Прекурсоров, подлежащих предметно-количественному учету

Журнал учета наркотических средств, психотропных веществ и

С И Г Н А Т У Р А

Название аптечной организации

Код, № рецепта, дата выписывания

Ф.И.О. больного

Rp.:

Способ применения

Ф.И.О. врача

Приготовил

Проверил

Отпустил

Дата

Приложение 6 к Правилам использования в медицинских целях

наркотических средств, психотропных веществ и прекурсоров,

подлежащих контролю в Республике Казахстан

Требование на наркотические средства,

психотропные вещества и прекурсоры

от «____»______________200___г.

название организации здравоохранения

Штамп

Государственная лицензия на виды деятельности, связанные с оборотом наркотических средств, психотропных веществ и прекурсоров №

от

От кого

Ф.И.О., должность получателя

Для каких целей (обоснование)

№№ п/п	Название наркотического средства, психотропного вещества, прекурсора	Единица измерения	Количество затребованного (прописью)	Количество отпущенного (прописью)

Ф.И.О. руководителя подпись

Приложение 7 к Правилам использования в медицинских целях

наркотических средств, психотропных веществ и прекурсоров,

подлежащих контролю в Республике Казахстан

Журнал учета наркотических средств, психотропных веществ и прекурсоров на аптечных складах

Название организации

Наименование лекарственного средства

Единица измерения

Месяц	Остаток на начало месяца	Приход	Всего за месяц по приходу с остатком	Расход	Всего расход за месяц	Остаток	Подпись ма-териально ответствен-ного лица
От кого получено	№ доку-мента и дата	Кол-во	Кому отпущено	№ доку-мента и дата	Кол-во
Январь
Февраль
и т.д.

Приложение 8 к Правилам использования в медицинских целях

наркотических средств, психотропных веществ и прекурсоров,

подлежащих контролю в Республике Казахстан

Журнал учета лекарственных средств, содержащих наркотические

средства, психотропные вещества, прекурсоры, в отделениях и кабинетах

название организации здравоохранения

Отделение (кабинет)

Наименование средства, дозировка, фасовка

Единица измерения

Приход	Расход	Оста-ток	Ф.И.О., подпись отпус-тившего	Ф.И.О. полу-чившего
Дата полу-чения	Откуда полу-чено, № и дата документа	Кол-во	Ф.И.О., под-пись полу-чившего	Дата выдачи	Кол-во

Приложение 9 к Правилам использования в медицинских целях

наркотических средств, психотропных веществ и прекурсоров,

подлежащих контролю в Республике Казахстан

наименование юридического лица

наименование препарата, дозировка

Месяц	Остаток на 1-е число	Приход	Всего при-ход с остат-ком за месяц	Виды расхода
№ доку-мента, дата	Кол-во	№ доку-мента, дата	Кол-во
Январь							по амбулатор-ной рецептуре
по стационарам
Февраль

Продолжение таблицы

Р а с х о д
								и т.д.

Продолжение таблицы

Расход за месяц по каждому виду	Всего за месяц по всем видам расхода	Остаток на конец месяца	Фактический остаток

Приложение 10 к Правилам использования в медицинских целях

наркотических средств, психотропных веществ и прекурсоров,

подлежащих контролю в Республике Казахстан

Журнал учета лекарственных средств, содержащих наркотические

средства, психотропные вещества и прекурсоры, поступающих

в испытательную лабораторию (центр) для анализа

название испытательной лаборатории (центра)

Наименование лекарственного средства

Единица измерения

Приход	Выдано
№ п/п, т.е. № анализа	Дата посту-пления	От кого по-лучено, № документа	№ серии	К-во, ед. изм.	Вид испытания	Дата	Кол-во	Подпись полу-чившего

Продолжение таблицы

Р а с х о д
Израсхо-дованное кол-во на анализ	Метод ис-пытаний, кол-во ис-пытаний	Дата за-полнения и расписка аналитика	Резуль-тат ана-лиза	Остаток анализа	Роспись приняв-шего остатки	Отметка о пере-даче в аптечную организацию или уничтожении, кол-во, № акта	Подпись зав. ла-борато-рией

