Бронхиальная астма

Бронхиальная астма – это хроническое воспалительное заболевание дыхательных путей, в котором принимают участие многие клетки и клеточные элементы. Хроническое воспаление обусловливает развитие бронхиальной гиперреактивности, которая приводит к повторяющимся эпизодам свистящих хрипов, одышки, чувства заложенности в груди и кашля, особенно по ночам или ранним утром. Эти эпизоды обычно связаны с распространенной, но изменяющейся по своей выраженности обструкции дыхательных путей в легких, которая часто бывает обратимой либо спонтанно, либо под действием лечения. (Глобальная стратегия по лечению и профилактике БА, 2006).

Направления терапии:

- противовоспалительная терапия;

- десенсибилизация (путем специфической и неспецифической терапии);

- активная борьба с инфекцией;

- устранение клинических проявлений астмы – снятие бронхоспазма, ликвидация отека слизистой бронхов, улучшение отхождения мокроты, уменьшение гипертензии малого круга;

- регуляция нервных процессов в коре головного мозга, устранение патологической доминанты.

При значительном выборе методов немедикаментозной терапии сегодня отсутствуют четкие критерии оценки их эффективности и показаний к назначению. Эксперты ВОЗ, констатируя широкое применение и эффективность отдельных немедикаментозных методов лечения, указывают на необходимость научного изучения их лечебных эффектов, основанного на принципах доказательной медицины. При определении подхода по использованию средств физической терапии у больных БА можно исходить из предложенной и одобренной на 7-м Национальном конгрессе по болезням органов дыхания группировкой физиотерапевтических методик, применяемых при данном заболевании. Так выделяют следующие группы:

1. Условно эффективные методики – утвержденные, но не продемонстрировавшие достаточной эффективности (напр., УФО, ПМП на область корней легких). Очевидно, от этих методик следует отказаться, как отказываются в общей практике от малоэффективных лекарств. При этом этот подход не означает полный отказ в использовании методик, т.к. возможно их применение при психологически значимых эффектах ожидания у акцентуированных больных с определенными установками на лечение или в ситуациях, связанных с необходимостью разрыва монотонного лечения. Подчеркну, что применять эти методики следует только у больных с контролируемой БА.

1.1.УФО – чаще интегральным потоком (L = 180 – 400 нм). Действие:

- гипосенсибилизация – стимулирующее влияние на кору надпочечников определяет повышение выделения кортикостероидов корой последних и усиление потребления кортикостероидов тканями;

- повышение концентрации адреналина, уровня обмена катехоламинов;

- в коже образуются БАВ типа гистамина, гистидина, повышается активность щелочной фосфатазы, гистаминазы;

- повышается уровень фагоцитоза, титр агглютининов;

- общее укрепляющее действие;

Методика 1: УФ облучение а) переднего поля (150 см²) – область грудины и яремной впадины (2-3 био); б) заднего поля (200-300 см²) – нижнешейного и верхнегрудного участка (С5 – Д4) (2-3 био). В день – по одному полю. 3-4 облучения каждого поля, увеличивая интенсивность на 1 био, но не более 5 био.

Методика 2: УФ облучение - 2 поля сзади, 2 сбоку и 1 впереди. По 1 полю в день ежедневно. 3-4 био – при легком течении БА; 2-3 био – при среднетяжелом течении, увеличивая интенсивность на 1 био. По 3 облучения каждого поля.

Методика 3: УФ облучение через перфоратор – УФ-банки. 5-6 облучений на передней и грудной поверхностях грудной клетки, 3-4 био -–при легком течении БА; 2-3 био – при среднетяжелом течении.

