Нарушение внутрисердечной гемодинамики при стенозе устья аорты

Клинические признаки недостаточности митрального клапана и их патогенез.

Жалобы: самочувствие больных при незначительной или умерен­но выраженной недостаточности митрального клапана длительное время отсутствуют; при раз­витии застойных явлений в малом круге кровообращения появляются такие симптомы, как одышка, сердцебиение при физической нагрузке, боли в области сердца, кашель и кровохарканье.

Объективно: акроцианоз; румянец с цианотическим оттенком.

Пальпация области сердца: верхушечный толчок смещается влево, а иногда и вниз; становится разлитым, усиленным, рези­стентным из-за гипертрофии левого желудочка.

Перкуссия сердца: смещение границ сердца вверх и влево за счет увеличения левого предсердия и левого желудочка; митральная конфигурация сердца (сердечная талия сглажена); при гипертрофии правого желудочка границы сердца смещаются и вправо.

Аускультация сердца:на верхушке сердца выслушивается ослабление I тона (по­скольку при этом пороке нет периода замкнутых клапанов); при повышении давления в малом круге кровообращения появляется акцент II тона над легочной артерией; выслушивается органический шум недостаточности митрального клапана: систолический (голосистолический), шум появляется вместе с первым тоном или вместо него, эпицентр шума на верхушке сердца, проводится в подмышечную область (при регургитации по задней комиссуре) и в третье межреберье у левого края грудины (при регургитации по передней комиссуре) в т.н. зону Нунина, шум по характеру дующий, скребущий, лучше выслушивается в горизонтальном положении, в положении лежа на левом боку во время выдоха, уменьшается при приеме под язык нитроглицерина и увеличивается после внутривенного введения небольшой дозы мезатона, сила шума зависит от величины зияния атриовентрикулярного отверстия – при очень незначительной или большой митральной недостаточности интенсивность шума снижается. Также может выслушиваться функциональный шум Кумбса (диастолический на верхушке сердца) за счет относительного сужении левого атриовентрилярного отверстия для увеличенного объема крови, выбрасываемого дилатированным левым предсердием у больных с недостаточностью митрального клапана (мышечный шум без растяжения клапанного кольца).

Стеноз устья аорты (stenosis ostii аоrtае) создает препятствия на пути изгнания крови в аор­ту при сокращении левого желудочка.

При аортальном стенозе площадь отверстия уменьшается до 0,5 см² и даже менее (норма - 3 см²), окружность - до 2 см (норма - около 7,5 см). Критическое уменьшение площади отверстия (сопровождающееся выра­женными нарушениями кровообращения) при чистом стенозе - 0,5 см², при сочетании с недостаточностью - 1,5 см² (Gorlin et al,. 1955).

Во время систолы левый желудочек опорожняется не полно­стью, так как вся кровь не успевает перейти через суженное отверстие в аорту. В период диастолы к этой остаточной крови в желудочке добавляется нормаль­ное количество крови из левого предсердия, что ведет к переполнению желу­дочка и повышению в нем давления. Это нарушение внутрисердечной гемоди­намики компенсируется усиленной работой левого желудочка и вызывает его гипертрофию, нарушает диастолическое расслабление желудочка. На стадии компенсации порока вполости левого желудочка значительно увеличивается систолического давления до 200 и даже 300 мм рт.ст., диастолическое давление в пределах нормы (10 мм рт. ст. или менее). Повышение конечного диастолического давления в левом желудочке приводит к развитию митральной недостаточности («митрализация поро­ка»). При прогрессировании декомпенсации развивается застой крови в малом и в большом кругах кровообращения (см. выше). Фиксированный сердечный выброс (от­сутствие его увеличения при физической нагрузке и невысокое давление в аорте) клинически проявляется развитием обмороков и стенокардии.

Дата добавления: 2015-05-09