Исследования сердечно-сосудистой системы у детей

План

I. Жалобы и анамнез заболевания:

Учитывая, что дети, особенно младшего возраста, плохо дифференцируют свои субъективные ощущения, не жалуются на боли в области сердца и сердцебиения, поэтому необходимые сведения можно получить у матери путем дополнительных вопросов. При сборе анамнеза следует обратить внимание на жалобы больного, выяснить когда они возникли, что провоцировало их появление:

1. Одышка в покое или при нагрузке:

- для детей первого года жизни – процесс кормления

- для детей старше года - подъем на лестницу, бег, игры со сверстниками

Одышка возникает при застойных явлениях в малом круге кровообращения из-за нарушения оттока крови из легочных вен в левое предсердие при митральном стенозе, кардите с уменьшением полости левого желудочка, слипчивом перикардите, недостаточности митрального клапана и др. Одышка может быть также обусловлена правожелудочковой недостаточностью при остром или хроническом легочном сердце, эмболией легочной артерии и др. Одышка по типу диспноэ, вызванная недостаточным обогащением крови кислородом, отмечается при некоторых врожденных пороках сердца, в частности при тетраде Фалло.

2. Изменение цвета кожных покровов – синюшность губ, ногтей, общий синеватый оттенок кожи в покое или при нагрузке

3. Отеки ног, поясницы, лица. Общие сердечные отеки указывают на правожелудочковую недостаточность. Локальные отеки одной голени или бедра свидетельствуют о тромбофлебите.

4. Сердцебиение (субъективное ощущение сердечных толчков или «замирания» сердца)

5. Внезапная потеря сознания характерна для нарушений ритма сердца при поражении проводящей системы (через несколько секунд самостоятельно или когда ребенка берут на руки – начинают дышать, приходят в сознание). При приступе пароксизмальной тахикардии ребенок обычно не теряет сознание, но становится беспокойным, у него появляется одышка, иногда рвота, холодный липкий пот, затем приступ внезапно прекращается.

6. При наличии жалоб на боли в области сердца необходимо уточнить их локализацию, время и частоту возникновения, продолжительность, интенсивность, иррадиацию, провоцирующие факторы, индивидуальные проявления, чем они снимаются.

Боли в сердце могут возникнуть при нарушении коронарного кровообращения, в частности при аномальном отхождении левой коронарной артерии от легочной артерии, при кардитах, перикардитах, а также при отсутствии изменений в сердце у эмоционально лабильных детей. Боли в области сердца могут возникнуть рефлекторно при язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, холецистите, диафрагмальной грыже, добавочном ребре, плечелопаточном периартериите и др. Боли в левой половине грудной клетки могут также быть обусловлены патологией органов дыхания.

7. Необходимо уточнить, находили ли врачи изменения со стороны сердца в первые дни и месяцы жизни ребенка

8. Упоминание о случайно обнаруженных шумах в области сердца, что нередко является единственным поводом для обращения

9. Наличие задержки в физическом развитии – отставание в росте всегда свидетельствует о большой давности заболевания, хронических нарушениях гемодинамики и трофики тканей, диспропорции развития верхних и нижних половин тела, особенно «атлетический» плечевой пояс при отстающих в росте нижних конечностей и тазе, может встречаться при аномалиях строения аорты (коартация)

10. Перенесенные заболевания, которые могут осложняться или характеризоваться поражением сердца (ангины, ревматизм, скарлатина), частоту возникновения ОРВИ, повторные и длительные бронхолегочные заболевания, связанные с переполнением малого круга кровообращения, которое отмечается при многих врожденных пороках сердца и т.д.

11. Отягощенность наследственного анамнеза: ревматизм, пороки сердца, гипертоническая болезнь, ИБС и др.

12. Боли в ногах,возникающие ночью ("боли роста"), обусловлены низким тонусом сосудов при ваготонии.

II. Осмотр

1. Тяжесть состояния, сознание

2. Положение больного и выражение его лица

При сердечной недостаточности – вынужденное положение: на правом боку с высоким изголовьем, при резко выраженной – полусидя или сидя с опущенными ногами. При острой сосудистой недостаточности больные обычно лежат с низким изголовьем и избегают движений. При перикардите больные принимают полусидячее положение, опираясь на что-нибудь руками или приложив к груди подушку.

3. Следует также внимательно оценить состояние кожи: бледность, гиперемия, цианоз. Цианоз обусловлен замедлением кровотока в тканях, кожа в зоне цианоза холодная. Цианоз может быть распространенный (диффузный) до тотального, или локализоваться вокруг рта – периоральный

кончике носа и щеках – «митральная бабочка»

на губах, кончике языка, ушей, пальцев рук и ног - акроцианоз

Цианоз может возникать при физической нагрузке или сохраняться постоянно.