1.2. Магнитотерапия ПМП практически не используется, но встречается коррекция низкочастотным МП (методика совпадает с той, что применяется при ХОБЛ с астматическим компонентом) проводится больным БА со стабильным течением заболевания без тяжелых и частых астматических приступов заболевания, при выраженной аллергизации на фоне отсутствия гормонозависимости. Воздействие осуществляют на 2 поля: а) область надпочечников /Д10-L2/ и б) область корней легких /Д3-Д6/. Аппарат «Полюс-1» или «Магнитер». В зависимости от конституции и возраста больного методика воздействия на область поля одно- или двухиндукторная /паравертебрально/. От аппарата «Полюс-1» – индукторы цилиндрические. МП – синусоидальное, режим непрерывный, величина магнитной индукции – 28 мТл; с 3-4 сеанса – МП пульсирующее в прерывистом режиме, магнитная индукция – 35 мТл. 12-20 мин на каждое поле. На курс – 15 –20 ежедневных процедур.

2. Методики вспомогательного характера – не оказывают существенного влияния на течение БА, но полезны для симптоматической поддержки (напр., электроимпульсные и ультразвуковые воздействия на грудную клетку, криомассаж, электростимуляция диафрагмы), для потенциирования действия лекарств (напр., электро- и ультрафонофорез, аэрозольтерапия), а также для лечения сопутствующих заболеваний, существенно влияющих на статус больных (напр., лазеротерапия, эндоназальный электрофорез).

2.1. Электроимпульсная терапия – СМТ-терапия (способствует усилению эвакуации мокроты при ее задержке): два электрода площадью по 180 см² каждый устанавливаются паравертебрально на уровне среднегрудного отдела позвоночника; режим невыпрямленный;

I РР – 2 мин;

IV РР – 3-5 мин, ч.м. - 100 Гц, г.м. – 50-75%, длительность полупериодов – 1-1,5 с (через 3-4 сеанса – 4-6 с). Дл. п/п 2-3 с.

С.т. – по ощущению, еж, № 10.

2.2. Ультразвуковая терапия (уменьшает бронхоспазм; уменьшает гипертензию в сосудах малого круга кровообращения; нейромодулирующее действие ультразвука и улучшение работы дыхательных мышц; фонофорез гидрокортизона подавляет активность воспаления (1% официнальная мазь или готовят мазь: суспензия гидрокортизона – 5,0 мл, вазелин и ланолин – по 25 г), однако в ситуации широкого применения ингалируемых кортикостероидов значение фонофореза гидрокортизона уменьшилось).

Методика:

1-й день – 2 паравертебральных поля гр. кл., уровень Д1 – Д12, интенсивность 0,2 Вт/см²; по 3 мин на поле;

2-й день – повтор 1-ого дня +

воздействие на зоны левых и правых 7 и 8-го межреберий от паравертебральной до среднеподмышечной линии, интенсивность 0,4 Вт/см²; по 2 мин на поле;

3-й день – повтор 2-ого дня +

воздействие на левую и правую подключичную области, интенсивность 0,2 Вт/см²; по 1 мин на поле;

4-й день и т.д. повтор 3-ого дня, режим – непрерывный (импульсный – при травматической церебропатии, выраженном астеноневротическом синдроме), еж, № 10.

2.3. Чрезкожная стимуляция диафрагмы, которая при выраженной ДН существенно стимулирует ее работу. Используют ток 2мА, напряжением 20-30 В. Импульсы длительностью 0,3 мсек используют с частотой 13-17 в 1 мин. Проводят 7 еже сеансов по 20 мин.

2.4.Криомассаж грудной клетки и живота в комбинации с трансцеребральным воздействием УВЧ-терапии э.п.

