Сложные Приобретенные пороки сердца

НЕДОСТАТОЧНОСТЬ ТРЕХСТВОРЧАТОГО КЛАПАНА

КОМБИНИРОВАННЫЙ АОРТАЛЬНЫЙ ПОРОК

Данные аускультации сердца, фонокардиографии и других инструментальных методов исследования при комбинированном аортальном пороке в зависимости от преобладания стеноза или недостаточности

Признак	Преобладание
стеноза	недостаточности

І тон Ослаблен Чаще не изменен

ІІ тон Ослаблен, представлен Ослаблен только при

одним компонентом или выраженной

патологически расщеплен недостаточности

Систолический шум Очень громкий Громкий шум не исключает

на основании сердца значительную регургитацию

Диастолический шум Короткий и слабый Громкий и продолжительный,

проводится на верхушку

Форма кривой Замедленный подъем с Высокая амплитуда, крутой

зазубринами в виде подъем, анакротическая волна

петушиного гребня

Дилатация полости Отсутствует или Выражена

левого желудочка мало выражена

УОС Не изменен или снижен Повышен

Градиент систолического Значительный Незначительный

давления на аортальном

клапане

Недостаточность трехстворчатого клапана, как и митрального, может быть органической или относительной (функциональной).

Клинические проявления порока неспецифичны. Его симптомы связаны преимущественно с правожелудочковой недостаточностью. Отмечается также гепатоюгулярный рефлюкс, систолическая пульсация увеличенной и болезненной печени и набухание шейных вен с повышением ЦВД. Выслушиваются пансистолический шум с эпицентром над мечевидным отростком или в четвертом межреберье слева у края грудины и правожелудочковый ІІІ тон, которые усиливаются на вдохе (симптом Риверо-Корвальо), в отличие от мелодии митральной недостаточности и дефекта межжелудочковой перегородки.

Диагностика. При изолированной недостаточности трехстворчатого клапана на ЭКГ регистрируются признаки гипертрофииправого желудочка, часто в виде блокады правой ножки, и правого предсердия, а на рентгенограмме и ЭхоКГ-признаки дилатации этих отделов.

Лечение. Изолированная органическая недостаточность трехстворчатого клапана при отсутствии легочной гипертензии и тяжелого поражения миокарда обычно относительно хорошо переносится больными и редко требует хирургической коррекции. Хирургическое лечение представляет собой пластику (путем аннулоаппликации или другим способом) клапана или его протезирование.

Наиболее распространенным является митрально-аортальный стеноз, который в большинстве случаев протекает с преобладанием митрального стеноза. При этом сужение левого атриовентрикулярного отверстия, создавая препятствие притоку крови в левый желудочек, уменьшает его нагрузку и тем самым «смягчает» проявления аортального стеноза. В результате характерные для стеноза устья аорты патофизиологические изменения (гипертрофия и последующая дилатация левого желудочка) и клинические проявления (ангинозная боль, обмороки) выражены значительно слабее и развиваются относительно медленно. В поздних стадиях левожелудочковая недостаточность, протекающая с повышением КДД в желудочке, значительно отягощает течение порока.

Основные жалобы, данные анамнеза и клинического исследования сходны с таковыми при изолированном митральном стенозе. Выявление признаков аортального стеноза - систолического шума и дрожания - возможно лишь при тщательной аускультации и пальпации с использованием специальных приемов. Определение ослабления А2 затруднено из-за акцента Р2, а изменения артериального пульса практически отсутствуют. Признаки гипертрофии левого желудочка на ЭКГ и эхокардиографии слабо выражены.

Диагностика стеноза устья аорты приобретает большое значение при направлении больных на операцию, так как резкое повышение притока крови к левому желудочку после изолированной митральной комиссуротомии может привести к тяжелой левожелудочковой недостаточности с некупирующимся отеком легких. По этой причине на операционном столе вначале устраняют аортальный порок и только затем митральный.

При преобладании стеноза устья аорты течение порока более благоприятное. Порок дольше остается компенсированным и при отсутствии хирургического лечения больные умирают в более старшем возрасте.

С одной стороны, при сочетании митрального стеноза с выраженной аортальной недостаточностью вызываемое ею повышение КДД в левом желудочке приводит к нарушению опорожнения левого предсердия, что усугубляет митральный стеноз. С другой стороны, сужение левого атриовентрикулярного отверстия до некоторой степени уменьшает отрицательное влияние аортальной регургитации на левый желудочек. Это, однако, достигается «ценой» перегрузки слабых левого предсердия и правого желудочка.

При преобладании митрального стеноза единственным признаком аортальной недостаточности является дующий протодиастолический шум вдоль левого края грудины, который сопровождается ослаблением ІІ тона над аортой. Этот шум необходимо отличать от шума Грэма Стилла. Периферические признаки аортальной регургитации – изменения артериального пульса и давления – могут отсутствовать.

При преобладании аортальной недостаточности на первый план выступают ее проявления – характерные жалобы, периферические признаки и данные аускультации. При этом диастолический шум органического митрального стеноза следует дифференцировать с шумом Флинта.

Характер оперативной коррекции определяется выраженностью пороков каждого из клапанов с учетом морфологических изменений клапанного аппарата.

При сложном митрально-аортальном пороке с преобладанием недостаточности обоих клапанов неблагоприятное влияние обоих пороков на функцию левого желудочка суммируется. Это приводит к возрастанию его перегрузки объемом и усугублению выраженности гипертрофии и дилатации, При клиническом обследовании отмечается значительное смещение разлитого верхушечного толчка влево и книзу, а при рентгено- и эхокардиографии – резкое расширение полости левых желудочка и предсердия, В зависимости от степени аортальной регургитации определяются более или менее выраженные сосудистые проявления. Мелодию аорто-митральной недостаточности необходимо отличать от «чистой» аортальной регургитации с митрализацией.

При выраженной митральной недостаточности со значительной дилатацией сердца проявления умеренного аортального порока могут скрадываться. Для его выявления важное значение имеет тщательная аускультация с использованием специальных приемов, а также данные эхо- и допплеркардиографии.

Оперативное лечение заключается в двухклапанном протезировании. Показания такие же, как при одноклапанных пороках.

Литература:

Основная:

1. Внутренние болезни / под руководством Ф.И. Комарова, В.Г. Кукеса, А.С. Сметнева. -2 изд., -М.:Медицина, 1990/

2. Маколкин В.И., Овчаренко С.И. Внутренние болезни. -М.:Медицина,1994.

3. Внутренние болезни. Под ред. А.И. Мартынова-2 тома. -М.: Медицина. - 2004.

4. Внутренние болезни. Под ред А.В. Сумарокова. – М.: Медицина. – 1993.

5. Внутренние болезни. Под ред. С.И. Рябова. – М.: Медицина.- 2000.

Дополнительная:

1. Болезни сердца и сосудов. Руководство для врачей (в 4 томах)/Под ред. Е.И.Чазова. -М.:Медицина, 1992-9.

2. Василенко В.Х., Фельдман С.Б., Могилевский Э.Б. Пороки сердца.-Ташкент:Медицина.-1983.

3. Маколкин В.И. Приобретенные пороки сердца. -М.:Медицина,-1986.

4. Сумароков А.В., Моисеев В.С. Клиническая кардиология. -М.:"Универсум Паблишинг",-1995.

Дата добавления: 2015-05-09