Клиническая картина. Недостаточность клапана аорты длительное время компенсируется постепенно увеличивающимся, гипертрофирующимся сильным левым желудочком

Недостаточность клапана аорты длительное время компенсируется постепенно увеличивающимся, гипертрофирующимся сильным левым желудочком, поэтому для данного порока характерен период длительного бессимптомного течения. Клинические проявления дисфункции левого желудочка появляются обычно в возрасте после 30—40 лет.

Субъективные проявления

Длительное время, пока порок хорошо компенсируется, больные не предъявляют никаких жалоб, хотя объективные признаки недостаточности клапана аорты определяются. Больные долго остаются трудоспособными, могут выполнять значительные физические нагрузки, заниматься тяжелыми видами спорта. Однако с течением времени, по мере прогрессирования порока, появляется ряд характерных для него жалоб. Основные жалобы больных с недостаточностью клапана аорты можно подразделить на 3 группы.

1. Жалобы, которые обусловлены высоким сердечным выбросом, высоким систолическим и высоким пульсовым артериальным давлением вследствие оттока крови из артерий в диастолу:

· ощущение постоянной и усиленной пульсации в области сосудов шеи, в области сердца (больные ощущают каждый удар сердца), в голове (может появиться ощущение пульсирующей головной боли, чаще всего в лобной области);

· жалобы на постоянные сердцебиения (синусовая тахикардия характерна для недостаточности клапана аорты и является своеобразной компенсаторной реакцией, так как она уменьшает длительность диастолы и, следовательно, величину аортальной регургитации).

Эта группа жалоб может появиться даже в период компенсации

порока и, конечно, усиливается при декомпенсации.

2. Жалобы, обусловленные недостаточной перфузией периферических органов и тканей (в частности, церебральной и коронарной гипоперфузией), фиксированным ударным выбросом:

• быстрая утомляемость, прогрессирующая мышечная слабость, чувство нарастающей общей слабости и усталости (обусловлены гипоперфузией мышц), особенно при физических нагрузках;

• головокружение, часто сопровождающееся тошнотой, наклонность к кратковременным обморочным состояниям (жалобы усиливаются при быстром переходе из горизонтального положения в вертикальное, при физической нагрузке и отражают гипоперфузию головного мозга);

• боли в области сердца, соответствующие стенокардии напряжения (возникают во время физической и эмоциональной нагрузки, локализуются за грудиной, носят сжимающий характер, купируются после прекращения нагрузки, но в отличие от стенокардии напряжения как формы ишемической болезни сердца, могут продолжаться долго и не всегда купируются нитроглицерином, так как он может еще больше снизить диастолическое артериальное давление); нередко наблюдается и стенокардия покоя. Стенокардия может беспокоить
18—20% больных с недостаточностью клапана аорты и является отражением недостаточной коронарной перфузии и несоответствия между потребностью гипертрофированного
миокарда в кислороде и его доставкой. Следует отметить, что у лиц пожилого возраста стенокардия может быть обусловлена сопутствующим атеросклеротическим поражением
коронарных артерий.

3. Жалобы, обусловленные появлением левожелудочковой недостаточности. Эти жалобы беспокоят больных в периоде декомпенсации, и выраженность их зависит от выраженности левожелудочковой недостаточности:

• одышка беспокоит больных вначале при физической нагрузке, в дальнейшем и в покое; при выраженной левожелудочковой недостаточности больные не могут лежать (в этом положении одышка резко усиливается), предпочитают сидеть (даже спят сидя);

• приступы удушья, ощущение нехватки воздуха, сопровождающееся чувством страха смерти (сердечная астма), кашель с отделением большого количества пенистой розовой мокроты, ощущение клокотания в грудной клетке (отек легких — как крайнее проявление левожелудочковой недостаточности и выраженного застоя в легких).

Внешний осмотр

Обращает на себя внимание бледность кожи больного, что, вероятно, обусловлено, недостаточным периферическим кровотоком. В поздние стадии болезни можно обнаружить у больного акроцианоз, одышку, вынужденное сидячее положение в постели.

В редких случаях развития правожелудочковой недостаточности у больных обнаруживаются отеки в области голеней, стоп, возможно развитие асцита.

Известны следующие периферические симптомы недостаточности клапана аорты, обусловленные систоло-диастолическим перепадом давления в артериальной системе (выраженным повышением пульсового давления):

• выраженная пульсация (видимая на глаз) крупных и средних артерии, поверхностно расположенных — сонных артерий, плечевой, нулевой, височной, бедренной и даже артерий стопы; особенно хорошо видна пульсация сонных артерий в сидячем положении — пляска каротид»; у некоторых больных наблюдается одновременная пульсация всех крупных артерий, и тогда пациент производит впечатление «пульсирующего человека»; иногда определяется пульсация брюшной аорты в эпигастрии;

• симптом де Мюссе — ритмичное качание головы вперед и назад синхронно систоле и диастоле;

• симптом Ландольфи — систолическое сужение и диастолическое расширение зрачков;