Это позволяет расширить возможности криомассажа за счет уменьшения или ликвидации негативных моментов, связанных с возможностью активации внутрилегочной инфекции и, в ряде случаев, с неудовлетворительной переносимостью процедур. Для криомассажа используют криопакеты с охлажденной до минус 21-23 ºС смесью. Он показан при БА с преобладанием атопической и холодовой сенсибилизации, а также при значительной роли внелегочных факторов нарушения вентиляции. Фазная сосудистая реакция на процедуры позволяет нивелировать в известной мере вентиляционно-перфузионный и вегетативный дисбаланс. вызывает снижение уровней эозинофилов и Т-лимфоцитов в крови, что свидетельствует о стрессорном характере воздействия и возможности снижения готовности к аллергическим реакциям

2.5. Лекарственный электрофорез

Как правило, применяют трансторакально располагаемые электроды площадью 100-200 см² при плотности тока 0,03-0,05 мА/см². Чаще применяют электрофорез кальция, магния, йода, гепарина, адреналина. Для лечения сопутствующего аллергического ринита применяют эндоназальный электрофорез интала.

2.6. Аэрозольтерапия

При БА применяют чаще аэрозоли, получаемые при помощи ультразвуковых и электроаэрозольных аппаратов. Используют аэрозоли высокой дисперсности с температурой 38 ºС. Ингаляции проводят в течение 10-20 мин 1-2 раза в день, №10-15. На 1 ингаляцию используют 5-6 мл смеси, содержащей 2,4% раствора эуфиллина, 3% раствор эфедрина, 0,1% раствор атропина или 1% раствор димедрола на дистиллированной воде или их сочетание. Возможно использование и других препаратов, однако необходимо учитывать вероятность развития у больных аллергических реакций, снижение активности мукоцилиарного транспорта, поражение сурфактантной системы легких и раздражение рецепторного аппарата бронхов (механическое, химическое, изменение рН, осмолярного давления). В связи с этим не оправдано применение препаратов с антигенными и гаптогенными свойствами, в частности протеолитических ферментов и антибиотиков, поверхностноактивных веществ. Возможно использование ингаляций минеральных вод с учетом их осмолярности и рН.

2.7. Магнитолазерная терапия

Инфракрасный лазер при стадии затихающего обострения (красный - при обострении). Режим непрерывный. Паравертебрально: обл. грудного отдела позвоночника - 2 п. Зоны левых и правых 7 и 8 межреберных промежутков - 4 зоны. Подключичные области – 2 п. Всего - 8 полей. С некоторой прессацией. На 1 п – 1-2 мин. ППМ - 3-4 мВт/см². Еж. № 10-12.

3. Профилактические методики – обладают выраженной профилактической направленностью, так сказать, создают благоприятный фон для больных БА (закаливание (гидротерапия), климатолечебные процедуры (аэротерапия – сон на воздухе; мягкая гелиотерапия; морские купания), аэронизация). Доказан благоприятный опыт их регулярного применения.

3.1. Аэроинотерапия

Аэроионами называют молекулы газов воздуха, имеющие положительный или отрицательный заряд. Положительными аэроионами являются преимущественно молекулы углекислого газа, а отрицательными – молекулы кислорода, окруженные неполярными молекулами воздуха.

Традиционно используемая классификация аэроионов подразделяет их на несколько типов: к легким относят аэроионы, присоединившие нейтральную молекулу или другой аэроион; к тяжелым – соединения легких аэроионов с жидкими (вода) или твердыми (пыль) частицами воздуха; к сверхтяжелым аэроионам – электрически заряженный аэрозоль, без истинных газовых аэроионов.

Вдыхание аэроионов приводит к усилению движения ворсинок мерцательного эпителия трахеи и бронхов. Вследствие усиления мукоцилиарного транспорта повышается выделение слизи и мокроты из дыхательных путей. Улучшается бронхиальная проходимость, отмечается вегетокорригирующий эффект. Последний определяется как смена гиперпарасимпатических и гипосимпатических реакций вегетативной нервной системы на нормотонические. Кроме того, аэроионы, проходя через альвеолокапиллярный барьер, активируют кислородсодержащую функцию эритроцитов.

Основные противопоказания: органические заболевания ЦНС, депрессивные состояния, острая пневмония (возможен окислительный стресс), повышенная чувствительность к ионизированному воздуху, беременность во все сроки/

Методика процедур.

