Студопедия

КАТЕГОРИИ:


Архитектура-(3434)Астрономия-(809)Биология-(7483)Биотехнологии-(1457)Военное дело-(14632)Высокие технологии-(1363)География-(913)Геология-(1438)Государство-(451)Демография-(1065)Дом-(47672)Журналистика и СМИ-(912)Изобретательство-(14524)Иностранные языки-(4268)Информатика-(17799)Искусство-(1338)История-(13644)Компьютеры-(11121)Косметика-(55)Кулинария-(373)Культура-(8427)Лингвистика-(374)Литература-(1642)Маркетинг-(23702)Математика-(16968)Машиностроение-(1700)Медицина-(12668)Менеджмент-(24684)Механика-(15423)Науковедение-(506)Образование-(11852)Охрана труда-(3308)Педагогика-(5571)Полиграфия-(1312)Политика-(7869)Право-(5454)Приборостроение-(1369)Программирование-(2801)Производство-(97182)Промышленность-(8706)Психология-(18388)Религия-(3217)Связь-(10668)Сельское хозяйство-(299)Социология-(6455)Спорт-(42831)Строительство-(4793)Торговля-(5050)Транспорт-(2929)Туризм-(1568)Физика-(3942)Философия-(17015)Финансы-(26596)Химия-(22929)Экология-(12095)Экономика-(9961)Электроника-(8441)Электротехника-(4623)Энергетика-(12629)Юриспруденция-(1492)Ядерная техника-(1748)

Принципы лечения




2011

Великий Новгород

МЕТОДИЧЕСКАЯ РАЗРАБОТКА

к практическому занятию для преподавателей и студентов 4 курса

Специальность: 060105 – «Стоматолог».

Дисциплина: Анестезиологияи интенсивная терапия

2011-2012 учебный год

 

 

Тема: «ЭТИОЛОГИЯ, ПАТОГЕНЕЗ, КЛИНИКА

ОСТРОЙ ДЫХАТЕЛЬНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ»

Время: 3 часа

 

 

СОГЛАСОВАНО Начальник УМО ИМО НовГУ _________И.В. Богдашова «____»____________2011г. РАЗРАБОТАЛ: старший преподаватель кафедры госпитальной хирургии ____________А.А. Христофоров «____»_________2011г.  
  ПРИНЯТО на заседании кафедры госпитальной хирургии _________зав. каф. Р.А. Сулиманов «____»_________2011г.

 

 

 

,

1. ЦЕЛЬ РАБОТЫ:

Освоить и закрепить теоретическую информацию по этиологии ОДН, патогенетическим механизмам, критериям для перевода на вспомогательную/искусственную вентиляцию легких (ВВЛ/ИВЛ), принципам интенсивной терапии (ИТ).

 

2. ОСНАЩЕНИЕ ЗАНЯТИЯ: таблицы, слайды, оборудование отделения реанимации и интенсивной терапии

 

3. ХРОНОКАРТА (оптимальный план занятия)

1. Организационные вопросы — 10 мин.

2. Контроль исходного уровня знаний - 15 мин.

3. Курация и осмотр больных по теме занятия - 30 мин.

4. Теоретическая часть занятия - опрос студентов по теме, обсуждение неясных вопросов, демонстрация слайдов и таблиц — 50 мин.

5. Перерыв.

6. Практическая часть занятия - демонстрация больных, различных методов исследования.

7. Решение практических задач по теме занятия - 30 мин.

 

4. ТЕОРЕТИЧЕСКОЕ ОБОСНОВАНИЕ ТЕМЫ ЗАНЯТИЙ:

Неизбежный рост дыхательной патологии, приводящий к развитию ОДН, связан со многими причинами, которые можно систематизировать следующим образом:

- легкие - единственный внутренний орган, находящийся в постоянном теснейшем контакте с внешней средой, а, учитывая экологические нарушения, - такой контакт становится все более опасным;

- постоянное увеличение продолжительности жизни сопровождается естественным ухудшением функциональной способности всех органов и тканей, в том числе самих легких, мышечной и нервной системы, грудной стенки, то есть компонентов, составляющих аппарат внешнего дыхания;

- медицина становится все более агрессивной: растет количество ятрогенной патологии и увеличивается, благодаря результативности агрессивной медицины, продолжительность жизни пациентов в критическом состоянии, при котором система дыхания повреждается всегда;

- легкие имеют важнейшие недыхательные функции, участвуя в качестве метаболического и экскретирующего органа во всех прочих функциональных системах организма; патология этих систем вовлекает в процесс недыхательные функции легких, и дыхательная недостаточность очень часто развивается на этой «недыхательной» основе.

