль/л дозу инсулина уменьшают до 2 ЕД/час и начинают вводить 10% раствор глюкозы в\в капельно на физ. растворе 200-300 мл/час для профилактики гипогликемии до тех пор, пока больной не сможет самостоятельно принимать пищу и жидкость. Тогда переходят подкожное введение короткого инсулина перед каждым приемом пищи по 6-8 ЕД под контролем уровня глюкозы крови.

4. Использование режима «больших доз» введения инсулина при диабетическом кетоацидозе и коме вызывает позднюю гипогликемию. У больной через 3 часа после в/венного струйного введения 50 ЕД инсулина и дальнейшего капельного его введения по 5 – 6 ЕД/час появились потливость, голод, тремор конечностей, двигательное возбуждение, повысилось АД, что свидетельствует о развитии гипогликемии. Показатель содержания глюкозы в крови 8,28ммоль/л не противоречит этому, так как быстрое падение концентрации глюкозы с 20 до 8,28 ммоль/л может быть причиной развития клиники гипогликемии.

5. Лечение гипогликемии заключается в быстром в/в введении 40-50 мл 40% раствора глюкозы. При отсутствии эффекта введение глюкозы повторяет-ся. Показано также введение 1 мг глюкагона в/м или 1-2 мл адреналина п/к.

Длительно не купирующаяся гипогликемия переходит в кому. У больных ишемической болезнью сердца и церебральным атеросклерозом провоци-руются острые нарушения коронарного или мозгового кровообращения, прогрессирует АГ, отек головного мозга. Достижение нормогликемии и даже гипергликемии на этой стадии не приводит к успеху. Смертность от гипогликемической комы достигает 10-25%.

ЭТАЛОНЫ ОТВЕТОВ ЗАДАЧА № 28

1. Синдромы:

- лихорадки

- дыхательной недостаточности

- гиперкринии

- множественных полостей в легких

- уплотнения легочной ткани

- хронического легочного сердца

- инфекционно-воспалительный.

2. Изменения ЭКГ обусловлены перегрузкой правого предсердия (p-pulmonale), т.е. развитием легочной гипертензии и хронического легочного сердца.

3. Учитывая результаты рентгенографии и бронхографии можно говорить о бронхоэктазах средней и нижней доли правого лёгкого.

4. Биохимический анализ крови, анализ мокроты (общий, микроскопия, посев мокроты и определение чувствительности возбудителя к антибиотикам), анализы мочи, исследование функции внешнего дыхания.

5. Бронхоэктатическая болезнь: смешанные бронхоэктазы средней и нижней долей правого лёгкого, фаза обострения. Хронический гнойный бронхит, ст. обострения. ДН I ст. Компенсированное легочное сердце.

6. а) полноценное богатое белками и витаминами питание;

б) антибактериальная терапия (желательно с учётом чувствительности возбудителя к антибиотикам): полусинтетические пенициллины, макролиды, цефалоспорины 2-го и 3-го поколения, фторхинолоны;

в) санация бронхиального дерева: постуральный дренаж, массаж грудной клетки, лечебные бронхоскопии;

г) отхаркивающие средства;

д) дезинтоксикационная терапия;

е) иммуномодулирующая терапия (адаптогены, поливитамины);

ж) в период ремиссии – оперативное лечение.

7. Кровохарканье, легочное кровотечение, бронхообструктивный синдром, амилоидоз внутренних органов.

ЭТАЛОНЫ ОТВЕТОВ ЗАДАЧА № 29

1. - синдром нарушенного углеводного обмена (гипергликемия, глюкозуря, полиурия, электролитурия, дегидратация, нарушение образования гликогена, в ответ на энергетический дефицит – полифагия);

- синдром нарушенного белкового обмена (снижается активность пентозного цикла метаболизма глюкозы, ведущее к нарушению синтеза белка, истощению его запасов, а увеличенный катаболизм приводит к похуданию и атрофии мышц – синдрому упадка питания);

- астено-невротический синдром;

- лихорадочный синдром;

- синдром вторичного иммунодефицита;

- синдром кожных изменений – рубеоз;

- синдром очаговой инфильтрации легкого (рентгенологический).

2. Ведущему (основному) заболеванию не присущ лихорадочный синдром и синдром очаговой инфильтрации легочной ткани.

3. Сахарный диабет 2 тип, средней степени тяжести, декомпенсированный.

Сопутствующий диагноз – очаговый туберкулез верхней доли левого легкого.

4. а) Определение С – пептида в крови.

б) Определение уровня инсулина в крови.

в) Определение гликозилированного гемоглобина.

г) Амилаза крови и мочи.

д) Компьютерная томография легких.

е) УЗИ поджелудочной железы.

5. Необходима консультация врача-эндокринолога, фтизиатра.

6. а) Режим физической активности: утренняя гимнастика, езда на велосипеде, плавание, работа в саду.

б) Лечебное питание: стол № 9, исключить легко усвояемые углеводы, пищу следует принимать 4-5 раз в течение суток.

В связи с тем, что больной истощен, базальная энергетическая потребность в сутки должна быть не менее 25-30 ккал/кг. Для расчета энергетической потребности необходимо: энергетическую потребность (в ккал/кг) умножить на массу (в кг) 30 ккал х 50 = 1500 ккал. (в учет принята работа больного адвокатом).

в) Акарбоза 100 мг во время еды 3 раза в день (глюкомодулятор).

г) Манинил 0,005 перед завтраком и перед ужином. При недостаточном эффекте дозу через неделю можно увеличить еще на 1 таблетку перед обедом с контролем гликемического профиля.