• симптом Мюллера — ритмичные пульсация и расширение язычка и миндалин;

• симптом Квинке («капиллярный» или «псевдокапиллярный», или «артериолярный» пульс Квинке) — это чередование красного (розового) и бледного оттенка кожи или видимых слизистых оболочек или подногтевых пространств соответственно фазам деятельности сердца (систоле и диастоле). Чаще всего симптом Квинке определяют, надавливая на свободный край ногтя, при этом происходит попеременное покраснение (в систолу) и побледнение (в диастолу) ногтевого ложа, в то время как при отсутствии недостаточности клапана аорты при надавливании на край ногтя постоянно (независимо от систолы или диастолы) сохраняется бледная окраска кожи. Симптом Квинке можно выявить также при надавливании нижней губы предметным стеклом или после растирания кожи лба (гиперемированная зона будет ритмично менять интенсивность гиперемии).

Осмотр и пальпация области сердца

При значительно выраженной недостаточности клапана аорты при осмотре и пальпации области сердца можно обнаружить ряд характерных для этого порока признаков, свидетельствующих об увеличении левого желудочка:

• выпячивание грудной клетки в области сердца (выявляется, если порок сформировался в детстве или в юношеском возрасте);

• разлитое и энергичное сотрясение (содрогание, пульсация) грудной стенки в области сердца, что обусловлено резко увеличенным и гипертрофированным левым желудочком;

• симптом Дресслера — особое волнообразное движение грудной стенки (выпячивание грудной стенки в прекордиальной области влево в начальной фазе систолы за счет энергичного сердечного толчка, выпячивание к концу систолы во II— III межреберном промежутках вследствие растяжения аорты и одновременно западение правой половины передней стенки грудной клетки);

• смещение сердечного толчка влево от среднеключичной линии (иногда до средней подмышечной линии) и книзу — в VI, VII межреберные промежутки за счет выраженной дилатации левого желудочка;

• характерное изменение свойств сердечного толчка: он становится разлитым, резистентным (трудно подавляемым), высоким, энергичным; при тяжелой аортальной недостаточности может быть удлиненный сердечный толчок, то есть он остается приподнятым на протяжении всей систолы и начинает опускаться только одновременно со вторым тоном сердца;

• медленное, но весьма энергичное куполообразное выпячивание межреберного промежутка и приподнимание ребер в области верхушки сердца (этот признак наблюдается при значительно выраженной недостаточности клапана аорты и гипертрофии левого желудочка);

• систолическое дрожание, воспринимаемое на основании сердца, совпадающее по времени с I тоном, не обусловленное органическим стенозом устья аорты. Феномен систолического дрожания при изолированной недостаточности клапана аорты обусловлен развитием относительного стеноза устья аорты (большое количество крови сразу выбрасывается в период изгнания через отверстие аортального клапана в аорту, и оно становится относительно узким). Кроме того, при этом часто возникает турбулентность (вихревой ток крови) в области аортального клапана, что и обусловливает воспринимаемое пальпаторно низкочастотное систолическое дрожание.

Перкуссия сердца

При недостаточности клапана аорты при перкуссии определяется смещение границы сердца влево, особенно выраженное при тяжелой степени порока и значительной гипертрофии и дилатации левого желудочка. Сердце приобретает аортальную конфигурацию с подчеркнутой талией (сердце в форме «сидящей утки»). Поперечник относительной тупости сердца увеличен. При очень тяжелой тотальной (лево-и правожелудочковой) сердечной недостаточности возможно расширение правой границы относительной сердечной тупости за счет расширения правого предсердия. При расширении восходящей части аорты можно обнаружить увеличение поперечника тупости сосудистого пучка.

Аускультация сердца

В диагностике недостаточности клапана аорты аускультация сердца играет важнейшую роль среди всех физикальных методов исследования сердечно-сосудистой системы, так как выявляет так называемые прямые признаки порока.

Изменения тонов сердца

I тон при недостаточности клапана аорты ослаблен в области верхушки сердца из-за отсутствия периода замкнутых клапанов в начале систолы левого желудочка, а также потому, что левый желудочек в диастолу переполнен кровью, створки митрального клапана в связи с этим близко расположены друг к другу и совершают поэтому малый размах движений во время систолы левого желудочка.

При недостаточности клапана аорты не происходит полного смыкания створок клапана, что приводит к ослаблению II тона. Степень ослабления II тона пропорциональна выраженности клапанного дефекта, при значительном разрушении аортального клапана II тон может вообще исчезнуть.

У больных с недостаточностью клапана аорты в области верхушки сердца может прослушиваться патологический III тон. Его появление свидетельствует о выраженной объемной перегрузке левого желудочка, снижении тонуса миокарда в фазе диастолы и сократительной функции миокарда.

Появление патологического III тона на фоне тахикардии, которая свойственна недостаточности клапана аорты, приводит к появлению протодиастолического ритма галопа, который лучше выслушивается в области верхушки.

