Основные виды первичной хирургической обработки раны (ранняя, отсроченная, поздняя), их отличие

Раны не зондировать (Н.И.Пирогов)

ПХОР (по срокам):

Ранняя – до 24 ч.

Отсроченная – 24-48 ч.

Поздняя – спустя 48 ч.

Принципы

Раньше

Радикально

Адекватное дренирование

Раннее закрытие ран

Радикально

Иссечь все мертвые ткани

Удалить инородные тела, свободные костные отломки, сгустки крови, гематомы

Остановить кровотечение

Швы нервов, сосудов, сухожилий, остеосинтез важно восстановить кровоснабжение, остальное при повторной операции

При показаниях – шире рассечь кожу, фасции (например, при рвано-ушибленной, огнестрельной ране

Перед зашиванием раны: лазерная её обработка, ультразвуковая кавитация, промывание пульсирующей струей жидкости, обработка высокоэнергетическим плазменным потоком.

Адекватное дренирование и промывание антисептиками, антибиотиками (контроль за работой дренажей, подбор антисептиков, антибиотиков)

Преимущества раннего закрытия ран

Снижается % инфицирование ран, госпитализация инфекцией

Снижение интоксикации организма и осложнений ран (рубцовые деформации и д.р.)

Нельзя

Иссекать много кожи по краям раны (0,5 – 1,5 см)

Экономно иссекать на кистях, стопах

Не иссекать на лице

Не удалять фиксированные костные обломки

Не превращать рану в «замочную скважину»

Туго тампонировать рану (разница дренирование и тампонирования раны)

Наложение швов

Первичный шов (накладывается до развития грануляции)

после ранней ПХОР (до 24 после ранения)

после отсроченной ПХОР (через 24 – 48 ч, дренирование раны)

После поздней ПХОР (спустя 48 ч после ранения)

Первично-отсроченные швы (накладываются спустя 2 – 5 суток

Провизорные швы

Лечение

Огнестрельная рана (ОР) высокоинфицированна

При ПХО ОР иссечение в большом объеме

Удалить инородные тела, пули, осколки

Рассечение костно-фасциальных футляров

Иссечение некротических нежизнеспособных тканей

Остановка кровотечений, восстановление анатомических взаимоотношений

Хорошее дренирование

Первичные швы не накладывать (!). Первичный шов ОР остается запрещенным не только на войне

Используются первично-отсроченные швы (5-7 дней) или вторичные

Антибиотикотерапия, антисептики

Наблюдение, ежедневные перевязки, иногда плановая ревизия раны под наркозом

30% не подлежат пхо

Это:

Сквозные ранения конечностей с точечным (менее 1 см)входящим и выходящим отверстием, без кровотечения, гематом, переломов.

Поверхностные, мелкие, осколочные ранения любой локализации.

Точечные ранения груди и спины без признаков гема - и пневмоторакса, гематом грудной стенки.

Вторичная хирургическая обработка ран. Современные методы активного хирургического лечения гнойных ран.

вмешательство, проводимое по вторичным показаниям, то есть по поводу вторичных изменений в ране, например, рецидива гнойного процесса, развитие затеков, или пе­ред закрытием раневой поверхности с помощью швов или аутодермоластики. По срокам выполнения нужно различать раннюю, отсроченную и позднюю хирургическую обработку гнойной раны.

Ранней хирургической обработкой называется операция, выпол­няемая тотчас при поступлении больного с наличием острого гнойного процесса.

Однако не во всех случаях имеются показания к выполнению экст­ренного оперативного вмешательства. В некоторых случаях проводится подготовка больного к операции—длительное промывание раны антисептиками, энзимотерапия и т.п. и только потом производится операция, чаще имеющая цель закрытие раневой поверхности — такая обработка называ­ется отсроченной обработкой гнойной раны.

Поздняя хирургическая обработка определяется теми же задача­ми и производится в поздние сроки от начала заболевания.

Показания к проведению хирургической обработки гнойной раны определяются необходимостью удаления нежизнеспособных тканей и лик­видации гнойного очага. Иссечение некротических тканей обеспечивает удаление питательной среды для жизнедеятельности бактерий и, следова­тельно, предупреждает дальнейшее развитие гнойного процесса и гене­рализацию инфекции, способствует значительному уменьшению всасывания продуктов распада некротических тканей и снижению интоксикации. В каждом случае показания к хирургическому лечению носят стро­го индивидуальный характер.

В первой фазе раневого процесса — фазе воспаления — хирурги­ческое лечение особенно показано, так как только хирургическая обра­ботка может обеспечить наиболее быстрое удаление некротизированных тканей и переход в фазу регенерации. Однако во второй фазе — фазе регенерации может быть показано хирургическое вмешательство. В этом случае его необходимость чаще определяется стремление максимально быстро закрыть раневую поверхность. Иногда возникает необходимость дополнительно рассечь затеки, удалить гнойные грануляции и воспали­тельно-измененные ткани.

Показания к операции могут определяться и развитием суперин­фекции, или массивным, бактериальным обсеменением раны.

Операция может производиться под местным или общим обезболи­ванием. Предпочтительным является применение наркоза, так как обыч­но изменения тканей вследствие гнойного процесса значительно ослож­няют возможность проведения местной анестезии.

Хирургическая обработка раны должна производиться с полным соблюдением всех правил асептики и антисептики.

Операцию начинают с тщательного осмотра раны. Разрез прово­дится с учетом анатомо-топографических особенностей, он должен быть достаточным для надежного доступа и ревизии раны, полноцен­ного удаления некротизированных тканей и последующего оттока от­деляемого.