Благодаря этим факторам, в последние годы наблюдается рост числа больных с дыхательной недостаточностью, и знания этиопатогенетических механизмов ОДН, клинической физиологии, принципов ИТ, поможет начинающему врачу распознавать и эффективно бороться с данной патологией.

 

5. ВОПРОСЫ ДЛЯ ОПРЕДЕЛЕНИЯ ИСХОДНОГО УРОВНЯ ЗНАНИЙ:

  1. Определение ОДН.
  2. Причины и критерии ОДН.
  3. Клиническая картина ОДН.
  4. Механизмы развития ОДН.
  5. Принципы лечения ОДН.

 

6. Справочный материал:

Основная функция органов дыхания - обеспечение адекватного газообмена: поглощение кислорода и выведение углекислого газа. Дыхательная недостаточность (ДН) - это неспособность системы дыхания обеспечить поступление кислорода, необходимое для насыщения гемоглобина, и выведение углекислого газа, достаточное для поддержания нормальных значений рН артериальной крови. Нарушение газообменной функции легких вызывает гипоксемию при нормо- или гипокапнии, а гиповентиляция приводит к гиперкапнии и, в меньшей степени, к гипоксемии.

1). Диагностика. Определить момент развития ОДН бывает сложно. При появлении любых симптомов (одышка, тахипное, участие вспомогательной мускулатуры в акте дыхания, нарушение сознания, цианоз, гипертензия, тахикардия и т.д.), свидетельствующих о ДН, показан срочный анализ газов артериальной крови (ГАК). Поступление кислорода в ткани значительно уменьшается при SaO2 < 90% (обычно соответствует раО2 < 60 мм рт ст). О выраженном нарушении альвеолярной вентиляции свидетельствует внезапное повышение раСО2 > 45-50 мм рт ст. Для оценки вентиляционной функции легких определяют рН артериальной крови. Значения раСО2 менее существенны. Критерии ДН включают: а) снижение раО2 < 60 мм рт ст при дыхании атмосферным воздухом или б) снижение рН < 7,35 и повышение раСО2 > 50 мм рт ст.

 

2). Компоненты системы дыхания и наиболее частые причины нарушения ее функции:

компоненты причины нарушения функции
Легкие: дыхательные пути     легочная ткань     сосуды     Аппарат вентиляции: центральная нервная система   периферическая нервная система и дыхательные мышцы   Грудная клетка и живот   ларингоспазм, бронхиальная астма, ХОБЛ, инородные тела   острый респираторный дистресс-синдром, пневмония, пневмосклероз, эмфизема   тромбоэмболия легочной артерии, кардиогенный и некардиогенный отек легких   передозировка лекарственных средств, нарушения мозгового кровообращения, гипотиреоз, повреждение спинного мозга   Синдром Гийена-Барре, миастения, столбняк, усталость дыхательных мышц   Травма, кифосколиоз, торакальные и абдоминальные операции

 

3). Патогенез. ДН включает две формы - гипоксемическую и вентиляционную, которые могут сочетаться.

А. Гипоксемическая ДН. Снижение раО2 может быть вызвано: (1) несоответствием между вентиляцией легких и их перфузией, (2) внутрилегочным шунтированием крови справа налево, (3) уменьшением парциального давления кислорода во вдыхаемом воздухе или в смешанной венозной крови, (4) нарушением диффузии газов через альвеоло-капиллярную мембрану и (5) альвеолярной гиповентиляцией.

В норме вентиляционно-перфузионное отношение (Va/Q) приближается к 1,0. При ОДН, обусловленной заболеваниями дыхательных путей и легких, этот баланс нарушается в сторону снижения вентиляции и Va/Q уменьшается.

Внутрилегочное шунтирование крови справа налево возникает в кровоснабжаемых, но не вентилируемых участках легких. В них Va/Q = 0 (отек легких, ателектазы).

Б. Вентиляционная (гиперкапническая) ДН. Характеризуется повышением раСО2 и снижением рН < 7,35.

Вентиляционная недостаточность возникает при значительном снижении вентиляции или в случаях, когда повышенное образование СО2 и увеличенный объем мертвого пространства не компенсируются дыханием.

а. Повышенное образованиеСО2, не компенсируемое возросшей альвеолярной вентиляцией, отмечают при лихорадке, сепсисе, судорожных припадках и избытке углеводов при парентеральном питании.

б. Дыхательное мертвое пространство увеличивается (за счет альвеолярного мертвого пространства), когда участки легких вентилируются, но кровоснабжаются недостаточно (увеличение Va/Q).

