Инструментальная диагностика 3 страница

•Симптом Менделя - выявление болезненной точки путем перкуссии передней брюшной стенки

•Симптом Раздольского - выявление болезненной точки при поколачивании согнутыми пальцами кисти по передней, брюшной стенке по направ­лению от сигмовидной кишки к слепой кишке.

• Симптом Ровзинга. Сигмовидную кишку придавливают левой рукой к задней стенке живота. Правой рукой наносят толчки в зоне нисходящей обо­дочной кишки по направлению к поперечной ободочной кишке. Ретроград­ное перемещение газа по толстой кишке до слепой кишки вызывает растяже­ние последней и появление болей в случае ее воспаления.

• Симптом Ситковского. Больного поворачивают со спины на левый бок, что вызывает смещение слепой кишки и отростка с натяжением воспа­ленной брюшины, возникает локальная боль.

• Симптом Бартомье-Михельсона. Больной укладывается на левый бок и глубоко пальпируется правая подвздошная область, при этом возникает боль в воспаленном отростке.

• Симптом Образцова. Во время пальпации правой подвздошной облас­ти больного просят поднять разогнутую правую ногу по типу «семафора», что усиливает боль в воспаленном отростке.

• Симптом Крымова, пахово-мошоночный симптом. Кончик пальца, введенный в правый паховый канал, дает боль при надавливании на заднюю стенку пристеночной брюшины рядом с очагом воспаления, слева боли нет.

• Симптом Бриттена. При пальпации в точке Мак-Бурнея подтягивается правое яичко.

• Симптом Щеткина-Блюмберга. Это симптом не острого аппендицита, а симптом развившегося осложнения - перитонита. При резком отнятии руки после предварительного надавливания на живот возникает боль от сотрясе­ния брюшины, вовлеченной в воспаление

Билет 43

1.Острый лактационный мастит

2.Молочная железа отечна, багрово-красного цвета. Пальпаторно боль, диффузный инфильтрат. В подмышечной области болезненные лимфоузлы. Заболевание начинается остро. В первые часы развития мастита появляется чувство тяжести в молочной железе, затем – боль. Ухудшается самочувствие больных, слабость, температура тела повышается до 37,5 – 38,0°С. Железа незначительно увеличивается в объеме, гиперемия кожи умеренная или едва заметная. Сцеживание молока болезненное и не приносит облегчения, количество молока уменьшается. При пальпации определяются болезненность и умеренная инфильтрация тканей железы без четких границ, дольки ее теряют зернистую структуру. При прогрессировании процесс переходит из серозной стадии в инфильтративную, когда в молочной железе начинает пальпироваться болезненный инфильтрат с четкими границами. Гиперемия кожи не усиливается, отека ее нет. При неэффективном или несвоевременном лечении через 3–4 дня от начала заболевания воспалительный процесс приобретает гнойный характер. При этом значительно ухудшается самочувствие больных, нарастает слабость, снижается аппетит, нарушается сон. Температура тела чаще в пределах 38–40°С. Появляются озноб, потливость, отмечается бледность кожных покровов. Значительно усиливаются боли в молочной железе, которая напряжена, увеличена, выражены гиперемия и отечность кожи. Инфильтрат резко болезненный при пальпации, увеличивается в размерах. В центре инфильтрата может иметься участок размягчения, а при наличии крупной гнойной полости появляется флюктуация. Молоко сцеживается с трудом, небольшими порциями, часто в нем обнаруживается гной. Количество лейкоцитов в анализе крови повышается до 10 000–20 000, снижается содержание гемоглобина крови до 80–90 г/л, в моче появляются белок и гиалиновые цилиндры

3.доставить в хирургическое отделение

4. Оперативное – вскрытие, дренирование гнойника, антибактериальная терапия, физиолечение.

5.Первичная профилактика заболевания должна проводиться во время беременности. Разъяснить женщине, как ухаживать за соском, правильно кормить ребенка, и сцеживать молоко.

5. Пальпация грыжевых ворот брюшной стенки

При жалобах на внезапно наступившие боли в животе, а так же при симптомах острой кишечной непроходимости всегда следует исключить ущемленные грыжи. Для этого следует выполнить пальпацию возможных грыжевых ворот брюшной стенки. Грыжевые ворота чаще всего встречаются по средней линии живота, в области пупка, латеральнее пупка (спигелева ли­ния), по ходу послеоперационных рубцов, в области пахового и бедренного каналов. Пальпацию следует проводить в положении больного лежа на спи­не, при необходимости попросить приподнять голову и грудь, напрягая, та­ким образом, брюшную стенку.