Бледность кожи и слизистых оболочек при аортальных пороках сердца или инфекционном эндокардите.

Недостаточности кровообращения свойства цианотическая окраска дистальных отделов конечностей: ладоней, стоп, кончиков пальцев. При этом кожа имеет мраморный оттенок и всегда холодная, липкая на ощупь. Цианоз имеет голубой оттенок и может быть разлитым при врожденных пороках, сопровождающихся декстрапозицией аорты, фиолетовый – при полной транспозиции сосудов. Резко выраженная бледность кожи отмечается при недостаточности клапанов, но особенно характерная бледность кожи для стенозов. При стенозе митрального клапана отмечается сочетание бледности с лилово-малиновым "румянцем" на щеках (facies mitralis). Приобретенные или врожденные пороки с нарушением функции трехстворчатого клапана могут сопровождаться появлением легкой иктеричности кожи.

4. Грудная клетка:

а) Сердечный горб (центрально расположенный и периферический)

Выпячивание в области сердца различных степеней при: - врожденных пороках сердца, - кардиомегалии (развившейся в раннем детском возрасте, когда костная система была податливой, недостаточно окостеневшей), - гипертрофии мыщцы сердца.

Центральный сердечный горб связан преимущественно с гипертрофией правого желудочка, а периферический – с гипертрофией левого желудочка.

Однако не всякое выпячивание передней стенки грудной клетки обусловлено увеличением сердца, иногда оно является результатом костных изменений вследствие перенесенного рахита.

б) Усиление подкожного венозного рисунка свидетельствует о затруднении притока венозной крови к правым отделам сердца – ВПС (триада и тетрада Фалло, синдром Эйзенменгера), слипчивый перикардит.

5. Отеки

Отеки сердечного происхождения наиболее выражены на периферии – на стопах, нижней трети голени. У детей старшего возраста они располагаются на стопах и голенях. У детей, находящихся в постели, отеки также отмечаются на крестце и в поясничной области. У грудных – отеки мошонки и лица, а также накопление жидкости в полостях тела – брюшной (асцит) и плевральных (гидроторакс).

6. Пульсация крупных сосудов по ходу крупных артерий или в областях, прилегающих к грудной стенке (надчревная пульсация).

Пульсацию сонных артерий – "пляску каротид" – можно увидеть при недостаточности клапанов аорты. Это обычно сопровождается непроизвольным киванием головой (Симптом Мюссе).

Набухание и пульсация шейных вен отмечаются при сдавлении, облитерации или тромбировании верхней полой вены, что сопровождается отеком лица и шеи (воротник Стокса). Пульсация шейных вен наблюдается при препятствии оттоку крови из правого предсердия, недостаточности трикуспидального клапана.

Расширение вен нижних конечностей и боковых поверхностей грудной клетки наблюдается при затруднении оттока через нижнюю полую вену.

Немаловажное диагностическое значение имеет правильная оценка визуально обнаруживаемых признаков сердцебиения и пульсации периферических сосудов.

7 Диагностическое значение имеет и локализация верхушечного толчка.

8. Колбовидное утолщение пальцев в виде "барабанных палочек" и сферические ногти в виде "часовых стекол" бывают при врожденных пороках сердца синего типа, подостром бактериальном эндокардите

III. Пальпация

Пальпаторное исследование целесообразно проводить в следующей последовательности.

1. Пальпация области сердца. Различают два вида пульсирующих выпячиваний участка грудной клетки над областью сердца:

а) верхушечный толчок, обнаруживаемый на небольшом ограниченном участке и отражающий удары верхушки сердца о стенку грудной клетки во время каждой систолы;

б) сердечный толчок – пальпаторно и визуально выявляемы колебания значительного участка грудной клетки в области сердца (а иногда и за ее пределами), отражающие механические воздействия на стенку грудной клетки в момент каждой систолы не только верхушки, но и стенок желудочков. Сердечный толчок может быть виден и пальпируется у детей при тяжелом физическом напряжении, тиреотоксикозе, смещении сердца кпереди, гипертрофии правого желудочка.

Характеристика верхушечного толчка:

1. Высота (величина) верхушечного толчка – амплитуда колебания гр клетки. В норме – умеренный, также различают – высокий и низкий.