в. Минутный объем дыхания снижается при поражении ЦНС, нервно-мышечных нарушениях и усталости дыхательных мышц

 

В. Поступление кислорода к тканям зависит от следующих факторов:

(1) способности дыхательной системы обеспечить насыщение Нb кислородом, (2) уровня Нb крови, (3) сердечного выброса и капиллярного кровотока в органах и (4) способности оксигемоглобина отдавать кислород тканям. Доставка кислорода тканям равна произведению сердечного выброса на суммарное содержание кислорода в артериальной крови, т.е. кислорода, связанного с гемоглобином и растворенного в крови.

Потребление кислорода зависит от метаболических потребностей и с трудом поддается коррекции, хотя его можно уменьшить путем лечения лихорадки и снижения физической активности, в том числе работы дыхания.

 

Принципы, определяющие стратегию борьбы с ДН:

1.- сначала неотложная терапия, затем диагностика и плановая терапия.

2.- комплексное лечение ДН

3.- устранение физиологических механизмов ДН

4.- лечение нозологической формы ДН

5.- общетерапевтический уход.

Стандартный комплекс неотложной ИТ ДН включает 3 компонента: восстановление проходимости дыхательных путей, ИВЛ и ингаляция кислорода.

Учитывая значение физиологических механизмов ДН, принципы ИТ распределим следующим образом:

- обеспечение проходимости дыхательных путей;

- нормализация дренирования мокроты;

- обеспечение адекватного объема спонтанной вентиляции с по­мощью специальных режимов;

- ИВЛ и ВВЛ

- искусственная оксигенация.

Гипоксемическая (паренхиматозная) дыхательная недостаточность сопровождается сочетанием гипоксемии с нормо- или гипокапнией, ее тяжесть опре­деляют по степени снижения рО2. Гипоксемическая форма ОДН при снижении рО2 до 70 мм рт. ст. считается легкой, при снижении рО2 до 50 мм рт.ст. - средней тяжести и ниже 50 - тяжелая степень па­ренхиматозной ОДН, при которой требуется перевод больного на ИВЛ. При паренхиматозной ОДН в результате несоответствия вентиляции и кровотока возникает гипоксемия. Искусственное повышение содержания О2 во вдыхаемом воздухе ведет к повышению рО2 крови и до некоторой степени ослабляет уровень гипоксемии.

Самым простым и наиболее распространенным методом кислород­ной терапии считается инсуфляция увлажненного О2 через спаренные НОСОГЛОТОЧНЫЕ КАТЕТЕРЫ. При подаче со скоростью 4-6 л/мин концен­трация его во вдыхаемой смеси составляет 40-50 %. Такой поток достаточен для лечения выраженной ОДН и не вызывает у больных неприятных ощущений в течении 24-46 часов. Катетеры следует вво­дить в нижние носовые ходы на глубину 10-12 см (должно быть рав­но расстоянию от крыла носа до мочки уха). Поверхностное введе­ние катетеров снижает содержание О2, а слишком глубокое - высуши­вает слизистую и плохо переносится больными. Очень важно хорошо фиксировать катетер полоской пластыря ко лбу. Основной недоста­ток кислородной терапии с помощью катетеров состоит в том, что она предотвращает гипоксемию только в случае нарушения соотноше­ния вентиляция/кровоток не более 20 %.

При непереносимости носовых катетеров для О2-терапии можно применять различные ЛИЦЕВЫЕ МАСКИ. Эти способы инсуфляции О2 также не лишены недостатков. Маска увеличивает объем мертвого прос­транства, давит на лицо, увеличивает сопротивление дыханию на вы­дохе. Можно использовать КИСЛОРОДНЫЕ ТЕНТЫ, где создается большой кислородно-воздушный поток без значительной задержки СО2. Сеанс О2-терапии продолжается 1,5-2 часа. При тяжелой гипоксемии инга­ляция должна проводится повторно. Своеобразным методом О2-терапии является

ОКСИГЕНОБАРОТЕРАПИЯ. Сеансы ГБО позволяют улучшить энергетичес­кий и кислородный баланс. ГБО является методом выбора при отрав­лении угарным газом.

Применяя О2-терапию надо помнить, что повышение рО2 над альвеолокапиллярной мембраной является заместительной терапией и непосредственно на патогенез ОДН не действует.

Изменения в паренхиме легких в большинстве случаев связаны или сочетаются с нарушением нормальной проходимости ТБД.