Выпячивания на брюшной стенке могут быть обусловлены грыжами (выпячивание органа или его части через отверстие в анатомических образо­ваниях) или опухолями, расположенными подкожно (например, липомами). Наиболее часто встречаются пупочные, послеоперационные и эпигастраль-ные грыжи. Диастаз прямых мышц живота также может быть включён в этот список. Грыжевые выпячивания и диастаз прямых мышц живота видны наи­более отчётливо, когда больной приподнимает голову и плечи в положении лёжа на спине.

Билет 44

1.Лактостаз

2Интрамаммарный гнойник сопровождается выраженными явлениями общей интоксикации, сильным болевым синдромом. Молочная железа увеличена в размерах, болезненна, определяется значительных размеров болезненный инфильтрат. Флюкнуация - поздний симптом. Интрамаммарный мастит нередко сопровождается развитием нескольких гнойных полостей в ткани молочной железы, оперативное лечение при этом значительно затруднено.

3Лейкацитоз, гемоглобин несколько снижен.

4Классификация:

лактационный

не лактационный

характер восполительного процесса не гнойный,: серозный, инфильтративный

гнойный: абцедирующий,инфильтративно абцедирующий,флегмонозный гангренозный.

Локализация:субареолярный,подкожный, интрамамарный, ретромамарный.

5Первичная профилактика заболевания должна проводиться во время беременности. Разъяснить женщине, как ухаживать за соском, правильно кормить ребенка, и сцеживать молоко.

Реанимация Показания к проведению СЛР: остановка кровообращения и остановка дыхания, предагональное, агональное состояния, клиническая смерть.

Ивл и массаж сердца

A. (Airway control) Обеспечение проходимости верхних дыхательных путей всегда должно быть начальным этапом СЛР. Первым шагом считается запрокидывание головы. Для освобождения дыхательных путей и сохранения их проходимости необходимо сначала быстро насильственно открыть рот реанимируемого и проверить его содержимое. Разработаны три приема для открытия рта (ри­сунки 63-65).

«Прием подъема челюсти с языком». Большой палец левой руки спаса­тель вводит в рот спасаемого и кончиком пальца нажимает на корень его ячыка. Другие пальцы захватывают нижнюю челюсть и подбородок и подни­мают ее с языком вверх. Рот открывается.

«Прием скрещенных пальцев» предложен П. Сафаром для случаев с умеренным расслаблением жевательной мускулатуры: спасатель, находясь у тловы спасаемого, вводит указательный палец в угол его рта и надавливает ми верхние зубы. Затем, перекрещивая указательный палец большим пальцем юй же кисти, спасатель упирает его в нижние зубы и насильственно открывает рот спасаемого.

«Прием - палец позади зубов» предложен также П. Сафаром для случа­ев значительного напряжения жевательной мускулатуры. Указательный па­лец левой руки вводят позади моляров и открывают рот при опоре на голову спасаемого правой рукой, положенной на лоб. Открыв рот спасаемого, спаса­тель пытается пальцем, обернутым бинтом или носовым платком, быстро очистить рот; плотные инородные тела извлекают изо рта с помощью указа­тельного и среднего пальца по типу щипцов. После чего голову спасаемого следует запрокинуть назад, выдвинуть вперед нижнюю челюсть при откры­том рте или, выдвинув нижнюю челюсть, прижать ее к верхней (рисунок 66).

B.(Breathinq) Методом первого выбора этого этапа СЛР считается экспи­раторное искусственное дыхание (ЭИД) «изо рта в нос», так как традиционно предлагаемое дыхание «изо рта в рот» После завершения выдоха пациента на протяжении 3-5 секунд цикл ЭИД повторяется. Темп ЭИД- примерно 12-13 циклов в минуту. У маленьких детей вдувание воздуха проводится одновременно через нос и рот.

При малейшей возможности следует стремиться к осуществлению более падежного доступа к дыхательным путям реанимируемого. Успешная эндотрахеальная интубация с помощью прямой ларингоскопии значительно повышает эффективность ЭИД, предотвращает затекание ротоглоточного и желудочного содержимого в нижние дыхательные пути пациента, позволяет легко подключать аппараты для ИВЛ, как ручные (самораздувающийся мешок, мех-гармошка), так и автоматические, когда на месте происшествия появится бригада специализиро­ванной скорой помощи. Интубацию трахеи у пациентов в терминальном состоя­нии чаще всего проводят без анестезии и применения миорелаксантов, учитывая естественную релаксацию мышц.

