Основні принципи і методи серцево-легеневої реанімації. Методичні вказівки для лікарів і середнього медичного персоналу до госпітального етапу

ВВЕДЕННЯ

Основні принципи серцево-легеневої реанімації (СЛР) були опубліковані в роботах В.А.Неговського, P.Safar і ін. ще в 1954- 1960 рр. Вони обгрунтували ефективність закритого масажу серця, необхідність його проведення в поєднанні з ІВЛ і важливістю відновлення вільної прохідності дихальних шляхів. Більш ніж сорокалітній досвід застосування комплексу заходів СЛР у всьому світі безумовно довів можливість пожвавлення померлого в тих випадках, коли його смерть наступила не в результаті процесів природного старіння або прогресування важкого, невиліковного захворювання. Проте результати СЛР, особливо на до госпітальному етапі, все ще, залишають бажати кращого. Результативність СЛР поза стінами лікарні, багато в чому не тільки медична, але і соціальна проблема. Від знань, навиків, хорошої оснащеності і швидкого прибуття мед працівників первинної ланки в долі хворого залежить дуже багато що, але не все. Важливо, щоб кожна людина, що стала свідком настання раптової смерті, могла правильно і якомога раніше почати базову СЛР. Ініціаторами в навчанні населення прийомам СЛР повинні, в першу чергу, стать досвідчені лікарі до госпітального етапу.

Останні дослідження, присвячені теорії і практиці СЛР, внесли деякі зміни в методику надання реанімаційної допомоги. СЛР тепер не обмежується закритим масажем серця і ІВЛ, а включає вже на до госпітальному етапі розширені методи реанімації і інтенсивної терапії, методика проведення яких вибирається залежно від механізму зупинки кровообігу. Якнайповніші сучасна концепція реанімації і інтенсивної терапії при зупинці серця знайшла віддзеркалення в матеріалах і рекомендаціях Національної конференції США, присвяченої реанімації і екстреної кардіологічної допомоги, які були опубліковані в журналі американської медичної асоціації (JAMA) в 1992 р. Ці рекомендації включають і алгоритми надання допомоги, що полегшують ухвалення рішень в критичних ситуаціях і що допомагають в навчанні медперсоналу. Вони приведені в цих методичних рекомендаціях з деякими змінами.

КЛІНІЧНА СМЕРТЬ

Для нормальної життєдіяльності організму необхідна постійна доставка кисню до клітин. Транспорт кисню до клітин здійснюють системи органів дихання і кровообігу. Тому при зупинці дихання і кровообігу окислювально-відновні процеси що відбуваються в клітині за участю кисню, стають неможливими, що приводить до загибелі клітин різних органів і систем і організму в цілому. Проте смерть організму не наступає безпосередньо у момент зупинки серця і дихання. Між життям і смертю існує "своєрідний перехідний стан, який ще не є смертю, але вже не може бути названо життям" (В.А.Неговській). Такий стан називається клінічною смертю і воно може бути оборотним. У цей період необоротні пошкодження клітин, перш за все ЦНС, поки що відсутні.

Тривалість періоду клінічної смерті лімітується стійкістю до гіпоксії саме клітин кори головного мозку. В умовах нормотермії цей часовий інтервал не перевищує 5 хвилин. На тривалість клінічної смерті, окрім термінів відсутності кровообігу, істотний вплив надають характер і тривалість попереднього періоду вмирання (преагонія, агонія). Якщо хворий протягом тривалого часу знаходиться в умовах вираженої гіпотонії (наприклад, в результаті крововтрати або серцевої недостатності), то пожвавлення навіть через декілька секунд після зупинки кровообігу може виявитися неможливим, оскільки всі компенсаторні можливості до цього часу виявляються вже вичерпаними. І навпаки, при раптовій зупинці серця у здорової людини (наприклад, електротравма) тривалість клінічної смерті звичайно збільшується.

Важливим чинником, що впливає на процес вмирання, є температура навколишнього середовища. При пониженні температури обмін речовин протікає менш інтенсивно і, відповідно, з меншою потребою тканин в кисні. Таким чином, гіпотермія підвищує стійкість клітин кори головного мозку до гіпоксії. Зі всього вищесказаного виходить, що реанімаційні заходи необхідно починати якомога раніше.