 

МЕТОДЫ УСТРАНЕНИЯ БРОНХООБСТРУКЦИИ

- тройной прием

- введение воздуховодов

- интубация трахеи

- коникотомия и трахеостомия

- удаление инородных тел

- противовоспалительная, противоотечная и спаз­молитическая терапия.

ВОССТАНОВЛЕНИЕ ПРОХОДИМОСТИ ДЫХАТЕЛЬНЫХ ПУТЕЙ должно составлять основное направление в лечении ОДН. Задержка бронхиального секрета может усугубляться бактериальным загрязнением, инфекцией. Для удаления вязкого бронхиального секрета необходимо вос­становить нормальную функцию бронхов: обеспечить хорошую гидратацию, устранить дефицит ОЦК и внеклеточной жидкости. Если больной может принимать пищу, то полезно дать минеральную воду до 2 литров. Отхаркивающий эффект за счет улучшения реологии мокроты дает назначение внутривенно 10 % йодистого натрия по 10 мл х 2 раза.

В настоящее время появился новый вид ингаляторов - УЗИ. Мелкодисперсная взвесь водяного тумана легко проникает в мелкие бронхи, позволяет вводить лекарства, изменяет мукополисахаридный слой мокроты, способствует превращению ее в гель, более быстрому продвижению ее в крупные бронхи и трахею с последующим откашлива­нием.

Для разжижения мокроты с помощью УЗИ можно применять муколитические ферменты: дезоксирибонуклеаза, трипсин, химотрипсин, ацетилцистеин, мукосальвин. Сама по себе вязкая мок­рота не опасна для больного, если сила кашля достаточная. Слабая изгоняющая сила кашлевого толчка часто связана с "болевым тормо­зом" дыхания, особенно при травмах груди, операциях, повреждаю­щих дыхательный аппарат. Из-за боли дыхание становится частым, монотонным, что предрасполагает к развитию легочных осложнений. Несмотря на ряд отрицательных свойств в таких случаях следует назначить наркотические АНАЛЬГЕТИКИ. Хороший анальгетический эффект обеспечивает длительная эпидуральная блокада.

Особое значение в лечении больных с ОДН придается активному поведению, необходимо заставлять больных самих поворачиваться в постели, самостоятельно расчесывать волосы, чистить зубы, по­лоскать рот. Помимо чисто психологического эффекта это уменьшает неравномерность вентиляции и нормализует распределение газов в легких. С целью равномерного расправления всех участков легких полезно проводить ДЫХАНИЕ КИСЛОРОДНО-ВОЗДУШНОЙ СМЕСЬЮ ПОД ПОВЫШЕННЫМ ДАВЛЕНИЕМ с помощью специальных аппаратов.

Если, несмотря на все мероприятия, проведенные больному, улучшению трахеобронхиальной проводимости нет, нужно попытаться удалить мокроту с помощью катетера, введенного через носоглотку. С помощью назотрахеального катетера не всегда удается удалить мокроту, тогда следует провести санацию дыхательных путей с по­мощью бронхоскопии. Она показана для устранения массивных доле­вых и тотальных ателектазов и в тех случаях, когда мокроты слиш­ком много. Абсолютным показанием является попадание инородных тел в трахею или подозрению на аспирацию. При наличии стойких наруше­ний проходимости дыхательных путей могут возникнуть показания для ТРАХЕОСТОМЫ, что делает возможной длительную санацию ТБД.

Важное место в лечении ОДН, связанной с пневмонией, отво­дится АНТИБАКТЕРИАЛЬНОЙ ТЕРАПИИ, которая должна проводиться с учетом чувствительности флоры к АБ.

Все средства нормализующие дренирование мокроты можно разде­лить на 4

группы:

1. Улучшение реологии мокроты:

- аэрозольная терапия увлажнителями и детергентами

- трахеальная инстилляция тех же средств

2. Улучшение активности слизистой оболочки дыхательных путей:

- кондиционирование газа

- аэрозольная терапия противовоспалительными средствами, увлажнителями, сурфактантами.

- инфузионная гидратация.

3. Стабилизация стенки дыхательных путей:

- бронхолитики (аэрозолем, внутривенным и энтеральным путями)

- режим спонтанной вентиляции с ПДКВ

4. Удаление мокроты:

- постуральный дренаж

- вибрационный, перкусионный, вакуумный массаж

- увеличение внутрилегочного давления

- стимуляция и имитация кашля

- бронхиальный лаваж

- отсасывание мокроты.

