Митральный стеноз

Вопросы для самоконтроля знаний.

1. Особенности нарушения внутрисердечной гемодинамики при сочетанном митральном пороке.

2. Назвать данные аускультации сердца и ФКГ при митральном пороке в зависимости от характера преобладающего порока.

3. Осложнения митрального порока.

4. Какие нарушения внутрисердечной и системной гемодинамики характерны для сочетанного аортального порока?

5. Особенности клинических проявлений сочетанного аортального порока в отличие от изолированных.

6. Назовите данные аускультации и инструментальных методов исследования при сочетанном аортальном пороке в зависимости от преобладания стеноза или недостаточности.

7. Назовите особенности нарушения внутрисердечной гемодинамики и клиники при митрально-аортальном стенозе.

8. Какие клинические признаки выступают на первый план при митрально-аортальном пороке, когда преобладает митральный стеноз? Когда преобладает аортальная недостаточность?

9. Назовите основные методы хирургической коррекции пороков сердца.

ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ:

Митральный стеноз представляет собой сужение левого предсердно-желудочкового отверстия, которое препятствует току крови из левого предсердия в желудочек во время диастолы желудочков.

Первичным нарушением гемодинамики является сужение митрального отверстия, которое образует так называемый 1-й барьер. Когда его площадь составляет менее половины нормальной величины (4-6 см² у взрослых), кровь может поступать из левого предсердия в желудочек только под действием значительного градиента давления. Таким образом, компенсация обеспечивается: 1) повышением давления в левом предсердии и 2) усилением и удлинением его систолы. Повышение давления в левом предсердии приводит к увеличению давления в легочных венах и капиллярах, что вызывает снижение податливости легких и появление одышки.

Когда площадь отверстия уменьшается примерно до 1 см², для сохранения нормального МОС в покое требуется значительное повышение давления в левом предсердии – примерно до 25 мм.рт.ст. Развивается пассивная (венозная, посткапиллярная) легочная гипертензия, что приводит к увеличению давления в легочной артерии и создает повышенную нагрузку сопротивлением на правый желудочек, вследствие чего развивается компенсаторная гипертрофия.

Жалобы. 1. Одышка. Является основной жалобой. Она возникает вначале только при физической нагрузке, а затем, по мере усугубления стеноза, и в покое, сопровождаясь кашлем. Одышка усиливается в положении лежа.

2. Приступы удушья. Появляются при выраженном митральном стенозе и сопровождаются кашлем. В тяжелых случаях выделяется розовая пенистая мокрота - развивается отек легких.

3. Кровохарканье. Рецидивирующее кровохарканье после одышки является самым частым первым признаком заболевания. Обусловлено разрывом анастомозов между легочными и бронхиальными венами вследствие легочной венозной гипертензии.

4. Слабость и утомляемость.

5. Перебои и сердцебиение связаны в основном с суправентрикулярными аритмиями, главным образом мерцательной.

6. Жалобы, характерные для правожелудочковой недостаточности. Появляются при повышении ЛСС. Больные отмечают периферические отеки. Вначале только к вечеру, затем постоянные, и чувство тяжести в надчревной области и правом подреберье.

Физическое исследование. При осмотре больные занимают вынужденное положение (ортопноэ). Отмечаются акроцианоз и цианоз лица с характерным синюшным румянцем в области скул. При высокой легочной гипертензии может определяться усиленная пресистолическая пульсация шейных вен.

Характерен pulsus differens вследствие сдавления левой подключичной артерии растянутым левым предсердием. Часто пульс малый из-за низкого МОС и аритмичный при развитии мерцательной аритмии.

При осмотре и пальпации грудной клетки верхушечный толчок резко ослаблен или не определяется, так как левый желудочек оттесняется кзади гипертрофированным правым. Пульсация правого желудочка во время систолы хорошо заметна под мечевидным отростком и усиливается на вдохе вследствие увеличения его наполнения. Характерно диастолическое дрожание – «кошачье мурлыканье» - в области верхушки, которое лучше определяется в положении на левом боку после физической нагрузки при задержке дыхания на выдохе.

Аускультации сердца:

1) усиленный, хлопающий, I тон. Он обусловлен ограниченным наполнением кровью левого желудочка, вследствие чего находящиеся на значительном расстоянии друг от друга к началу систолы створки митрального клапана проходят больший путь при смыкании и вследствие гиперкинетического сокращения желудочка движутся быстрее.