д) Лечение, назначенное врачом – фтизиатром.

ЭТАЛОНЫ ОТВЕТОВ ЗАДАЧА № 30

1. - синдром артрита;

- лихорадочный синдром;

- синдром гепатомегалии;

- синдром кожных проявлений (дигитальный васкулит, узелки);

- синдром лимфоаденопатии;

- синдром полинейропатии;

- синдром костных рентгенологических изменений,

- гематологический синдром (анемия, диспротеинемия, острофазовые, иммунологические изменения).

2. Диагностические критерии ревматоидного артрита:

а) Утренняя скованность – продолжительность 2 часа.

б) Артрит (четыре суставные области) в т.ч. припухание проксимальных межфаланговых, лучезапястных суставов.

в) Симметричный артрит.

г) Ревматоидные узелки.

д) Ревматоидный фактор в сыворотке крови.

е) Рентгенологические изменения костей (остеопороз + единичные узуры).

3. Клинический диагноз: Ревматоидный артрит, суставно-висцеральная форма, активность 3-степени, серопозитивный, функциональная недоста-точность 2-степени, 2-я R –стадия.

В пользу суставно-висцеральной формы свидетельствует поражение суставов кистей и стоп, полинейропатия, васкулит, увеличение печени, анемия. Наличие диспротеинемии, повышения уровня фибриногена, а также скорость оседания эритроцитов (52 мм/час) подтверждают активность 3-й степени.

Профессиональная трудоспособность на момент поступления утрачена. Наличие околосуставного остеопороза свидетельствует в пользу 1 рентгенологической стадии.

1.Постельный режим.

а) Учитывая ночные и утренние суставные боли целесообразно использование 2-х препаратов: утром и днем бруфен, а вечером метиндол-ретард или вольтарен-ретард на 7-10 дней, (помня об увеличенной печени) с решением вопроса о назначении базисной терапии, т.к. у больной высокая степень активности, васкулит, висцерит.

б) Базисная терапия чаще начинается с сочетанного применения пульс-терапии: в 1-й день вводится в/в капельно в течение 40 минут до 1000 мг циклофосфана в 300-400 мл 0,9% хлорида натрия в сочетании с в/венным капельным введением 1000 мг метилпреднизолона, во 2-й и 3-й дни вводится только метилпреднизолон в той же дозе.

Перейти на прием: метотроксат 5 мг в неделю + циклофосфамид 25 мг в сутки + плаквенил 400 мг в сутки сроком на 6 месяцев и больше

г) Плазмаферез.

д) Гипербарическая оксигенация.

При назначении лечения следует учесть:

а) Высокую степень активности

б) Ревматоидный васкулит.

в) Поражение нервной системы, печени, анемию.

5. Дифференциальный диагноз необходимо проводить с системной красной волчанкой, подагрой, деформирующем остеоартрозом, синдромом Рейтера, острыми инфекцион-ными артритами.

ЭТАЛОНЫ ОТВЕТОВ ЗАДАЧА № 31

1. Основные синдромы:

- артериальной гипертензии;

- абдоминального ожирения;

- нарушений липидного обмена;

- нарушений углеводного обмена.

масса тела, кг 106 кг

2. Индекс массы тела (Кетле) = -------------------- = --------------- = 32,3 кг/м²

(рост, м)² (1,81 м)²

Норма - 18,5-25,0 кг/м², избыточная масса тела - 25,1-29,9 кг/м², ожирение I cтепени - 30,0-34,9 кг/м², ожирение II степени - 35,0-39,9 кг/м², ожирение III степени - более 40,0 кг/м². Поэтому у больного ожирение I степени.

3. Гипертоническая болезнь II стадии, артериальная гипертензия II степени, риск 3 (высокий). Хроническая сердечная недостаточность I стадии, II функциональный класс. Ожирение I степени. Дислипидемия. Нарушение толерантности к глюкозе. Деформирующий остеоартроз коленных суставов.

4. Исследование крови на холестерин липопротеинов низкой плотности, холестерин липопротеинов высокой плотности, триглицериды, мочевую кислоту, гликозилированный HbА1с, инсулин.

Исследование мочи на микроальбуминурию.

Глюкозо-толерантный тест с 75 г глюкозы.

Выявление инсулинорезистентности с использованием клэмп-метода (параллельного введения глюкозы и дозы инсулина, обеспечивающей поддержание нормогликемии).

5. Клинические и параклинические проявления:

- абдоминально-висцеральное ожирение;

- инсулинорезистентность и гиперинсулинемия;

- дислипидемия (наиболее часто - липидная триада: сочетание гипертриглицеридемии, низкого уровня холестерина липопротеинов высокой плотности и повышения фракции мелких плотных частиц липопротеинов низкой плотности);

- артериальная гипертензия;

- нарушение толерантности к глюкозе (сахарный диабет 2 типа);

- раннее развитие атеросклероза (ишемическая болезнь сердца);

- нарушения гемостаза со склонностью к гиперкоагуляции;

- гиперурикемия (подагра);

- микроальбуминурия;

- гипоандрогения у мужчин.

Диагностические критерии:

- объем талии/объем бедер > 0,90 у мужчин и > 0,85 у женщин;

- артериальное давление > 160/90 мм рт. ст.

- триглицериды > 1,7 ммоль/л;

- микроальбуминурия > 20 мг/сут;

- холестерин липопротеинов высокой плотности < 0,9 ммоль/л у мужчин и < 1,0 ммоль/л у женщин.

Дата добавления: 2015-04-24