Среди изобретенных в XX веке аэроионизаторов самой различной конструкции и разнообразного принципа действия наиболее удобными в эксплуатации являются ионизаторы с использованием высокого напряжения – так называемого коронного разряда. Это высокочастотные электроэффлювиальные аэронизаторы («люстра» А.Л. Чижевского; аэроионизатор Я.Ю.Рейнета). Их преимуществами являются возможность управления концентрацией генерируемых ионов, бесшумность процесса, портативность и малое потребление электроэнергии.

Кроме того, для лечебного воздействия используют гидродинамические аэроионизаторы (аэроионизаторы Е.А. Чернявского, Е. Бурхарда), радиоактивные (аэроионизатор А.Б. Вериго), термоэлектронные (аэроионизатор Ф.Дессауэра), термоионизатор Я.Ю.Рейнета.

Лечебная доза аэроионов составляет 1-1,5 х 10 ¹¹ ионов. Более традиционно аэроионизацию проводят по индивидуальной или групповой методикам. В первом случае зазор между электродом и лицом больного должен быть не менее 1,5 м, а при применении гидроионизаторов - 20-25 см. Воздействию подвергают лицо, воротниковую зону и ВДП больного. Перед групповой аэроионизацией больные располагаются в удобных креслах по кругу на расстоянии 1м от эффлювиальной люстры.

Дозирование процедур осуществляют по выходному напряжению аппарата или, к примеру, температуре спирали, с последующим расчетом количества генерируемых аэроионов по специальным таблицам. Продолжительность воздействий составляет 10-20 мин, курс - 15-20 процедур.

Еленой Владимировной Пономаревой, успешно закончившей работу над кандидатской диссертацией в ВМА им. С.М.Кирова в 2004 г., рекомендуются процедуры биоуправляемой аэроионотерапии при помощи специального ионотерапевтического аппарата, который позволяет создавать направленный поток аэроионов определенной плотности и контролировать поглощенную дозу аэроионов. Применение методики показано больным БА различной степени тяжести только после купирования обострения заболевания и подбора базисной немедикаментозной терапии Ее проводят в фазу нестойкой ремиссии, оптимальная поглощенная доза составляет 10'² отрицательных аэроионов, курс – не менее 8 процедур.

4. Специальные методики – применяются в осложненных ситуациях, как правило, связанных с необходимостью минимизации других видов терапии вследствие плохой индивидуальной переносимости, отягощения сопутствующей патологией, при которой иные виды терапии противопоказаны, или других причин (напр., СМТ-электросон при сопутствующем поражении щитовидной железы (чаще – аутоиммунный тиреоидит: трансцеребральное применение CМТ по лобно-затылочной методике – режим переменный; III РР, Дл. п/п – 1-1,5 с; Ч.м. – 30 Гц; Г.м. – 75%; еж; 15 мин; 10 с); суховоздушные углекислые ванны (обладают непосредственным бронхолитическим эффектом и лишены гидростатической нагрузки, проводят при температуре 36 ºС, скорости подачи газа 15 л/мин, 15-25 мин, 10-12 сеансов) при выраженной сердечно-сосудистой патологии, суховоздушные радоновые ванны (ингаляционное проникновение радона, а также за счет накопления в коже дочерних продуктов радона и их мощного рефлекторного действия (концентрация радона 20 нКи/л, температура 40 ºС, 10-15 мин, 10-12 сеансов, с интервалом в 2-3 дня) при неврологических и артрологических поражениях). В ряде случаев эти методики могут стать терапией выбора при БА.

5. Базисные методики – включаются наряду с медикаментами в программу базисной терапии БА. Это методики широкого комплексного действия, затрагивающие основные звенья патогенеза заболевания и важнейшие системы обеспечения гомеостаза. Они способны обеспечивать или поддерживать длительные и устойчивые ремиссии БА, способны вызвать изменения характера течения заболевания (напр., галотерапия, сильвинитовая спелеотерапия, интервальная гипоксическая тренировка, а также трансцеребральное воздействие ЭП УВЧ, изолированное или в сочетании с облучением ЭМП СВЧ других органов - области проекции корней легких, надпочечников).

