Первый сеанс ознакомление с проблемой

Семья Смитов обратилась в детскую консультацию в связи с тем, что поведение Раймонда в школе не соответствовало его возрасту. Его учительница была обеспокоена тем, что на уроках он был не­внимателен и постоянно шалил. Миссис Смит уже в течение мно­гих лет наблюдала его инфантильное поведение дома. Однако у нее не было полной уверенности относительно его этиологии. Еще не­задолго до того, как она решила прибегнуть к психотерапии, она была уверена, что симптомы Раймонда связаны с лечением ине­посредственно с самой болезнью. Многие врачи говорили ей, что предписанный Раймонду курс лечения вызывал психическую неустой­чивость и/или гиперактивность, и она вначале воспринимала это поведение как неприятный довесок к тем благам, которые давала медицинская наука. Но подобное истолкование стало внушать ей сомнение после того, как она обнаружила, что хотя Раймонд и перестал принимать лекарства, ею поведение осталось неизменным. Во время нашего первого сеанса она заявила:

«Я больше не могу пользоваться этой астмой, как костылем. Я не могу. Я делала это, пока мне попросту не стало тош­но. У меня нет оправданий, оправданий не только перед ним, но и перед другими людьми и перед самой собой. В субботу доктор опять посадил меня на транквилизаторы, а я уже сыта этим по горло. Этому пора положить конец. И в этом виноват только он и ничто больше».

Доктор Вайнштейн: Что же, по Вашему мнению, происходит?

Миссис Смит: Похоже, что он использует те преимущества, ко­торые дает ему астма. Похоже, он знает, что у него опять может случиться приступ. Если он не захочет чего-то делать, то он, по-видимому, просто воспользуется своей болезнью и будет делать так, как ему хочется.

Д.В.: Что Вы имеете в виду? Он знает, что у него может слу­читься приступ?

М. С.: Да, для того, чтобы получить то, чего ему хочется.

Д.В.: А чего же он хочет, по Вашему мнению?

М.С.: Когда я не уделяю ему слишком много внимания, у него начинается приступ.

Д.В.: Как это происходит?

М.С.: У него просто начинается приступ.

Д.В.: В комнате! В доме, где всегда тепло?

М.С.: Да.

Д.В.: И где нет никакой собаки?

М.С.: У нас нет ни собаки, ни кошки. У нас нет ни собак, ни кошек, ни пыли.

Д.В.: Таким образом, Вы полагаете, что его ничто не может вы­звать, кроме того, что Вы не уделяете ему внимания?

M.С.: Главным образом, это внимание. Психологическое.

Д.В.: Ты тоже это замечал Джефри? У тебя нет ощущения, что если ты не обращаешь на него внимания, у него случится приступ? Тебя это беспокоит?

Джефри: Угу!

Д.В.: И поэтому Вы чувствуете себя обязанной проводить с ним кучу времени?

М.С.: Я чувствую, что мне следует это делать.

Хорошо известно, что такие симптомы, как одышечное дыхание, могут преднамеренно вызываться самими пациентами. Это часто наблюдается у малолетних пациентов с астмой, которые после пла­ча вызывают у себя одышечное дыхание. Острота симптома зависит от степени аллергических реакций ребенка. Такие дети с самого ран­него возраста обретают способность с помощью своей одышки дер­жать под контролем всю семью. Семья, столкнувшись с подобного рода шантажом, как правило, быстро сдается из опасения, что может стать причиной болезни ребенка. Подобная ситуация сложи­лась и в этой семье.

Было ясно, что Джефри, брат Раймонда, приобрел в семье Сми­тов родительский статус. Миссис Смит разделила обязанности, свя­занные с заботой о Раймонде, между собой и Джефри. Его обязан­ности распространялись фактически на все фазы семейной жизни, включая обеспечение своевременного приема лекарств. Семья испы­тывала денежные затруднения и недостаток мужской силы. Когда Джефри спросили, нравится ли ему заботиться о здоровье Раймон­да, он ответил: «Нет!» Однако миссис Смит оборвала его:

«Видите ли, нравится это Джефри или нет, но от этого ни­куда не денешься. Ведь мы знаем, что если он не примет ле­карств, у него начнется приступ. И он, и я это знаем. Я не могу быть все время дома. Я должна ходить в магазин, по воскресеньям я посещаю церковь, иногда он идет со мной, иног­да нет. Если я ухожу куда-то вечером и знаю, что не вернусь домой до девяти, я поручаю Джефри проследить за тем, что­бы Раймонд принял лекарства. Джефри относится к этому, как к своей работе. Он даже говорит: «Раймонд, ну-ка пей лекар­ство!»... Можете ли Вы понять все, что я испытываю'? Когда я иду спать, я должна проследить за тем, чтобы в девять он ею принял. Знаете, ночью я автоматически вскакиваю с пос­тели во второй раз, чтобы убедиться, что он выпил лекар­ство. Затем я встаю в шесть утра, потому что мне нужно собрать их в школу. В течение целых суток мне не удается по-настоящему отдохнуть. Я не могу опять прилечь и поспать. Поэтому он должен понять, он должен осознать, что это ка­сается не только ею, это касается всех».

