Обструктивные формы бронхита

Термины «обструктивный бронхит» и «бронхиолит» от­носятся практически к одной и той же форме бронхита, имеющей лишь клинические различия. Эти термины применимы, в основном, к детям первых 4 лет жизни, у которых большинство обструктивных форм бронхитов обусловливают PC-вирусная и парагриппозная 3 типа ин­фекции, остальные вирусы вызывают не более 20% слу­чаев. У старших детей в развитии обструктивного брон­хита играют роль также микоплазменная инфекция и Chl. pneumoniae.

Своеобразие клинической картины у грудных детей (часто имеющих антитела к PC- и парагриппозному виру­сам), редкость развития пневмонии (менее 1%) позволя­ют рассматривать бронхиальную обструкцию как реак­цию, защищающую легкие от попадания бактерий из верхних дыхательных путей. Как и всякая защитная реакция, обструкция может сама стать источником серь­езных расстройств, в этом она не отличается от других болезней адаптации. Характерно, что при гриппе пора­жение слизистой оболочки бронхов обычно не сопровож­дается обструкцией, и бактериальная пневмония разви­вается особенно часто.

Обструктивный бронхит. Проявляется выраженным затруднением дыхания вследствие, в основном, бронхоспазма, удлинением выдоха, на фоне которого выслуши­ваются свистящие хрипы, слышимые при аускультации и нередко на расстоянии. Мелкопузырчатые влажные хри­пы, крепитация выслушиваются в половине случаев. У 10-15% больных трудно дифференцировать обструктив­ный бронхит с бронхиолитом. Для обструктивного брон­хита характерны сухой, редкий кашель, субфебрильная температура, общее состояние нередко страдает мало. Частота дыхания - 50, реже 60-70 в 1 мин. Уровни газов крови изменяются не резко. На рентгенограмме опреде­ляется вздутие легких, в общем анализе крови - показа­тели, характерные для вирусной инфекции.

Эпизод обструктивного бронхита отличается от при­ступа астмы, в основном, постепенным развитием об­струкции. При последующем наблюдении ребенка может оказаться, что это был дебют бронхиальной астмы, при­ступы которой также часто возникают на фоне ОРВИ.

Бронхиолит чаще развивается как первый обструк­тивный эпизод на 3-4 день нетяжелой поначалу ОРВИ. Обструкция у этих больных связана, в основном, с отеч­ностью слизистой оболочки, а не с бронхоспазмом. Хара­ктерны одышка (часто до 70 и более в 1 минуту), затруд­нение выдоха, раздувание крыльев носа, сухой кашель, иногда с высоким, спастическим обертоном, периоральный цианоз. При тахипноэ удлинение выдоха может от­сутствовать. РаО₂ нередко снижается до 55-60 мм рт. ст., РаСО₂ чаще снижено (гипервентиляция). Рентгенологи­чески определяют вздутие легких и усиление бронхо-сосудистого рисунка; при наличии мелких ателектазов и очаговых теней (что встречается редко) необходимо ис­ключить пневмонию.

Обструкция достигает максимума в течение 1-2 дней, затем постепенно уменьшается и полностью исчезает на 7-10 день. Осложнения (пневмоторакс, медиастинальная эмфизема, пневмония) редки. В пользу пневмонии сви­детельствуют асимметрия хрипов, стойкая фебрильная температура, выраженный токсикоз, лейкоцитоз и нали­чие тени на рентгенограмме.

Облитерирующий бронхиолит обычно имеет адено­вирусную (3, 7 и 21 типа) этиологию и отличается край­ней тяжестью течения и высокой частотой хронизации. В основе процесса лежит поражение бронхиол и мелких бронхов, сопровождающееся экссудацией и появлением характерных крупных клеток в паренхиме легких (адено­вирусная пневмония). В пораженном участке развивает­ся эндартериит с сужением ветвей легочной, а иногда и бронхиальной артерий. Исход процесса - склероз доли или целого легкого, но чаще происходит облитерация бронхиол и артериол с сохранением воздушности дистрофичной невентилируемой легочной ткани с рентгологическими признаками «сверхпрозрачного легкого».

Симптоматика острого периода характеризуется рез­кими дыхательными расстройствами на фоне стойкой фебрильной температуры. При аускультации определя­ется масса мелкопузырчатых хрипов, часто асимметрич­ных, на фоне удлиненного и затрудненного выдоха. Хара­ктерны гипоксемия, гиперкапния, цианоз. В клиническом анализе крови - повышение СОЭ, нейтрофильный сдвиг, умеренный лейкоцитоз. В этом периоде заболевания на рентгенограмме видны обширные, чаще односторонние, мягкотеневые, сливающиеся очаги без четких контуров («ватное легкое»), с картиной воздушной бронхограммы.

Дыхательная недостаточность нарастает в течение 1-2 недель, что часто требует проведения ИВЛ. Прогности­чески неблагоприятным является сохранение обструкции после нормализации температуры. Во втором периоде, ко­торый длится 3-4 недели, определяются хрипы, свистящий выдох на стороне поражения, обструкция аускультативно может напоминать астматический приступ. Дыхательная недостаточность сохраняется, свидетельствуя о стойких из­менениях в легком, эволюция которых приводит уже через 6-8 недель к феномену сверхпрозрачного легкого.