5.1. Галотерапия

В данном методе используют дисперсную систему газов воздуха, в которой взвешены твердые частицы хлорида натрия. Аэрозоль хлорида натрия проникает до уровня мелких бронхов и вызывает увеличение амплитуды движений ресничек мерцательного эпителия бронхов, активирует мукоцилиарный транспорт. Он восстанавливает нормальную осмолярность секрета бронхов и бронхиол, снижает секреторную функцию слизистой бронхов. В результате уменьшается одышка и количество хрипов в легких. Существенно изменяется и ФВД - увеличивается максимальная вентиляция легких и их жизненная емкость.

Микрокристаллы хлорида натрия при диссоциации на поверхности бронхов изменяют концентрационный градиент и усиливают пассивный транспорт в эпителиоцитах, что также способствует уменьшению их секреторной активности. Восстановление внутриклеточного кислотно-щелочного равновесия приводит к индукции репаративно-регенеративных процессов в бронхиолах. Проникающие по межклеточным щелям в подслизистую оболочку ионы натрия деполяризуют нейролемму расположенных здесь свободных нервных окончаний и вызывают уменьшение повышенного тонуса бронхов.

В результате курсового дыхания аэрозолем хлорида натрия существенно изменяется степень аллергизации организма и иммунологический статус больных. В крови снижается содержание эозинофилов, циркулирующих иммунокомплексов и гаммаглобулинов. Уменьшается (на 30 - 50 %) количество иммуноглобулинов А, Е и G у больных БА.

Лечебные эффекты: бронходренирующий, секретолитический, противовоспалительный, иммуносупрессивный

Основные показания:

· Бронхит с астматическим компонентом, БА атопическая, инфекционно-зависимая, смешанная в фазе ремиссии.

Основные противопоказания: заболевания легких (гормонзависимая БА, острый бронхит, острая и хроническая пневмония, эмфизема легких) с дыхательной недостаточностью 3 степени, заболевания почек в стадии декомпенсации.

Методика отпуска:

Действующим фактором галотерапии является сухой высокодисперсный аэрозоль хлорида натрия, 80% частиц которого имеют размеры менее 5 мкм. Массовая концентрация хлорида натрия составляет 5 - 15 мг/м³.

Лечебные процедуры проводят в специальных помещениях - галокамерах, рассчитанных на одновременное лечение 4-10 больных. Стены и пол таких камер покрывают хлоридом натрия. Воздух в камеру проходит через галогенератор, в блоке которого поток воздуха проходит через стеклянный стакан с хлоридом натрия, создавая «кипящий слой» - хаотическое движение кристаллов в воздушном потоке. Такое движение кристаллов сопровождается дезинтеграцией частиц до уровня аэрозоля, который проходит систему раструбов, сепарирующих крупные частицы препарата. Температура воздуха в галокамере 20-22 ºС, а относительная влажность 40-70%. В настоящее время в клинике используют и индивидуальные галогенераторы.

Дозирование процедур проводят по массовой концентрации аэрозоля, производительности галогенератора и продолжительности лечебного воздействия. Продолжительность ежедневно назначаемых процедур составляет 30-60 мин, на курс лечения назначают 12-25 воздействий. Повторный курс назначают через 6-12 мес.