Сердечные шумы, выслушиваемые при недостаточности клапана аорты

Самым характерным аускультативным признаком недостаточности клапана аорты является протодиастолический шум.

При недостаточности клапана аорты у многих больных может прослушиваться мезодиастолический или пресистолический шум Остина Флинта.

Шум Остин Флинта — это диастолический шум, возникающий при недостаточности клапана аорты и являющийся проявлением функционального (относительного) митрального стеноза, обусловленного тем, что поток крови, регургитирующей из аорты во время диастолы, препятствует полному открытию передней створки митрального клапана и смещает ее кверху.

Исследование пульса и артериального давления

Пульс на лучевой и других артериях у больных с недостаточностью клапана аорты чрезвычайно характерен. Он обозначается как пульс Корригана и его можно охарактеризовать как скорый, высокий или большой и частый. При пальпации пульса отчетливо удается установить, что пульсовая волна бысто нарастает (отличается быстрым подъемом) и так же быстро спадает.

Артериальное давление при недостаточности клапана аорты претерпевает очень характерные изменения, которые заключаются в следующем:

• повышение систолического артериального давления в связи с увеличением ударного объема; следует, однако, учесть, что у молодых людей систолическое артериальное давление может оказаться увеличенным не слишком значительно (может не превышать 140— 150 мм рт. ст.), что объясняется эластичными артериальными сосудами; у пожилых людей систолическое артериальное давление может повышаться до высоких цифр (иногда до 180 мм рт. ст.); при сочетании артериальной гипертензии с недостаточностью клапана аорты возможно еще большее повышение систолического артериального давления;

• отчетливое снижение диастолического артериального давления, при выраженной недостаточности клапана аорты до 40 мм рт. ст. и ниже, вплоть до 0 (при измерении артериального давления методом Короткова возникает феномен «бесконечного тона»). Падение диастолического артериального давления при недостаточности клапана аорты объясняется сниженным периферическим сопротивлением и, в определенной мере, обратным током крови в артериях. При сочетании недостаточности клапана аорты и артериальной гипертензии в связи с увеличением периферического сопротивления диастолическое давление может оказаться нормальным или даже несколько увеличенным;

• высокое пульсовое давление (разница между систолическим и диастолическим артериальным давлением) может достигать 100 мм рт. ст. и больше (в норме равно 40—60 мм рт. ст.);

• симптом Хилла — наблюдается, как правило, при тяжелой недостаточности клапана аорты и заключается в том, что систолическое давление в подколенной артерии (располагается в подколенной ямке) превышает давление в плечевой артерии более чем на 60 мм рт. ст. (в норме давление в подколенной артерии превышает систолическое давление в плечевой артерии на 10— 20 мм рт. ст.). Симптом Хилла объясняется тем, что бедренная артерия отходит непосредственно от аорты, и большой объем крови, выбрасываемой в аорту в систоле, быстро достигает бедренной и подколенной артерии, а в плечевую артерию кровь попадает медленнее и в меньшем объеме, так как плечевая артерия является вторичной ветвью, отходящей под прямым утлом.

Исследование других органов и систем

При развитии левожелудочковой недостаточности развиваются застойные явления в легких и легочная гипертензия. В редких случаях, когда недостаточность клапана аорты осложняется правожелудочковой недостаточностью, прощупывается увеличенная болезненная печень, возможно появление асцита.

Особенности клинической картины острой недостаточности клапана аорты

Как указывалось ранее, наиболее частыми причинами развития недостаточности клапана аорты являются инфекционный эндокардит, травма, расслаивание аорты.

При остро возникшей недостаточности клапана аорты развивается острая объемная перегрузка левого желудочка, который не может адаптироваться к большому объему поступающей в него крови, резко возрастает конечное диастолическое давление, что нарушает нормальное поступление крови в левый желудочек из левого предсердия. Давление в левом предсердии и легочных венах растет, быстро развиваются венозный застой в легких и легочная гипертензия. Характерной особенностью острой недостаточности клапана аорты является быстрое развитие левожелудочковой недостаточности с картиной сердечной астмы и отека легких.

При осмотре больных обращают на себя внимание выраженная одышка, кашель с отделением пенистой розовой мокроты, бледность кожи, выраженный акроцианоз, холодный, липкий пот. В легких прослушиваются крепитация и влажные хрипы на большом протяжении, При физикальном исследовании сердечно-сосудистой системы обнаруживаются следующие характерные данные:

Лабораторные данные

Изменения лабораторных показателей обусловлены лишь заболеванием, приводящим к развитию недостаточности клапана аорты. Так, например, если порок обусловлен инфекционным эндокардитом, то в общем анализе крови обнаруживаются анемия, лейкоцитоз, увеличение СОЭ, в общем анализе мочи — протеинурия, цилиндрурия, микрогематурия.

Признаки воспалительного процесса обнаруживаются в биохимическом анализе крови. Характерно увеличение СОЭ.

Дата добавления: 2015-05-09