C.(Circulation) Методом выбора для поддержания циркуляции крови при остановке кровообращения является закрытый массаж сердца (ЗМС). И потому массаж всегда предваряют 1-2 прекардиальными толчками

Техника ЗМС включает следующие действия реаниматора (последова­тельно):

- руки реаниматора выпрямлены в локтевых суставах и максимально отвесны по отношению к передней поверхности грудной клетки реаними­руемого

- реаниматор быстро наклоняется вперед и переносит тяжесть своего гели на руки, тем самым смещает грудину реанимируемого вниз, к позвоноч­нику, примерно на 4-5 см у взрослого.

- после короткого надавливания на грудину пациента реаниматор раз-i ружает ее таким образом, чтобы изгнание крови сменилось заполнением ка­мер сердца.

Массаж сердца должен быть непрерывным, ритмичным и щадящим.

Руки приходится отнимать только в случае проведения ЭИД, одновре­менного с ЗМС. Если реанимацию проводит один спасатель, после каждых днух экспираторных вдуваний он выполняет 10-12 компрессий груди.

Таким образом, в общем частота компрессий составит реально 70-80 в I мин. Без смены участников реанимации эффективный ЗМС в такой ситуа­ции возможен на протяжении 15-20 мин.

Окончательная последовательность действий после постановки диагно­за клинической смерти: - освободить дыхательные пути реанимируемого;

- провести 3-4 экспираторных вдувания в легкие пациента;

- проверить наличие признаков остановки кровообращения -

пульс на сонной артерии; состояние зрачков глаз и их реакцию на свет, наличие дыхательных шумов и видимых на глаз дыхательных движений;

- поднять ноги и нанести 1-2 прекардиальных удара кулаком по груди­не;

- выполнить 5-6 компрессий грудной клетки;

- последующий рабочий ритм одного реаниматора: 2 вдувания - 10 компрессий в течение 10 мин;

- после этого проверить сохранение признаков остановки кровообра­щения.

В случаях, когда в реанимации по схеме ABC участвуют два спасателя (один проводит ЭИД, другой - ЗМС), отимальное соотношение вдуваний и компрессий груди -1:5

Билет 45

1Желудочное кровотечение, ИЗ ВЕРХНЕГО ОТДЕЛА (пищеводно желудочного)

2.Введение каллоидных и кристалоидных растворовдля устранения дефицита оцк,критерии востановл оцк уменьшение степени гиповолемии: повышение АД, уменьшение ЧСС, увеличение пульсового давления, восстановление розов окраски кож. покровов.

3.В стационаре одновременно проводятся диагностические, дифференциально-диагностические и лечебные мероприятия в целях остановки кровотечения, борьба с геморрагическим шоком, восполнение кровопотери, совместное обследование больных хирургом и терапевтом, а по мере необходимости – другими специалистами (гинекологом, инфекционистом и пр.).

4. Эндоскопическая классификация кровотечений по Форресту

F IA - струйное кровотечение из язвы (артериальное), встречается у 8 – 10% больных, риск потенциального рецидива 80 – 85%.

F IB - капельное кровотечение из язвы (венозное), встречается у 10 – 15% больных, риск рецидива у 5%.

F IIA - тромбированные сосуды в дне язвы, встречается у 25 – 40% больных,риск рецидива у 40 – 50%.

F IIB - сгусток крови, закрывающий язву, встречается у 15 - 20% больных, риск рецидива у 40 - 50%.

F IIC - язва без признаков кровотечения с гематином на дне, у 10% больных, риск рецидива у 5%.

F III - источника кровотечения не обнаружено или язва без следов кровотечения.При кровопотере I степени необходимости в неотложной операции нет, хотя в ряде случаев ее проведение может быть признано целесообразным.

В зависимости от источника кровотечения и тяжести состояния у боль­ных с желудочно-кишечным кровотечением для остановки кровотечения ис­пользуются различные препараты с гемостатическими свойствами, лечебная эндоскопия или хирургическое вмешательство.

