Лечение пневмонии, ассоциированной с ИВЛ

Лечение внутрибольничных пневмоний

Первый выбор антибиотика проводится эмпирически, в педиатрическом стационаре имеется достаточно чет­кая зависимость вида возбудителя и его чувствительно­сти от предшествующей терапии (см. табл. 10). Замена на альтернативный препарат проводится по бактерио­логическим данным или эмпирически при отсутствии эффекта от препарата первого выбора. Замену осуществляют быстрее (в течение 24-36 часов), чем при внебольничных пневмониях - при первых признаках неэффективности препарата. При тяжелых формах предпочтительно внутривенное введение препаратов.

По показаниям альтернативные препараты комбини­руются с противогрибковыми препаратами (флуконазол, кетоконазол). В крайне тяжелых случаях и у детей старше 12 лет при подозрении на энтеробактериальную, синегнойную и атипичную этиологию могут быть использованы препараты из группы фторхинолонов: офлоксацин, ципрофлоксацин. При анаэробных процес­сах обязательно использование метронидазола.

Ранние пневмонии (без предшествующей антибиотикотерапии) требуют назначения защищенных пенициллинов или цефалоспоринов II поколения. Цефалоспорины III поколения, ванкомицин и аминогликозиды являются аль­тернативными препаратами. Если ребенок получал пред­шествующую терапию, ее надо учесть при выборе анти­биотика (см. табл. 10).

Если ИВЛ проводилось, начиная с 3-4 суток пребыва­ния в стационаре, выбор антибиотика определяется алго­ритмом его назначения при внутрибольничных пневмони­ях (см. выше).

При поздних пневмониях назначают уреидопенициллины и противосинегнойные цефалоспорины с аминогликозидами, альтернативными являются ванкомицин, карбапенемы, тикарциллин/клавуланат (Тиментин).

Таблица 8. Антибиотикотерапия при пневмонии новорожденных
Форма пневмонии	Этиология	Препараты выбора	Альтернативные препараты
Врожденная; ранняя, ассоциированная с ИВЛ (1-3 день жизни)	Стрептококк группы В, реже стрептококки групп С и D, К. pneumoniae, листерии, стафилококк	Амоксициллин или амоксициллин/клавуланат + аминогликозид	Цефотаксим + аминогликозид, макролид
Бледная спирохета	Пенициллин	Бензатин-бензил-пенициллин
Поздняя, ассоциированная с ИВЛ	Pseudomonas, Serratia, К. pneumoniae,Chl. trachomatis, стафилококки, грибы Candida	Цефтазидим или цефоперазон + аминогликозид, Уреидопенициллин + аминогликозид	Карбопенем, макролид, флуконазол, ко-тримоксазол
Внебольничные	Смотри лечение внебольничных пневмоний (табл. 9)
Таблица 9. Выбор стартового препарата при внебольничной пневмонии
Возраст, форма	Этиология	Стартовый препарат	Замена при неэффективности
1-6 мес, типичная (фебрильная, с инфильтративной тенью)	Е. coli, другие энтеробактерии, стафилококк, реже пневмококк и Н. influenzae типа b	Внутрь: защищенный пенициллин В/в, в/м: ампициллин + оксациллин, защищенный пенициллин или цефазолин + аминогликозид	В/в, в/м: цефуроксим, цефтриаксон, цефотаксим, другой аминогликозид, линкомицин, ванкомицин, карбопенем
1-6 мес, атипичная (афебрильная с диффузным процессом на рентгенограмме)	Chl. trachomatis, реже P.carinii, возможно М.Hominis, U. urealyticum	Внутрь: макролид	Внутрь: ко-тримоксазол
6 мес-6 лет, типичная, неосложненная (с гомогенной тенью на рентгенограмме)	Пневмококк (один или в ассоциации с бескапсульной Н. influenzae), реже Н. influenzae типаЬ	Внутрь: амоксициллин, феноксиметил-бензатин-пенициллин (Оспен), макролид	Внутрь: защищенный пенициллин, цефалоспорин II поколения. В/в, в/м: пенициллины, цефалоспорин II-III поколения
6-15 лет, типичная, неосложненная (с гомогенной тенью на рентгенограмме)	Пневмококк	Внутрь: амоксициллин, феноксиметил-бензатин- пенициллин (Оспен), макролид	Внутрь: цефалоспорин II поколения, защищенный пенициллин В/в, в/м: пенициллин, линкомицин, цефазолин
6-15 лет, атипичная, неосложненная (с негомогенной тенью на рентгенограмме)	М. pneumoniae, Chl. pneumoniae	Внутрь: макролид	Внутрь: доксициклин (дети старше 12 лет)
6мес-15лет, осложненная плевритом или деструкцией	Пневмококк, Н. influenzae типа b, редко стрептококк	В/в, в/м: пенициллин, ампициллин, цефалоспорин II поколения	В/в, в/м: аминогликозид + цефазолин, цефалоспорин III поколения, левомицетин

Таблица 10. Выбор стартового антибиотика при внутрибольничной инфекции
Терапия до пневмонии	Вероятный возбудитель	Рекомендуемые препараты
Не проводилась	Как при внебольничной пневмонии	Выбор препарата, как при внебольничной инфекции (табл. 9)
Пенициллин, ампициллин	Стафилококк	В/в, в/м: оксациллин, линкомицин, цефазолин, ванкомицин
Микоплазма	Внутрь: макролид
Цефалоспорин I поколения, оксациллин, линкомицин	Е. coli, др. грамотрицательная флора, резистентный стафилококк	Внутрь, в/в: защищенные пенициллины; В/в, в/м: аминогликозид, цефалоспорин II-III поколения, ванкомицин
Аминогликозид	Пневмококк или резистентная грамотрицательная флора, резистентный стафилококк	В/в, в/м: пенициллин, ампициллин, при отсутствии эффекта: карбапенем, ванкомицин, уреидопенициллины, рифампицин, по жизненным показаниям – аминогликозид в высоких дозах*
Аминогликозид + цефалоспорин II-III поколения	Псевдомонады, серрация, др. грамотрицательная флора	Парентерально: карбапенем, тиментин, азтреонам, по жизненным показаниям - аминогликозид в высоких дозах*
	Резистентный стафилококк	Ванкомицин, рифампицин
* Гентамицин 15 мг/кг/сут, амикацин 30-50 мг/кг/сут.

Литература

1. Антибактериальное лечение пневмоний у детей. Методические рекомендации. Российский медицинский вестник, 2000, т. 5, №2, с. 15.

2. Kroslak M. Curr Med Res Opin. 2002; 18: 194-200.

3. Samolinski В. Med Sci Monit. 1997; 3: 736-743.

Материалы для данной главы предоставили:

Г.Л.Балясинская, С.Г.Горбунов, Г.А.Самсыгина, В.К.Таточенко, А.М.Федоров, Ф.С.Харламова

ГЛАВА VII

Дата добавления: 2015-05-31