Лечение обструктивных форм бронхитов, в связи с отсутствием этиотропных средств, симптоматическое. Дей­ствующий на PC-вирус рибавирин дорог и не лишен побоч­ных действий, его применяют лишь в США для лечения глу­боко недоношенных детей и находящихся на ИВЛ больных.

Антигистаминные препараты используются лишь у больных с кожной аллергией, поскольку на бронхоспазм и облитерацию бронхов они не влияют и могут лишь уси­лить сгущение слизи. При обилии вязкой слизи использу­ют муколитики.

Учитывая важную роль воспаления в патогенезе об­структивных бронхитов, целесообразно назначение Эреспала в комплексе терапии. Под влиянием Эреспала отмечаются:

· снижение количества выделяемой вязкой мокроты, что связано с уменьшением образования и выделе­ния секрета;

· улучшение мукоцилиарного транспорта;

· уменьшение степени обструкции дыхательных путей;

· кашель становится более эффективным.

Результаты исследования клинической эффективно­сти Эреспала у 35 детей в возрасте от 6 месяцев до 3 лет с обструктивным бронхитом демонстрируют высо­кую эффективность и безопасность препарата. Динами­ка клинических симптомов заболевания в основной и контрольной группах представлена на рис. 4. Эреспал не усиливает проявлений бронхообструкции, а процесс об­разования мокроты становится «контролируемым». Эреспал хорошо сочетается с антибиотиками, дополняя их этиотропное действие.

Для снятия обструкции (рис. 5) применяют бронхолитики, однако если она выражена незначительно, их введение не обязательно. Предпочтительны симпатомиметики (см. раздел 8.3). Эуфиллин (4-5 мг/кг на прием, 15-20 мг/кг/сут) менее эффективен и вызывает в 50% случаев побочные эффекты. При неэффектив­ности симпатомиметиков (а при бронхиолите - вместе с ними) введение кортикостероидов оправданно их противовоспалительным действием. Помощь при неот­ложных состояниях см. раздел 5.5. О наступлении эффекта судят по снижению частоты дыхания на 15-20 в 1 минуту, уменьшению втяжений межреберий, снижению интенсивности экспираторных шумов.

Вибрационный массаж и постуральный дренаж уже со 2-го дня позволяет улучшить эвакуацию мокроты и снизить выраженность бронхоспазма.

Рисунок 4. Динамика симптомов обструктивного бронхита у детей раннего возраста, в % (п = 65).

Рисунок 5.Алгоритм назначения бронхолитиков.
Шаг 1	Эффект	Шаг 2	Эффект	ШагЗ
СИМПАТОМИМЕТИК:	Нет	Повторная	Нет	СТЕРОИДЫ в/м:
Аэрозоль:	доза	Дексаметазон
Дозированный	симпатомиметика	0,5-0,75 мг/кг
ингалятор		или
или		Преднизолон
через небулятор		3-5 мг/кг
или
внутрь
или
внутримышечно
Есть	Есть	Есть
ПОДДЕРЖИВАЮЩАЯ ТЕРАПИЯ:Симпатомиметик (аэрозоль, внутрь) и/илиэуфиллин (внутрь) 4-5 мг/кг 3 раза в сутки

При облитерирующем бронхиолите антибиотики не предотвращают облитерации бронхиол. Стероиды при раннем применении (Преднизолон по 2-3 мг/кг/сут) способствуют более быстрому устранению обструкции и дают надежду на уменьшение остаточных измене­ний. Лечение токсикоза проводят по общим правилам, вводя по возможности минимум жидкости внутривен­но. Введение гепарина по 100-200 ЕД/кг/сут на высоте заболевания вполне оправданно. Во втором периоде при постепенном уменьшении дозы стероидов по пока­заниям назначают симпатомиметики, обязательно - вибрационный массаж и постуральный дренаж.

Течение и прогноз. Хотя эпизод обструктивного бронхита может напоминать астматический приступ, у большинства детей обструкция не повторяется или по­вторяется 1-2 раза только на фоне ОРВИ. Факторами риска повторного появления эпизодов обструкции и развития бронхиальной астмы являются:

· наличие аллергии у ребенка или его родителей;

· уровень IgE выше 100 МЕ/л;

· развитие эпизода обструкции при контакте с не­инфекционным аллергеном;

· приступообразный характер развития обструкции;

· рецидивирование обструкции - 3 и более эпизодов.

В этих случаях уместно говорить не о «переходе об­структивного бронхита в бронхиальную астму», а о раннем ее начале. В этой связи, всем детям с обструктивными эпизодами, особенно при наличии аллергии, рекомендуется создание безаллергенного окружения и применение гипоаллергенной диеты, а при рецидивировании обструкции - лечение кетотифеном по 0,05 мг/кг/сут в течение 3-6 мес.

Учитывая высокий риск повторения острого обструк­тивного бронхита и формирования бронхиальной аст­мы, детям, перенесшим хотя бы один раз острый обструктивный бронхит и имеющим очаги хронической ЛОР- или бронхолегочной инфекции, рекомендуется проведение иммунокорригирующей терапии бактери­альной вакциной. Применение Рибомунила способству­ет предотвращению повторных эпизодов обструктивно­го бронхита в 68,2% наблюдений.

Дата добавления: 2015-05-31