Чинник часу має вирішальне значення в досягненні позитивного результату СЛР. Для установки факту клінічної смерті достатньо трьох ознак:

1. Втрата свідомості. Звичайно втрата свідомості наступає через 10-15 секунд після зупинки кровообігу. Збереження свідомості виключає зупинку кровообігу!

2. Відсутність дихання або наявність дихання агонального типу. Про зупинку дихання свідчить відсутність дихальних екскурсій грудної клітки і черевної стінки. Агональний тип дихання характеризується періодичними судорожними скороченнями дихальної мускулатури. Проте при цьому одночасно скорочуються м'язи вдиху і видиху, тому вентиляції легенів не відбувається. Якщо у цей момент не почати ІВЛ, агональноє дихання через декілька секунд перейде в апное.

3. Відсутність пульсу на сонних артеріях. Відсутність пульсу на сонних артеріях свідчить про припинення кровообігу.

Додатковою ознакою настання клінічної смерті є розширення зіниць з втратою реакції їх на світло. Виявляється ця ознака через 45-60 секунд після припинення кровотоку через головний мозок. Окрім цього, величина зіниці і час його розширення залежать від медикаментів і хімічних препаратів, які хворий міг приймати раніше. Наприклад, після прийому наркотиків (опіати) або фосфорорганічних з'єднань (карбофос) зіниця триваліший час залишається звуженим.

Спершу базової СЛР досить наявності трьох основних ознак клінічної смерті. Але для правильного вибору алгоритму проведення розширеної реанімації і інтенсивної терапії необхідно встановити електрофізіологічні механізми припинення кровообігу (зробити це з мінімальною витратою часу можна використовуючи сучасний вітчизняний апарат ДКІ-Н-04). ЕКГ дозволяє виділити три його різновиди:

1. Асистолія - повне припинення електричної активності серця.

2. Фібриляція шлуночків (ФЖ) або шлуночкова тахікардія (ЖТ).

3. Електрична активність без пульсу (ЭАБП).

Асистолія повинна обов'язково підтверджуватися в двох електрокардіографічних відведеннях, Шлуночкова тахікардія (ЖТ) тільки з високою частотою скорочень, яка не забезпечує ефективного кровообігу. Електрична активність без пульсу (ЭАБП) - це різні види електричної активності серця, що не супроводжуються його ефективними скороченнями. До складу цієї групи входить класична електромеханічна дисоціація, при якій на екрані монітора можна побачити нормальний синусовий ритм, але ознаки кровообігу будуть відсутні. Можливо поява брадісистолій, рідкісних шлуночкових ритмів або ідіовентрікулярногорітма (ритм вмираючого серця).

БАЗОВА СЕРЦЕВО-ЛЕГЕНЕВА РЕАНІМАЦІЯ

Базова СЛР є першим етапом надання допомоги, від своєчасного початку якої залежить результат реанімації. У всьому світі використовуються три основних правила проведення базової СЛР. Вперше їх сформулював професор Піттсбургського університету Пітер Сафар. Вони позначаються англійськими буквами АВС. що означає:

А - airways (воздухоносниє шляхи) - забезпечити прохідність дихальних шляхів

B - breathing (дихання) - почати ІВЛ. "

C - circulation (кровообіг) - почати закритий масаж серця.

Нижче приводиться алгоритм (послідовність дій) базової СЛР, яку повинен уміти проводити не тільки кожен медпрацівник, але і звичайний громадянин, що став свідком нещасного випадку (дивися малюнок).

1. Визначте чи в свідомості людина. Для цього спробуйте поговорити з ним або злегка потрясіть його за плече. За відсутності реакції - розімніть мочки вух. Якщо реакція як і раніше відсутня - людина знаходиться в несвідомому стані і його житті загрожує небезпека, оскільки мова може запасти і блокувати верхні дихальні шляхи.

2. Визначте наявність дихання. Подивіться на грудну клітку, вона повинна підніматися і опускатися. Одночасно покладете на неї руки, щоб відчути її рухи. Нахиліться вухом до рота і носа людини і спробуйте почути дихання. Якщо дихання немає - забезпечте прохідність дихальних шляхів.