Приложение 11 к Правилам использования в медицинских целях

наркотических средств, психотропных веществ и прекурсоров,

подлежащих контролю в Республике Казахстан

Журнал учета наркотических средств, психотропных, ядовитых

веществ и прекурсоров в научных организациях и организациях

образования в области здравоохранения

название организации здравоохранения

Наименование лекарственного средства

Единица измерения

Дата полу-чения	Приход	Расход
Постав-щик и № доку-мента	Кол-во	Ф.И.О., подпись матер. от-вет. лица	Дата выда-чи	Ф.И.О. полу-чившего	На какие цели	Кол-во	Подпись полу-чившего	Ф.И.О. выдав-шего, подпись	Ос-та-ток

Приложение 12 к Правилам использования в медицинских целях

наркотических средств, психотропных веществ и прекурсоров,

подлежащих контролю в Республике Казахстан

Журнал учета лекарственных средств, содержащих

наркотические средства, психотропные вещества

и прекурсоры, на постах медицинских сестер

название организации здравоохранения

Наименование средства, дозировка, фасовка

Единица измерения

Приход	Расход
Дата получе-ния	Откуда полу-чено, № и дата документа	Кол-во	Ф.И.О., под-пись полу-чившего	Дата выдачи	№ истории бо-лезни, Ф.И.О. больного	Кол-во	Ф.И.О., под-пись выдав-шего

Приложение 13 к Правилам использования в медицинских целях

наркотических средств, психотропных веществ и прекурсоров,

подлежащих контролю в Республике Казахстан

Название организации здравоохранения _________________________________

Книга учета специальных рецептурных бланков

Остаток на начало месяца (общее ко-личество бланков)	Приход
Дата документа	Бланк с № ____ по № ____ Код ____	Кол-во

Продолжение таблицы

Остаток на начало месяца (общее кол-во бланков)	Расход	Остаток на конец месяца (общее кол-во бланков)
Кому, Ф.И.О. врача, дата выдачи	Бланк с № ___ по № ___	Кол-во	Подпись полу-чившего	Ф.И.О. матери-ально ответст-венного лица

Приложение 14 к Правилам использования в медицинских целях

наркотических средств, психотропных веществ и прекурсоров,

подлежащих контролю в Республике Казахстан

Название организации здравоохранения _________________________________

Акт сверки специальных рецептурных бланков

за ______________ месяц 200___г.

№ п/п	Специальные ре-цептурные бланки с № ___ по № ___	Остаток на начало месяца	Приход	Расход	Остаток книж-ный	Остаток факти-ческий	Разница +/– ±

Заключение

Лицо ответственное должность, подпись

Проверил должность, подпись

Приложение 15 к Правилам использования в медицинских целях

наркотических средств, психотропных веществ и прекурсоров,

подлежащих контролю в Республике Казахстан

Штамп организации здравоохранения

Требование на специальные рецептурные бланки

от «____»______________ 200___г.

Кому

От

название организации здравоохранения

Лицензия на деятельность в сфере оборота наркотических веществ, психотропных веществ и прекурсоров № от 200___г.

№ п/п	Наименование	Единица измерения	Количество (прописью)

Руководитель медицинской организации подпись

Ф.И.О.

Ответственное лицо подпись

Ф.И.О.

М.П.

Приложение 16 к Правилам использования в медицинских целях

наркотических средств, психотропных веществ и прекурсоров,

подлежащих контролю в Республике Казахстан

АКТ приема-передачи специальных рецептов,

оставшихся после смерти больного

г. ____________________ «____»______________ 200___г.

Мы, нижеподписавшиеся: Ф.И.О. материально ответственного лица, родственника умершего больного и третьего незаинтересованного лица ______________________________________

_______________________________________________________________________________

не менее трех человек

составили настоящий акт о том, что родственником умершего _________________________

_______________________________ __________________________________

Ф.И.О. умершего больного Ф.И.О. родственника умершего больного

был(и) передан(ы) в _____________________________________________________________

наименование организации

специальный(ые) рецептурный(ые) бланк(и) код _________________ № ________________,

в котором выписано(ы) __________________________________________________________

наименование лекарственного средства

Адрес умершего больного:

Подписи: членов комиссии, сдавшего и принявшего

Принял:

Сдал:

Дата:

Приложение 17 к Правилам использования в медицинских целях

наркотических средств, психотропных веществ и прекурсоров,

подлежащих контролю в Республике Казахстан

Журнал учета неиспользованных специальных рецептов,

сданных родственниками умерших больных

№ п/п	Дата поступ-ления	Ф.И.О. и адрес больного	Поликлини-ка, выписав-шая рецепт	Код, № бланка, дата выписки сданного рецепта	Ф.И.О. и подпись сдавшего	Ф.И.О. и подпись принявшего	Отметка о способе, дате уничтожения

Приложение 18 к Правилам использования в медицинских целях

наркотических средств, психотропных веществ и прекурсоров,

подлежащих контролю в Республике Казахстан

АКТ приема-передачи лекарственных средств, содержащих

наркотические средства, психотропные вещества и прекурсоры,

оставшихся после смерти больного от «____»____________200___г.