Принято иссекать кожную рану двумя полуовальными разрезами. Необходимо достаточно хорошо рассечь апоневроз, Вначале необходимо эвакуировать из раны гной, удалить сгустки крови, инородные тела, затем производится основной этап операции—удаление нежизнеспособных тка­ней в направлении от поверхности слоев к глубоким.

Сложным является определение степени жизнеспособности тканей и пределов иссечения тканей. Достоверным признаком жизнеспособно­сти является возникновение обильного капиллярного кровотечения. Ис­сечение ткани необходимо производить экономно, но некротизированные ткани должны быть удалены. При очень обширных гнойных поражениях радикальное вмешательство приводит к образованию значительных де­фектов мягких тканей.

По окончании операции перед хирургом возникают две важные задачи:

1. Обязательное дренирование раны.

2. Закрытие раны.

Полноценное дренирование раны обеспечивает достаточный отток раневого отделяемого — экссудата, создает условия для скорейшего от­торжения тканей и перехода процесса заживления в фазу регенерации. Кроме того удаления гноя, продуктов распада некротических тканей из раны лишает микрофлору питательной среды. Лучшими являются актив­ные способы дренирования раны, посредством которых можно целенап­равленно бороться с раневой инфекцией, путем сочетания промывания и постоянной аспирации.

Марлевые тампоны для дренирования раны не пригодны. Марля вы­полняет дренажную функцию в течение 4-6 часов, а в дальнейшем действует прямо противоположно, затрудняя отток из раны. Поэтому для дренирования раны применяются трубчатые дренажи различных конструкций.

При любом способе дренирования трубку необходимо помещать точно по дну гнойной полости, отводя через самый низкий участок гной­ного очага. В таком случае обеспечивается отток гноя раны по принципу силы тяжести.

Калибр дренажной трубки избирают в зависимости от размеров полости раны. При небольших ранах, например, на кисти, удобны дрена­жи небольшого диаметра — 2-5 мм. При глубоких обширных ранениях показано использование дренажей большего калибра —10-20 мм. Наиболее часто применяются полихлорвиниловые трубки от одноразовых си­стем для переливания крови.

При гнойных ранах небольших размеров, без затеков и карманов рекомендуется использовать один сплошной перфорированный полихлор­виниловый дренаж. При глубоких ранениях следует отдельно дрениро­вать все слои раны и устанавливать дренажные трубки в подкожной клет­чатке, межмышечных и параоссальных пространствах. При сложной кон­фигурации раны, наличии гнойных затеков, карманов, необходимо дре­нировать каждую гнойную полость.

Могут использоваться как открытая, так и закрытая дренажные си­стемы.

Закрытые дренажные системы применяются при дренировании гер­метически закрытых гнойных полостей и могут носить «проточный» ха­рактер или быть связаны с различными отсасывающими системами. С этой целью можно использовать двухбаночные системы или специаль­ные системы для аспирации, которые выпускаются промышленностью для легочных больных.

Чтобы сочетать орошение раствором антисептика к постоянной ас­пирацией используют двухпросветные дренажи. Для промывания могут быть использованы любые дезинфицирующие растворы. Хорошие резуль­таты получены от применения растворов фурациллина, гидрокарбоната натрия. Наиболее действенное влияние на раневую микрофлору оказыва­ют современные антисептики: диоксидин, нитрофураны. инструментария, стерилизация белья и перевязочного материала.
142. Местное лечение гнойных ран в зависимости от фазы заживления раны.

1. Фаза: воспаление (1 – 5 дней) – объединительные процессы: альтерации, некролиза, экссудации.

Вторичная хирургическая обработка (ВХО) (через 3 суток), задачи: вскрытие, иссечение, дренирование.

1 – 2 дня: гидроскопическая повязка + антисептик (диоксидин 1%, хлоргексидин 0,02%, борная кислота 3%, NaCl 10%, гипохлорид Na)

2- 3 суток: мази – «Левасин», «Левомеколь», «Левонорсин», «Сульфамеколь», диоксидная мазь 5%.

Протеолитические ферменты: химопсин, трипсин, химотрипсин, ируксол.

Иммобилизированные ферменты: профезин, тирилитин.

Сорбенты: полифенап, повязки фирмы Джонсон и Джонсон: опрасарб, Силикон Н-А, Актисорб-плюс, Тиелле.

Подавление инфекции: антибиотика, антисептики, химиопрепараты.

Улучшение периферического кровообращения: реополиглюкин, гемодез, гепарин 5.000 * 3 р.

Физические методы: УЗ – кавитация, лазер.

Эвакуация раневого отделяемого: дренирование с промыванием и аспирацией.

УВЧ и ультрафиолетовое облучение в эритемной дозе, электро- и фонофорез (при открытой ране, хорошем оттоке гноя.

Гипербарическая оксигенация, лечение в абактериальной среде.

2. Фаза: пролиферация (регенерация) (6 – 14 дней), задачи – подавление инфекции, стимуляция репаративных процессов.

Препараты на мазевой основе – гентамициновая, синтомициновая, тетрациклиновая, аэрозоли с антибиотиками.

Стимулирующие рост грануляций – Комбутек, Альгипор, Фибракол, 5% и 10%, метилурациловая мазь «Солкосерил», «Актовегин».

Многокомпонентные мази – «Левометоксид», «Оксизон», «Оксициклозопь».

Наложение вторичных швов (ранних и поздних)

Стягивание краев раны (лейкопластырь, аппаратом, спицами и т.д.).

3. Фаза: созревание рубцовой ткани, эпителизация (начало 2 – 4 недели, конец 4 – 6 месяцев.

Повязки с индифферентными и стимулирующими мазями (Комбутек и д.р.)

Физиотерапевтические процедуры – УФ – облучение, лазер, облучение разфокусирующим лучом, магнитное поле (рост нервных волокон, < рубца).

Дата добавления: 2015-04-24