В завершении кратко перечислим методы интенсивной те­рапии ОДН:

Методы оксигенотерапии:

- с помощью носоглоточных катетеров

- лицевой маски

- кислородные палатки

- головной кислородный тент

- оксигенобаротерапия

-ИВЛ

Методы устранения бронхообструкции:

- бронхолитики

- устранение дегидратации и дефицита ОЦК

- ингаляция парокислородные и ультразвуковые (УЗИ)

- обезболивание в случае травм гр. клетки и живота

- дыхание с ППД

- назотрахеальная санация ТБД

- бронхоскопия с лаважом ТБД

- трахеостомия.

 

7. ПОРЯДОК ВЫПОЛНЕНИЯ РАБОТЫ ПОД РУКОВОДСТВОМ ПРЕПОДАВАТЕЛЯ:

7.1. В начале занятия преподаватель уделяет время организационным вопросам, отмечает в журнале присутствующих студентов, указывает на необходимость соблюдения учебной дисциплины, бережного отношения к имуществу кафедры; знакомит с общим планом практического занятия. Проводится мотивация, разъясняется важность темы для студентов, ее прикладное значение.

7.2. Студенты отвечают на вопросы контроля исходного уровня знаний по данной теме.

7.3. Далее преподаватель выясняет уровень подготовки к занятию каждого студента путем его опроса и оценки ответов по пятибалльной системе.

7.4. В процессе обсуждения преподаватель выясняет сложные вопросы, требующие совместного разбора и уточнения.

7.5. Студенты переходят к практической части занятия (курация тематических больных, участие в операциях, разбор тематических историй болезней).

7.6. Проводится заключительный контроль знаний студентов устно или путем решения тестовых задач.

7.7. Выводится рейтинговая оценка.

8. ТЕСТОВЫЕ ЗАДАНИЯ И КОНТРОЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ ДЛЯ САМОСТОЯТЕЛЬНОЙ РАБОТЫ:

Тестовые задания:

1. Экспресс-метод определения эффективности легочной вентиляции до- и после операции - это:

а) анализ газов артериальной крови, пульсоксиметрия, капнометрия

б) периодическое проведение спирометрии

в) определение рН

г) рентгенография грудной клетки

 

2. Самая частая причина дыхательной недостаточности в раннем послеоперационном периоде после обширных абдоминальных операций?

а) аспирация желудочного содержимого

б) бронхоспазм

в) ателектаз

г) пневмоторакс

д) отек легких е) гиповентиляция

 

3. Определите правильный порядок мероприятий при проведении сердечно-легочной реанимации?

1) 4 глубоких вдоха методом "рот в рот" или "рот в нос"

2) восстановление проходимости дыхательных путей

3) электродефибрилляция

4) внутрисердечное введение адреналина

5) ЭКГ-диагностика формы остановки сердца

6) наружный массаж сердца

в сочетании с искусственной вентиляцией легких

а) 1.2,3,4,5,6

б) 2,4,6,3,5,1

в) 2,1,6.4,3

г) 2,1,4,6,5

д) 1,6.4,2,5.3

 

Контрольные вопросы:

  1. Критерии диагностики ОДН
  2. Этиология ОДН
  3. Патогенетические механизмы ОДН
  4. Принципы интенсивной терапии (ИТ) ОДН
  5. Астматический статус, принципы ИТ.

 

9. ЛИТЕРАТУРА:

1. Анестезиология и реаниматология: учебник: для вузов / Н. С. Бицунов [и др.]; под ред. О. А. Долиной. - 4-е изд., перераб. и доп. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009. – 571с.

2. Левитэ Е.М. Введение в анестезиологию - реаниматологию: Учеб. пособие для мед. вузов / Под ред. И.Г. Бобринской. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2007. - 255с.

3. Назаров И. П. Анестезиология и реаниматология: учеб. пособие: для послевуз. подгот. врачей и мед. вузов / И.П. Назаров. - Ростов н/Д: Феникс; Красноярск: Издательские проекты, 2007. – 494с.

4. Этюды критической медицины. Том 2. Респираторная медицина. Зильбер А.П. 1996г.

5. Терапевтический справочник Вашингтонского университета. 1995г.

6. Интенсивная терапия. П. Марино. 1999 г.

 




Поделиться с друзьями:


Дата добавления: 2015-05-10; Просмотров: 609; Нарушение авторских прав?; Мы поможем в написании вашей работы!


Нам важно ваше мнение! Был ли полезен опубликованный материал? Да | Нет



studopedia.su - Студопедия (2013 - 2024) год. Все материалы представленные на сайте исключительно с целью ознакомления читателями и не преследуют коммерческих целей или нарушение авторских прав! Последнее добавление




Генерация страницы за: 0.081 сек.