Антибактеріальна терапія у разі некротичного панкреатиту

Доцільність застосування антибактеріальної профілактики і терапії в комплексному лікуванні хворих на некротичний панкреатит І.ПП) зумовлена тим, шо частота септичних ускладнень НП у різні терміни від початку захворювання вельми висока і становить 40-70%, а летальність унаслідок різних форм панкреатичного сепсису - 80%.

Основними збудниками панкреатичної інфекції є грам-негативні мікроорганізми - 58% (Е. Соlі, інші ентеробактерії), частота висіву Еntеrососсus sрр. становить 3-40%, а стафілококів - у 2-57% хворих. Крім того, висівають грибки та анаеробні мікроорганізми. Полімікробний характер інфікування частіше буває у хворих з панкреатогенними абсцесами в порівнянні з інфікованим НП.

Залежно від різної просякнутості до тканин підшлункової залози виділяють три групи антибактеріальних препаратів.

Група А - аміноглікозиди, амінопеніциліни і перше покоління цефалоспоринів мінімально просякають і не створюють у тканинах підшлункової залози бактерицидної концентрації.

Група В - об'єднує препарати, які створюють у тканинах підшлункової залози достатню концентрацію, що перевищує мінімальну пригноблюючу концентрацію (МПК), ефективну для пригнічення життєдіяльності багатьох, але не всіх мікроорганізмів у разі панкреатичної інфекції. До цієї групи належать: мезлоцилін, піперацилін/тазобактам, тікарцилін/клавуланат, цефтизоксим, цефотаксим, цефтазидим (цефалоспорини III покоління).

Групу С складають карбапенеми (тієнам, меронем), фторхінолони (офлоксацин пефлоксацин), цефалоспорини IV покоління (максіпім), які створюють максимальні концентрації в панкреатичних тканинах, перевищуючи МПК для більшості збудників інфекції у разі НП (метронідазол - тільки для неклостридіальних анаеробів).

Вибір антибактеріального препарату для профілактики інфікування НП здійснюється за стандартними правилами раціональної антибактеріальної терапії:

• адекватне просякнення антибіотиків до тканин життєздатної
підшлункової залози і вогнища некротичного ураження;

• достатня бактерицидна активність для більшості збудників
панкреатогенної інфекції;

• мінімальні побічні реакції.

У відповідності з цими вимогами препаратами вибору для профілактики інфекційних ускладнень у разі НП слід вважати цефалоспорини III-ІV поколінь, фторхінолони, тікарцилін/ клаву-ланат, піперацилін/тазобактам, карбапенеми і метронідазол, як антианаеробний компонент.

Третє покоління цефалоспоринів має широкий спектр активності щодо грам-позитивних та грам-негативних бактерій. Цефотаксим і цефтриаксон менш ефективні, ніж цефтазидим у разі розвитку псевдомонадної інфекції в панкреатичній тканині. По активності до Рs. Аeruginosa цефалоспорини посідають такі місця:

I Цефтазидим

II Цефоперазон

III Цефтриаксон

IV Цефотаксим

V Цефтизоксим.

Цефалоспорини III покоління менш активні щодо стафілококової інфекції, ніж цефалоспорини II покоління (цефуроксим), які характеризуються недостатньо пенетруючою активністю.

Ципрофлоксацин і офлоксацин активні щодо бактерій грам-негативного спектру, включаючи Рseudomonas sрр. Водночас їх активність недостатня щодо грам-позитивної та анаеробної мікрофлори.

Уреїдопеніциліни (піперацилін, мезлоцилін) мають широкий спектр антибактеріальної активності, включаючи псевдомонади, ентерококи та анаероби. У цьому разі найбільш ефективним є пі-перацилін/тазобактам. Карбапенемова група антибіотиків (тієнам і меронем) має найширший спектр активності щодо ентеробакте-рій, псевдомонад, стафілококів, анаеробів і деяких ентерококів з гарною проникністю навіть до некротичних тканин.

Сучасний режим антибактеріальної профілактики і терапії у разі НП передбачає призначення одного з варіантів:

• карбапенеми;

• максіпім + метронідазол;

• фторхінолони.

Лікування інфікованого НП, панкреатогенного абсцесу і перитоніту (дивись лікування вторинного перитоніту).

Літературні дані та власний клінічний досвід дозволяють накреслити основні шляхи зниження ризику розвитку і лікування гнійно-септичних ускладнень НП.

Діагноз НП є абсолютним показанням до призначення антибактеріальних препаратів, які створюють ефективну бактерицидну концентрацію в зоні некрозу, зі спектром дії стосовно всіх етіологічно значимих збудників. Розвиток у разі НП сепсису (нерідко фатального) вимагає негайного призначення антибактеріальних препаратів з максимальним ефектом і мінімальною побічною дією. Фактор ефективності має домінувати над фактором вартості.

Препаратами вибору як для профілактики, так і для лікування вважаються:

• карбапенеми:

• цефалоспорини ІII-ІV поколінь + метронідазол;

• фторхінолони + метронідазол;

• захищені уреїдопеніциліни і карбоксипеніциліни (піперацилін/тазобактам, тікарцилін /клавуланат).

Враховуючи роль інтестиогенної транслокації бактерій у генезі інфекційних ускладнень НП, до схеми антимікробної терапії доцільно включати селективну деконтамінацію кишківника фторхінолонами в комбінації з поліміксином.

Літературні дані і власні клінічні спостереження дозволяють вважати НП фактором ризику розвитку грибкової суперінфекції, що визначає доцільність включення антифунгальних препаратів (флуконазолу) до програми лікування хворих.

Антибактеріальна терапія у разі НП має тривати до повного регресу симптомів системної запальної реакції. Враховуючи динаміку патогенетичного процесу в разі НП (стерильний—інфікований) і часто багатоетапний характер оперативних втручань, для ефективної антибактеріальної терапії необхідно передбачити можливість зміни декількох режимів.

Дата добавления: 2015-05-07