5.2. Сильвинитовая спелеотерапия

Исходно сильвинитовые камеры обладают некоторыми преимуществами, поскольку в состав сильвинита входят не только ионы натрия, но и калия и магния, а эти элементы существенно влияют на возбудимость клеток и мышечное сокращение Кроме того, за счет присутствия в породе в микроколичествах примесей К40, генерирующего β-излучение, в камере возникает повышенная отрицательная аэроионизация. В такой камере рекомендуется проведение 20 процедур при 14-22 ºС и относительной влажности 40-75%. Продолжительность процедур по 2 часа однократно или дробно по 1 часу утром и вечером

5.3. Интервальная гипоксическая тренировка

Заключается в периодической подаче через маску на 2-3 мин с таким же интервалом (4-6 серий) нормобарической газовой смеси с концентрацией кислорода 11-15%, получаемой при помощи аппаратов-гипоксикаторов разных конструкций (мембранных и баллонных). Эффективность такой терапии во многом связана с интенсивным влиянием на дыхательный центр и легочную гемодинамику. При этом отмечено снижение чувствительности бронхиальных рецепторов, бронхиальной реактивности и интенсивности процессов перекисного окисления липидов, что в конечном счете приводит к значительному повышению устойчивости к атопической сенсибилизации и респираторной инфекции, являющихся важнейшими триггерами обострений БА.

5.4. Воздействие э.п. УВЧ на грудную клетку или трансцеребрально

В первом случае УВЧ-терапию назначают в дозировке порядка 50-60 Вт при обострении воспалительного процесса в легких. Конденсаторные пластины № 2, 3 с зазором 2-3 см с каждой стороны располагают в передне-задней (межлопаточно) или боковой проекции; 10-15 мин; еж; № 6-8.

Во втором случае конденсаторные пластины диаметром 11,3 см с фиксированным зазором 2,5-3 см располагают битемпорально. Мощность воздействия 35-60 Вт. Длительность 5-15 мин. Еж. 20-25 сеансов. Данное воздействие снижает активность воспалительного процесса в бронхах и уменьшает готовность к ответным реакциям на провоцирующие обострения факторы (поллютанты) опосредованно через уменьшение или ликвидацию эндокринного и иммунного (прежде всего Т-клеточного) дисбаланса, нормализацию вегетативного тонуса и мягкое седативное действие, снижающее эффект ожидания приступа и «дыхательную панику» во время приступа. Методика показана больным с преобладанием атопического и дисгормонального (в частности, при климактерическом синдроме) Клинико-патогенетических вариантов БА, у больных с умеренным эндокринным и иммунным дисбалансом, при вегетативной и психологической нестабильности.

5.5. ДМВ-терапия области грудной клетки и проекции эндокринных желез

Снижается вязкость мокроты, противовоспалительное действие, улучшается дренажная функция бронхов. Используются дозировки в пределах 40-60 Вт (Д2 – Д3). В первом случае цилиндрический излучатель с зазором 3 см располагают над межлопаточной областью, продолжительность 10-15 мин, еж, № 10-12.

Для стимуляции надпочечников используют прямоугольный излучатель, располагаемый поперечно на уровне Thx - Liv с зазором 3-6 см, 7-10 мин, еж, № 16-18. С последней целью также применяют и высокочастотную магнитотерапию. При этом используют 2 витка индуктор-кабеля при силе анодного тока 160-200 мА, 15 мин, еж, №10-12.

В заключение несколько слов уделим климатическому лечению и вопросам отдыха больных БА. Климатическое лечение больных БА легкой и средней степени тяжести проводят преимущественно на южных приморских (предпочтительно сухие субтропики, например, среднеземноморский климат) и среднегорных курортах. Больных отправляют в фазе ремиссии. Еще более жесткие требования предъявляются при направлении на высокогорные (более 2000 м над уровнем моря) курорты, где могут лечиться только больные с легкой астмой.

В силу объективных причин в последние годы большая часть больных БА лечится в местных санаториях (лесная или степная зона). Этот вид климатического лечения имеет некоторые преимущества. При этом нет нужды в адаптации, что позволяет направлять в санатории (особенно в неудаленные от крупных городских больниц) больных со средней тяжестью БА даже в фазе неполной ремиссии. Это же позволяет быстрее и полнее использовать методы физиобальнеотерапии.

Дата добавления: 2015-05-09