Недостаточность митрального клапана. Стеноз митрального отверстия Типичный пациент

Стеноз митрального отверстия

• Типичный пациент

- Женщины молодого и среднего возраста с ревматическим анамнезом

• Основные жалобы

- Одышка при физической нагрузке, ортопное при выраженном стенозе МК

- Сердцебиение, обычно свидетельствует о развитии мерцательной аритмии и повышает риск развития тромбоэмболии и инсульта

• Основные симптомы

- Пульс: часто - мерцательная аритмия

- Аускультация: громкий («хлопающий») I тон, тон открытия МК в начале диастолы после которого следует низкочастотный мезодиастолический шум, лучше выслушиваемый на верхушке сердца. Если сохранен синусовый ритм, отмечается пресистолическое усиление шума.

• Диагноз

1. ЭКГ: обычно мерцательная аритмия

2. Рентгенография: признаки дилатации левого предсердия - митральная конфигурация сердца (уплощение левого контура сердца, сглаженность талии сердца, симптом двойной тени по правому контуру сердца). Легочная гипертензия.

3. Эхо-КГ: ревматически измененный МК и дилятация левого предсердия. При допплерографии регистрируют турбулентный диастолический поток в проекции МК и градиет давления между ЛП и ЛЖ.

• Дополнительное обследование

- Катетеризация сердца проводится для оценки выраженности стеноза, а также степени сужения коронарных артерий у пациентов старше 50 лет, которым показано протезирование МК.

• Комментарий

- Пациентам с мерцательной аритмией показана антикоагулянтная терапия варфарином для профилактики инсульта.

• Типичный пациент:

- Повреждение створок клапана (ревматизм, инфекционный эндокардит)

- Пролапс митрального клапана вызывает регургитацию различной степени выраженности и чаще встречается среди женщин независимо от возраста

- Пациенты с подклапанной патологией (дисфункция папиллярных мышц или разрыв хорд), обычно пожилого возраста

• Основные жалобы:

- Одышка при физической нагрузке, ортопное при выраженной недостаточности МК

- Сердцебиение, обычно свидетельствует о развитии мерцательной аритмии и повышает риск развития тромбоэмболии и инсульта

• Основные симптомы:

- Пульс: часто синусовый ритм, может быть мерцательная аритмия

- Аускультация: пансистолический шум на верхушке сердца, проводящийся в подмышечную область. Часто выслушивается III тон.

• Диагноз

- ЭКГ: фибрилляция предсердий, может быть синусовый ритм

- Рентгенография: дилатация левого предсердия и кардиомегалия обычно менее выражены, чем при стенозе МК. Признаки легочной гипертензии при выраженной митральной регургитации.

• Дополнительное обследование

- Катетеризация сердца проводится для оценки степени митральной регургитации, а также степени сужения коронарных артерий у пациентов старше 50 лет, которым показано протезирование МК.

• Комментарий

- Пациентам с мерцательной аритмией показана антикоагулянтная терапия варфарином для профилактики инсульта.

• Показания к операции при митральном стенозеопределяются площадью левого атриовентрикулярного отверстия. Митральный стеноз с площадью МК ≤1 см² считается критическим. У физически активных пациентов или больных с большой массой тела сужение отверстия 1,2 см² может также оказаться критическим. Таким образом, показанием к операции у больных с митральным стенозом является уменьшение площади МК < 1,5 см² и II и более функциональный класс NYHA.
  Показанием к операции при митральной недостаточности является площадь эффективного отверстия регургитации > 20 мм², II и более степень ругургитации и II-III функциональный класс NYHA. О перативное лечение митральной недостаточности должно быть проведено до того как КСИ достигнет 40-50 мл/м², так как увеличение его ≥ 60 мл/м² предполагает неблагоприятный прогноз.
• Хирургическая коррекция митрального порока осуществляется с помощью его протезирования искусственными механическими и биологическими протезами.
• При имплантации протезов у пациентов с выраженной сердечной недостаточностью обязательно проводится сохранение естественного хордального аппарата или имплантация искусственных хорд из политетрафторэтилена.
• У 30-40% пациентов возможно выполнение реконструктивных операций на митральном клапане. Для этого используются различные методы реконструкции: аннулопластика на жестких и мягких кольцах, резекция створок, имплантация искусственных хорд, пластика «край в край». Восстановление нормальной функции митрального клапана у большинства пациентов в последующем не требует пожизненной антикоагулянтной терапии.
• Операции на митральном клапане выполняются как из стандартной стернотомии, так и из правосторонней миниторакотомии.

В целом основные принципы лечения больных с приобретенными пороками сердца формулируются следующим образом (В.И. Маколкин и др.):

1. Хирургическая коррекция порока (при наличии показаний и отсутствии противопоказаний).
2. Профилактика ревматизма и инфекционного эндокардита (см. последующие главы руководства).
3. Профилактика и лечение нарушений ритма и проводимости, сохранение синусового ритма (см. главу 3).
4. Дифференцированное лечение сердечной недостаточности с учетом особенностей клапанного дефекта и нарушений внутрисердечной гемодинамики:
• инотропная стимуляция сердца; объемная разгрузка сердца (диуретики);
• гемодинамическая разгрузка сердца (периферические вазодилататоры и др.);
• миокардиальная разгрузка сердца (?-адреноблокаторы, антагонисты альдостерона и др.)
5. Профилактика тромбозов и тромбоэмболий.

Дата добавления: 2015-05-09