СТРАХОВАТЕЛЕ/ВЫГОДОПРИОБРЕТАТЕЛЕ

ЗАЯВЛЕНИЕ О ДОБРОВОЛЬНОМ СТРАХОВАНИИ

Заявление получено

Юридических лиц

Добровольного страхования имущества

ЗАПОЛНЯЕТСЯ СТРАХОВЩИКОМ

СВЕДЕНИЯ О СТРАХОВОЙ ПРЕМИИ ПО ДОГОВОРУ  

Сумма страховой премии ___________________________________________________ _________________________________________________________________________

Страховая премия (первая ее часть) в сумме ___________________________________ _________________________________________________________________________

перечисляется на счет страховщика__________________________________________ в________________________________________________________________________

___________________________ _____________ ___________________ (должность представителя страховщика) (подпись) (Ф.И.О.)

«___» ______________ 200__ г.  

План, схема места страхования (с указанием положения принимаемого на страхование имущества по отношению к близлежащим объектам)
Осмотр места страхования произведен: «____» ________________ г.   _________________________ ______________ _________________ (должность представителя страховщика) (подпись) (Ф.И.О.)

Приложение 8 к Правилам №21

_______________________________________

наименование подразделения Белгосстраха

_______________________________________

должность, Ф.И.О. работника

«___» _____________ 200__ г.

ИМУЩЕСТВА ЮРИДИЧЕСКИХ ЛИЦ (имущество третьей группы)

Составляется в 2-х экз.

РАЗДЕЛ I. СВЕДЕНИЯ О

Страхователь______________________________________________________

(наименование)

Юридический адрес _______________________________________________

Место фактического осуществления деятельности ______________________

Телефон__________________________________Факс____________________

Банковские реквизиты______________________________________________

Выгодоприобретатель______________________________________________

(наименование, местонахождение)

РАЗДЕЛ II. СВЕДЕНИЯ ОБ ОБЪЕКТЕ СТРАХОВАНИЯ

№	Объект страхования	Варианты страхования	Страховая стоимость	Процент страхо-вания	Страховая сумма	Размер франшизы
ИТОГО	х		х		х

Основания владения, пользования имуществом находящемся у страхователя (выгодоприобретателя)_____________________________________________

Страховая сумма по возмещению расходов по расчистке места страхования _________________________________________________________________

Установление страховой суммы в иностранной валюте при уплате страховой премии (выплате страхового возмещения) в белорусских рублях _________________________________________________________________

РАЗДЕЛ III. УСЛОВИЯ ДОГОВОРА СТРАХОВАНИЯ

Перечень вариантов страхования____________________________________ ________________________________________________________________

Место страхования _______________________________________________

Территория действия страховой защиты______________________________

Страховая сумма _________________________________________________

Франшиза: вид_____________________________ размер _____________

Срок действия договора страхования _______ с _______ по ____________

Порядок уплаты страхового взноса: □ единовременно □ в два срока

□ поквартально □ помесячно

Иные условия договора страхования ________________________________

РАЗДЕЛ IV. ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ИНФОРМАЦИЯ

Заключены страхователем аналогичные договоры страхования в других страховых компаниях? ______ Если да, то с какими компаниями? _________________________________________________________________

Заключались ранее аналогичные договоры с другими страховыми компаниями? _____________________________________________________

Сведения о договорах страхования по иным видам страхования, заключенных (заключаемых) с Белгосстрахом:

№	Вид страхования	Период страхования, лет

Страхование в рамках страховой программы □ __________________

Полноту и достоверность изложенных в настоящем заявлении сведений подтверждаем.
Обязуемся в установленные сроки уведомить Страховщика об изменении почтового адреса, номеров телефонов и иных реквизитов, указанных в настоящем заявлении.

С условиями страхования ознакомлены и согласны. Правила страхования получены.

РАЗДЕЛ V. СВЕДЕНИЯ, НЕОБХОДИМЫЕ ДЛЯ ОЦЕНКИ СТЕПЕНИ РИСКА

использование животного вне места страхования	□ Да □ Нет
наличие у страхователя (выгодоприобретателя) собственной ветеринарной службы (ветеринарного врача)	□ Да □ Нет

Руководитель предприятия _________________ _________________

(подпись) Ф. И. О.

М.П.

Главный бухгалтер __________________ _________________

(подпись) Ф. И. О.

«» ________________ 200_ г.

Дата добавления: 2015-05-10