Препараты, влияющие на свертывающую систему крови:

Местные гемостатические средства. Местные гемостатические сред­ства применяются для остановки кровотечения в ране, в желудке, на других слизистых оболочках. Основные препараты: 1. Сосудосуживающие средства (адреналин). Используют для профилактики кровотечения при экстракции зуба, вводят в подслизистый слой при желудочном кровотечении и пр. 2. Ин­гибиторы фибринолиза - эпсилон-аминокапроновая кислота. Вводится в же­лудок при желудочном кровотечении. 3. Препараты желатина (геласпон). Представляют из себя губку из вспененного желатина. Ускоряют гемостаз, так как при контакте с желатином повреждаются тромбоциты и освобожда­ются факторы, ускоряющие образование тромба. Кроме того обладают там­понирующим эффектом. 4. Тахокомб- современный многокомпонентный препарат для остановки капиллярного кровотечения. Его применение воз­можно для эндоскопического гемостаза при язвенном кровотечении. 5. Клее­вые композиции для гемостаза (цианакрилаты).

Гемостатические вещества резорбтивного действия. Гемостатиче­ские вещества резорбтивного действия вводятся в организм больного, вызы­вая ускорение процесса тромбирования в поврежденных сосудах. Основные препараты: 1. Ингибиторы фибринолиза (эпсилон-аминокапроновая кислота). 2. Хлорид кальция - используется при гипокальцимии, так как ионы кальция -один из факторов свертывающей системы крови. 3. Вещества, ускоряющие образование тромбопластина - дицинон (этамзилат). Кроме того, эти препа­раты нормализуют проницаемость сосудистой стенки и микроциркуляцию. 5. Синтетические аналоги витамина К (викасол). Способствуют синтезу про­тромбина. Особо показан при нарушении функции печени (например, при холемических кровотечениях). 5. Вещества, нормализующие проницаемость сосудистой стенки (аскорбиновая кислота, рутин).

Алгоритм лечебной эндоскопии

Лечебная эндоскопия при кровотечении применяется с целью: окон­чательной остановки кровотечения; временной остановки кровотечения; воз­действия на субстрат с остановившимся кровотечением для предупреждения рецидива в ближайшие часы.При продолжающемся артериальном или венозном кровотечении из хронических или острых язв, синдроме Меллори-Вейса используются: клипирование, электрокоагуляция, лазерная коагуляция, обкальвание сосудосуживающими или масляными препаратами. При распознавании острых язвенных и эрозивных процессов исполь­зуется обработка капрофером.При кровоточащих полипах: удаление полипов методом электрокоа­гуляции.При портальной гипертензии используются: эндоскопическое лигирование, клипирование, склеротерапия. При распадающихся кровоточащих опухолях применяются: электро­коагуляция, лазерная коагуляция, обработка капрофером, пленкообразую­
щими препаратами.Операции для остановки желудочного кровотечения: гастродуоденотомия с прошиванием язв и эрозий, являющихся источниками кровотечения; дуоденопластика, резекция желудка.

5.Вторичная профилактика предусматривает предупреждение обострений болезни. Она осуществляется при диспансеризации. Всех больных с впервые выявленной язвенной болезнью после выписки из стационара ставят на диспансерный учет для дальнейшего наблюдения и противорецидивного лечения. Диспансерное наблюдение за больными язвенной болезнью проводится долго (в течение 5 лет после очередного рецидива или обострения). Оно включает профилактические курсы лечения, особенно весной и осенью (в некоторых случаях целый год), санацию очагов хронической инфекции, лечение сопутствующих заболеваний, гастроскопическое, рентгенологическое и лабораторное исследование. При проведении диспансеризации необходимо следить за условиями труда и быта больного, за правильным питанием, определить показания для стационарного или санаторно-курортного лечения. Больной считается выздоровевшим и снимается с диспансерного учета при отсутствии рецидивов заболевания в течение 5 лет.

Забор крови: надеть перчатки;

под локоть пациента подложить клеенку;

на нижнюю треть плеча на защищенную тканью кожу наложить жгут, пережимающий вены, петля которого должна быть расположена на задней, а концы на передней поверхности плеча;

попросить больного несколько раз сжать и разжать пальцы кисти и затем кисть зажать в кулак;

ватными шариками, смоченными спиртом, дважды (меняя шарики) обработать кожу в области локтевого сгиба - места предстоящей пункции произвести и набрать необходимое количество крови в шприц или подставленную под иглу пробирку;

жгут снять;

иглу удалить из вены, предварительно положив на место пункции шарик, смоченный спиртом; вены;

Дата добавления: 2015-04-24