3. Забезпечення прохідності дихальних шляхів. Основним способом відновлення вільної прохідності верхніх дихальних шляхів є потрійний прийом Сафара, що складається з розгинання голови, висунення нижньої щелепи вперед і відкриття рота. Для його виконання кладуть одну руку на лоб-но-тім'яну область потерпілого і відкидають голову назад повністю, одночасно іншою рукою піднімаючи підборіддя - висувають нижню щелепу і відкривають рот. Якщо є підозра на травму шийного відділу хребта, то обмежуються тільки висуненням нижньої щелепи вперед і відкриттям рота. При виконанні цих прийомів запала мова підводиться, і повітря знову може поступати в легені. Для цієї ж мети можуть бути використані різні ротові і носові воздуховоди, стравохідні обтуратори, застосовувати які можуть і непрофесіонали, після коротких курсів навчання. Якщо у потерпілого після виконання вищесказаного з'явилося самостійне дихання, то він повинен бути укладений в стійке бічне положення. Якщо самостійне дихання не з'явилося - починайте робити ІВЛ

4. ІВЛ. Для цього можуть використовуватися прості методи від рота до рота або від рота до носа потерпілого. Проводячи ІВЛ від рота до рота, реаніматор робить глибокий вдих і охоплює своїми губами рот потерпілого. Обов'язковою умовою виконання цього прийому є герметичність (ніс закритий щокою або пальцями). Далі, видих проводять в рот потерпілому. Проводячи ІВЛ, слідуйте своєму дихальному ритму, але у жодному випадку не вдувайте повітря до того, як грудна клітка опуститься. Інакше повітря потрапить в шлунок, що може спровокувати блювоту, а шлунковий вміст з вдуваним повітрям потрапить в легені потерпілого.

Не забувайте! Весь час треба стежити за прохідністю верхніх дихальних шляхів. Об'єм вдуваного повітря повинен бути близько 1 літра.

Головний критерій ефективності ІВЛ - це розширення грудної клітки при вдуванні повітря і спадання її при пасивному видиху. Для виключення безпосереднього контакту з дихальними шляхами потерпілого, зменшення фізичного навантаження на реаніматора і поліпшення якості тієї, що проводиться ІВЛ доцільно, якомога раніше, перейти на ручні апарати ІВЛ з підключенням до них кисню. Найбільш поширений вітчизняний апарат АДР - 2 (типу мішка AMBU з тугою маскою). Якщо після проведених перших 2 вдуванні самостійне дихання у потерпілого не з'явилося - перевірте пульс на сонній артерії.

5. Перевірка пульсу на сонній артерії. Точку пульсації сонної артерії знаходять за допомогою вказівного і середнього пальців, проводячи ними від щитовидного хряща до грудиноключично-сосковидного м'яза. У краю м'яза можна визначити пульсацію сонної артерії. Якщо пульс є - продовжуйте ІВЛ. Якщо пульсу немає, то відбулася зупинка серця і потрібне проведення масажу серця.

6. Вибір точки проведення компресссий грудної клітки. Для цього треба злегка натискаючи провести безіменним пальцем вашої руки від пупка потерпілого до грудини. У тому місці, де ви відчуєте опір (мечовидний відросток) зупините ваш палець і прикладете до нього середній і вказівний пальці. Крапка що знаходиться вище за трьох ваших пальців, є крапкою куди додається зусилля при проведенні закритого масажу серця.

7. Нанесення прекардиального удару. Якщо зупинка серця відбулася у вашій присутності, двічі сильно ударте в знайдену крапку на грудині кулаком. Після ударів перевірте пульс на сонній артерії. Якщо пульсу немає - починайте закритий масаж серця.

8. Закритий масаж серця. Потерпілий повинен лежати на жорсткій підставі. Ноги його бажано підвести. При проведенні масажу грудина повинна прогинатися на 4 см. Що надає допомогу зчіплює пальці рук і підставою долоні натискає в точку масажу. Важливо, щоб натиснення здійснювалися строго перпендикулярно грудині, інакше можна пошкодити ребра. Якщо реаніматор один, проводиться 15 натиснень на грудину 2 рази вдування повітря в легені. Якщо що надають допомогу двоє. реанімація ефективніша і менш виснажлива для реаніматорів. Перший реаніматор робить 5 натиснень на грудину, а другий проводить 1 вдування повітря. Приблизно кожні 2 хвилини реанімації другий реаніматор перевіряє наявність пульсу на сонній артерії.

Дата добавления: 2015-05-10