2. Сила (резистентность) – сопротивление, которое ощущается пальцами, препятствующими толчку. В норме – умеренная, выделяют высокий резистентный и ослабленный верхушечный толчок

3. Ширина верхушечного толчка (1,5 – 2 см у взрослых). Если меньше – ограниченный, если больше – разлитой (у детей разлитой если определяется в 2-х межреберьях)

4. Локализация (смещение)

до 2 лет – 4 межреберье кнаружи от среднеключичной линии

2 – 7 лет – 5 межреберье кнаружи от среднеключичной линии

после 7 лет – 5 межреберье по среднеключичной или кнутри от нее

Разлитой верхушечный толчок встречается при увеличении размеров сердца, его смещении кпереди; высокий резистентный верхушечный толчок – при усилении сокращений сердца (тиреотоксикоз), гипертрофии левого желудочка, тонкой грудной клетке, высоком стоянии диафрагмы, расширении средостения.

Смещение верхушечного толчка отмечается при увеличении левого и правого желудочков, увеличении всей массы сердца, а также при высоком или низком стоянии диафрагмы, повышении давления в одной из плевральных полостей, спаечных процессах.

Патологическая пульсация в области эпигастрия бывает при выраженной гипертрофии и дилатации правого желудочка сердца, ниже эпигастрия слева от средней линии живота – при аневризме брюшной аорты.

Пульсация во втором межреберье справа от грудины бывает при аневризме восходящей аорты и недостаточности клапана аорты. Пульсация во втором межреберье слева – при стенозе устья легочной артерии и высоком дефекте межжелудочковой перегородки. Диастолическое дрожание в области верхушки сердца встречается при митральном стенозе.

2. Важное диагностическое значение имеет симптом "кошачьего мурлыканья". Чтобы его обнаружить необходимо положить руку плашмя на область сердца. Если симптом положительный, врач ощущает вибрацию грудной стенки, напоминающую мурлыкание кошки.

Симптом "кошачьего мурлыканья", обнаруживаемый во время систолы, сопутствует аортальному пороку, стенозу легочной артерии и незаращению боталлова протока. Появление его во время диастолы характерно для митрального стеноза.

3. Пальпаторное исследование артериального пульса дает информацию о состоянии сердечно-сосудистой системы. Обычно пульс прощупывается на лучевой артерии, хотя можно использовать и другие периферические артерии.

Характеристика пульса включает комплексную оценку следующих его свойств:

а) Частота пульса у детей разного возраста (А.Ф. Тур, 1967)

б) Ритм пульса – важный показатель функционального состояния сердца. Он может быть правильным (регулярным) и неправильным (нерегулярным). У здоровых детей возможна физиологическая, так называемая дыхательная, аритмия, когда частота сердца изменяется в зависимости от фазы дыхания: во время вдоха пульс учащается, во время выдоха – урежается.

в) Напряжение пульса отражает внутриартериальное давление и определяется сопротивлением артерии нажиму давящего пальца. По напряжению различают твердый пульс (pulsus durus) и мягкий пульс (pulsus mollis).

г) Наполнение пульса является показателем наполнения пальпируемой артерии кровью во время систолы, общего объема крови в сердечно-сосудистой системе. По наполнению различают полный пульс (pulsus plenus) и пустой пульс (pulsus vacuus).

д) Форма или характер пульса определяется особенностями подъема и падения давления внутри артерии, зависящими от скорости систолы левого желудочка и величины встречаемого сопротивления. По форме (характеру) различают скорый пульс (pulsus celer), медленный и вялый пульс (pulsus tardus et parous). При скором пульсе пульсовая волна быстро поднимается и опускается, при медленном – медленно поднимается и медленно опускается.

е) Характер стенки артерий.

Частый пульс отмечается во время физических и психических нагрузок, при тахикардии, сердечной недостаточности, анемиях, тиреотоксикозе, болевом синдроме. При повышении температуры тела на один градус пульс учащается на 8-10 ударов в 1 мин.

Редкий пульс может быть во время сна, у тренированных людей, при отрицательных эмоциях, при блокадах проводящей системы сердца, слабости синусового узла, внутричерепной гипертензии, при гипотиреозе, дифтерии, менингите и др.

Обеднение пульса свидетельствует о сужении артерии, по которой проходит пульсовая волна.

Пальпация периферических артерий – лучевой, сонной (у внутреннего края грудино-ключично-сосцевидной мышцы), височной (в височной ямке), бедренной (на уровне середины пупартовой связки), подколенной (в подколенной ямке), задней большеберцовой (за внутренней лодыжкой) артериях, на артерии тыла стопы – на границе дистальной и средней трети стопы.

Дата добавления: 2015-05-10