2) щелчок открытия митрального клапана (OS). Лучше всего выслушивается над верхушкой сердца или в четвертом межреберье слева у края грудины в положении лежа на левом боку на выдохе.

3) акцент II тона (Р₂) над легочной артерией. Возникает вследствие легочной гипертензии.

4) диастолический шум. Вначале выслушивается изолированный пресистолический шум, а при более выраженном стенозе – мезодиастолический с пресистолическим усилением.

Мелодия сердца при сопутствующих митральному стенозу поражениях включает:

1) пансистолический шум относительной недостаточности трехстворчатого клапана с эпицентром в четвертом межреберье слева у края грудины. Обусловлен дилатацией правого желудочка у больных с высокой легочной гипертензией. Шум усиливается на вдохе (с-м Риверо-Корвальо) и уменьшается при форсированном выдохе при пробе Вальсальвы, а также при эффективном лечении правожелудочковой недостаточности. Его необходимо отличать от шума митральной недостаточности. Против существенной митральной регургитации свидетельствуют усиленный I тон, щелчок открытия и пресистолический шум. Может сопровождаться правожелудочковым ритмом галопа, который также усиливается на вдохе.

2) протодиастолический шум относительной недостаточности клапанов легочной артерии – шум Грэма Стилла. Обусловлен дилатацией клапанного кольца вследствие высокой легочной артериальной гипертензии. Это высокий дующий шум «декрещендо» вдоль левого края грудины. Необходимо отличать от шума недостаточности аортальных клапанов.

Диагностика. На ЭКГ определяются: 1) признаки гипертрофии левого предсердия – Р-mitrale; 2) при развитии легочной гипертензии - признаки гипертрофии правых желудочка и предсердия; 3) частое осложнение – мерцательная аритмия.

Эхокардиография. В М-режиме характерно П-образное и однонаправленное движение передней и задней створок с уменьшением их сепарации и скорости раннего диастолического прикрытия. Определяются заметное утолщение створок, их фиброз, кальциноз и выраженная деформация клапанного аппарата, увеличение диаметра левого предсердия, в поздних стадиях – также правых отделов сердца при неизмененных размерах полости и сократимости левого желудочка.

Катетеризация сердца и ангиография. Для «чистого» митрального стеноза характерны повышение среднего давления в левом предсердии и «легочных капиллярах», систолического и диастолического давления в легочной артерии, систолического, а также в тяжелых случаях, и КДД вы правом желудочке и особенно – наличие диастолического градиента давления на митральном клапане. МОС обычно снижен, а ЛСС повышено. Функция левого желудочка (КДО, ФВ, КДД) обычно не изменена.

Дифференциальная диагностика:

1) Диагноз митрального стеноза может быть ошибочно поставлен при тиреотоксикозе, для которого характерны гиперкинетический синдром с усиленным I тоном, диастолическим шумом относительного митрального стеноза вследствие увеличения кровотока через клапан и пароксизмы мерцательной аритмии.

2) Митральный стеноз необходимо дифференцировать с вторичным дефектом межпредсердной перегородки, осложненным правожелудочковой недостаточностью.

3) Большое сходство с митральным стенозом по клиническим проявлениям и мелодии сердца имеет миксома левого предсердия. Провисая в просвет митрального отверстия, эта опухоль на ножке частично обтурирует его, что обусловливает возникновение мезодиастолического и пресистолического шумов над верхушкой сердца, громкого I тона и в ряде случаев – щелчка открытия митрального клапана.

4) Мезодиастолический шум, характерный для органического митрального стеноза, необходимо дифференцировать с шумом Флинта той же локализации при неизмененном митральном клапане у больных с выраженной аортальной недостаточностью.

Основными осложнениями митрального стеноза являются:

1. Отек легких.
2. Мерцательная аритмия.
3. Активная легочная гипертензия и правожелудочковая недостаточность.
4. Тромбоэмболии большого круга кровообращения.
5. ТЭВЛА.
6. Бронхолегочные инфекции.
7. Инфекционный эндокардит.

Хирургическое лечение:

1. Митральная вальвулотомия.
2. «Закрытая» митральная комиссуротомия.
3. Чрескожная митральная вальвулопластика.
4. Протезирование митрального клапана.

Дата добавления: 2015-05-09