название организации здравоохранения

Ф.И.О. умершего больного

Мы, нижеподписавшиеся, составили настоящий акт о том, что родственником умершего

составили настоящий акт о том, что родственником умершего

Ф.И.О. родственника умершего больного

были переданы в

название организации здравоохранения

наименование лекарственного средства, количество

Адрес умершего больного:

Подписи: сдавшего и принявшего

Принял:

Сдал:

Дата:

Приложение 19 к Правилам использования в медицинских целях

наркотических средств, психотропных веществ и прекурсоров,

подлежащих контролю в Республике Казахстан

Журнал учета неиспользованных наркотических средств, психотропных

веществ Таблицы II Списка, сданных родственниками умерших больных

№ п/п	Дата посту-пления	Ф.И.О., адрес больного	Наименование сданных наркотиче-ских средств и пси-хотропных веществ	Ед. изм.	Кол-во	Ф.И.О. и подпись сдавшего	Ф.И.О. и подпись приняв-шего	Отметка о количестве и способе уни-чтожения

Приложение 20 к Правилам использования в медицинских целях

наркотических средств, психотропных веществ и прекурсоров,

подлежащих контролю в Республике Казахстан

АКТ

уничтожения использованных и частично использованных

ампул в организациях здравоохранения

г. _________________ от ____________________

Комиссия в составе (не менее 3-х человек):

1) Ф.И.О., должность представителей организации здравоохранения;

2) Ф.И.О., должность представителя органов внутренних дел;

3) Ф.И.О., должность представителя органа санитарно-эпидемиологической службы

произвела уничтожение использованных и/или частично использованных ампул из-под лекарственных средств, содержащих наркотические средства и психотропные вещества Таблицы II Списка за период с по в количестве (прописью) штук от (количество) больных, которым были применены наркотические средства (Ф.И.О. больных и № истории болезни).

Ампулы уничтожены путем раздавливания.

Председатель (подпись)

Члены комиссии: (подпись)

(подпись)

(подпись)

Приложение 21 к Правилам использования в медицинских целях

наркотических средств, психотропных веществ и прекурсоров,

подлежащих контролю в Республике Казахстан

А К Т

уничтожения наркотических средств, психотропных веществ

и прекурсоров, сданных родственниками умерших больных

г. _________________ от ____________________

Комиссия в составе (не менее 3-х человек):

1) Ф.И.О., должность представителей организации здравоохранения;

2) Ф.И.О., должность представителя органов внутренних дел;

3) Ф.И.О., должность представителя органа санитарно-эпидемиологической службы

произвела уничтожение лекарственных средств, содержащих наркотические средства и психотропные вещества Таблицы II Списка, сданных родственниками больных, умерших на дому, а также боя и брака за период с «____»____________ 200___г. по «____»____________ 200___г. в ампулах, в порошках, в таблетках (указать наименование, количество, от кого принято, Ф.И.О., № истории болезни больного) по наименованиям _____________________

_______________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________

Лекарства уничтожены: ампулы - раздавливанием; порошки и таблетки - сжиганием (нужное подчеркнуть).

Председатель (подпись)

Члены комиссии: (подпись)

(подпись)

(подпись)

Приложение 22 к Правилам использования в медицинских целях

наркотических средств, психотропных веществ и прекурсоров,

подлежащих контролю в Республике Казахстан

У Т В Е Р Ж Д А Ю

Ф.И.О. руководителя организации

«»200__г.

наименование организации

АКТ сверки наркотических средств, психотропных веществ и прекурсоров

за ______________ месяц 200___года

№ п/п	Наимено-вание	Ед. изм.	Остаток на начало месяца	Приход	Расход	Остаток книжный	Остаток фактический	Разница меж-ду фактичес-ким и книжным остатком

Заключение _________________________________________________________

Лицо ответственное ________________________________ должность, подпись

Проверил _________________________________________ должность, подпись

ТАБЛИЦА I

Список наркотических средств и психотропных веществ,

Дата добавления: 2015-05-31