Экстренная электрическая стимуляция сердца

ПРЕКОРДИАЛЬНЫЙ УДАР

Если у больного, находящегося под кардиомониторным контролем, появи­лась ФЖ, то ближайшей целью лечения должно быть восстановление эф­фективного ритма сердца. При отсутствии подготовленного к работе де-фибриллятора, врач, не теряя времени, должен воспользоваться приемом, который назван прекордиальным ударом. Прекордиальный удар — это по­пытка рефлекторного воздействия на миокард путем преобразования механи­ческой энергии в электрический потенциал, восстанавливающий нормальный ритм сердца. Его осуществление обязательно при наличии кардиомонито-ринга. Вторым условием являются изменения ЭКТ, которые служат пока­занием к этому виду предварительной терапии.

Показания к проведению прекордиального удара:

• ФЖ. Немедленный сильный удар в области сердца после установ­ленной ФЖ иногда может быть эффективным. Для прекордиального удара требуются лишь секунды, пока готовится дефибриллятор. В случае его неэффективности следует тут же произвести ЭДС;

• ЖТ, ведущая к ФЖ сердца. По данным разных авторов, эффектив­ность прекордиального удара при ЖТ колеблется от 11 до 25 %, при ФЖ восстановление нормального ритма происходит значительно реже.

В других случаях Прекордиальный удар неэффективен. Реаниматолог решает вопрос о показаниях к прекордиальному удару самостоятельно, подход индивидуальный.

Техника прекордиального удара. Удар кулаком по центру грудины в пре-кордиальную область наносят с расстояния не менее 30 см. Удар должен быть мощным, но не чрезвычайно сильным (рис. 33.2). Так как Прекорди­альный удар для прерывания ФЖ только иногда бывает эффективен, он не должен применяться вместо электрической дефибрилляции. Обычно он показан для купирования догоспитальной ФЖ. Этот прием не входит в программу СЛ Р для лиц, не имеющих медицинского образования. Прекор­диальный удар может переводить ЖТ в асистолию и ФЖ или в ЭМД.

Электрическая стимуляция сердца (ЭСС) часто является единственно воз­можным методом лечения в экстренных ситуациях. Показаниями к ЭСС служат различные нарушения ритма, сопровождающиеся гемодинамичес-кими расстройствами и не устраняемые медикаментозной терапией.

Рекомендации АКА предписывают применение чрескожных пейсмеке-ров. По сравнению с внутривенным пейсмекером установка чрескожного пейсмекера является более простой и легко управляемой.

Экстренная ЭСС показана во всех случаях тяжелой формы брадикар-дии, сопровождающейся неадекватным кровообращением (систолическое АД менее 80 мм рт.ст.), нарушением сознания, ишемией миокарда или отеком легких. Экстренная ЭСС проводится также при полной блокаде сердца, симптоматической блокаде сердца II степени, синдроме слабости синусового узла, брадикардии, вызванной действием лекарственных средств (дигоксин, р-блокаторы, блокаторы кальциевых канальцев, прока инамид), при идионентрикулярной брадикардии, симптоматической пред-сердной фибрилляции с медленным желудочковым ритмом, рефракторной брадикардии, возникающей при гиповолсмическом шоке, брадиаритмии со злокачественными изменениями желудочкового ритма. Атропин, обыч­но применяемый при брадикардии, у больных с острым инфарктом мио­карда следует назначать с осторожностью, поскольку он увеличивает ЧСС и может усиливать ишемию миокарда.

Рис. 33.2. Прекордиальный удар.

Показанием для экстренной ЭСС является браликардия с периодами асистолии, толерантная к фармакотерапии. Иногда брадикардия чередует­ся с периодами ЖТ. Увеличение ЧСС с помощью ЭСС может приводить к исчезновению таких ритмов, тогда как антиаритмические препараты в этих случаях бывают неэффективны.

При брадисистолии ЭСС не рекомендуется как основной метод СЛР. Если же комплексная СЛР не дает положительного результата, как можно раньше следует применить ЭСС. Обычно ЭСС при асистолии и ЭМД ввиду глубокой ишемии мнокарда неэффективна. ЭСС показана при зло­качественных формах предсердных и желудочковых тахикардий, не устра­няемых лекарственном терапией и кардионерсией. В этих случаях исполь­зуют режим Overcliive: стимуляцию в чеченце нескольких секунд с большей частотой, чем ЧСС у Сюлыюго. Затем стимуляцию прекращают с расчетом im восстановление нормальною ритме). Эти методика возможна при суправентрикулярных и желудочковых тахикардиях. Она оказывается очень по­лезной при нестабильных состояниях.

Временная ЭСС проводится при тяжелой форме брадикардии, не со­провождающейся выраженными гемодинамическими нарушениями.

Для больных, которые в данный момент клинически стабильны, но у них существует большая вероятность декомпенсации в ближайшем буду­щем (стабильная брадикардия без нарушений гемодинамики, симптомати­ческая дисфункция синусового узла, атриовентрикулярная блокада типа Мобиц II, блокада сердца III степени и др.), рекомендуется установка во­дителя ритма в поддерживающем (Stand-by) режиме. Это позволяет пред­отвратить нежелательные экстренные ситуации. В интраоперационном пе­риоде тяжелые формы брадикардии, не поддающиеся лекарственной тера­пии и сопровождающиеся снижением АД, могут быть купированы с помо­щью временной транспищеводной ЭСС.

Дата добавления: 2015-05-09