Весь распорядок жизни семьи был привязан к графику приема лекарств Раймондом. Однако выяснилось, что, несмотря на все уси­лия семьи, Раймонд не принимал лекарства. Точное следование пред­писанному лечебному плану является залогом успешного лечения любой болезни. Нет ничего необычного в том, что отдельные па­циенты стараются сохранять свои симптомы, отказываясь от приема лекарств. Но для врача очень важно знать, является ли сохранение симптома вторичным по отношению к аллергии, или это результат несоблюдения режима приема лекарственных средств. Миссис Смит продолжала:

«Позвольте мне рассказать, что он сделал. Тут уж я по-на­стоящему вышла из себя. Этим утром меня не было в комна­те, когда он принимал лекарства, и я сказала: «Джефри, про­следи, чтобы Раймонд выпил таблетки». Он поймал его на том, что он засовывает таблетки к себе в карман. А несколь­ко недель назад я занималась стиркой. Обычно я вытряхиваю его карманы, потому что из-за него в стиральную машину попадают разные предметы — всякие там машинки и тому подобное, поэтому я и начала проверять его карманы и на­шла там таблетки, тогда я высыпала их на стол и спросила его: «Почему эти таблетки были в твоем кармане?» Он ска­зал, что не знает».

Я извинился и покинул на время семью, чтобы проконсультиро­ваться со своей учебной группой, с которой мы обсудили следую­щие важные моменты:

1. Раймонд не принимал лекарств с необходимой регулярностью, и это могло стать причиной его непреходящих симптомов, выра­жавшихся в одышечном дыхании.

2. И мать, и Джефри проявляли о Раймонде повышенное бес­покойство из страха, что у него может внезапно произойти жесто­кий приступ астмы.

3. Раймонд обладает способностью вызывать одышечные симпто­мы по своему усмотрению, и таким образом держит семью под своим контролем.

4. Сохранение у Раймонда инфантильного поведения, вероятно, связано с той функцией, которую оно выполняет в семье, и не является вторичным по отношению к самой болезни или принима­емым лекарствам.

На основе данной информации мы сформулировали следующую гипотезу: астма Раймонда служила средством удержания его рядом с матерью и давала ему повод не взрослеть; она вынуждала мать постоянно заботиться о нем, обеспечивая ей повод не работать и не заниматься налаживанием своей собственной жизни; она также заставляла Джефри выполнять роль скорее отца, чем старшего бра­та, и закрепляла его постоянное присутствие в этом жестко спле­тенном трио.

Группа полагала, что важно знать, каковы будут последствия в случае, если хотя бы одна из этих позиций будет изменена. Все вместе мы обсудили такое вмешательство, которое могло бы про­яснить этот вопрос. Решено было использовать Джефри для того, чтобы выманить Раймонда из дома и тем самым ослабить его при­вязанность к матери. Поскольку Джефри увлекался спортом, он мог брать Раймонда с собой и постепенно вовлечь его в свои игры.

Когда это было предложено семье, миссис Смит незамедлитель­но отвергла эту идею, заявив, что данный подход приведет к еще большей одышке. Джефри, напротив, поддержал это вмешательство, делая упор на то, что Раймонду необходимо чаще бывать на све­жем воздухе. Раймонд колебался. Последовавший за моим предло­жением разговорвыглядел примерно так:

Д.В.: Я продумывал такой вариант, при котором братья ближе сошлись бы между собой.

Джефри: Ты ведь понимаешь, что он хочет этим сказать.

М.С.: Нет, но представь себе только, что у него начнется при­ступ, а меня в это время не будет рядом.

Джефри: Доктор хочет этим сказать: «Не сиди дома, а играй на улице, как все остальные». А это тебя как раз и не устраи­вает. Не переживай из-за этого так сильно.

М.С.: Я очень сильно переживаю.

Джефри: Тебе не нужно так волноваться, дай ему стать самос­тоятельней и чем-то заняться.

Раймонд: Я только и делаю, что отдыхаю.

Джефри: Вы все постоянно чего-то боитесь.

Раймонд: Да, я только и делаю, что отдыхаю да отдыхаю. Она не дает мне играть на улице и заниматься спортом. Я к этому не привык и мне становится плохо. Мне все время хочется отдыхать, отдыхать, отдыхать, а если бы я стал играть и заниматься спортом — может быть, я и привык бы к этому.

Я вмешался и сказал, что необходимо выполнить ряд пробных физических упражнений под моим наблюдением здесь, в госпитале, для того, чтобы четко определить, какое воздействие они окажут на его астму. Эта проба дала бы возможность окончательно выяснить, можно ли Раймонду бегать, и проводилась бы в самых безопасных условиях. Миссис Смит отрицательно отреагировала на это предло­жение.

Я вернулся к консультационной группе, несколько разочарованный реакцией семьи на мои предложения. Миссис Смит отвергала все, что бы я ни предложил. Обсуждая с группой реакцию семьи, мы выдвинули гипотезу, что миссис Смит боится остаться одна, если Раймонд уйдет с Джефри. Поскольку миссис Смит не откликнулась не прямой подход, направленный на то, чтобы ослабить ее связь с Раймондом, мы решили передать семье парадоксальное сообщение.

Вернувшись на сеанс, я сказал им, что после встречи со своими коллегами я пришел к выводу, что моя идея о том, чтобы Джеф­ри помог Раймонду начать заниматься спортом, была недостаточно хороша, поскольку в этом случае Раймонд больше не сможет дер­жаться за мамину юбку, а по всем признакам и мать, и Раймонд чувствовали, что он еще слишком мал для того, чтобы перестать держаться за мамину юбку. Я написал предписание в блокноте и передал его Раймонду. Предписание было таким: «Раймонд не дол­жен делать никаких упражнений, а должен оставаться рядом с мамой». Все трое выглядели полностью ошарашенными. Джефри отреагировал первым: «Ну а как же школьный спортзал?» Я отве­тил: «Никаких упражнений и держись как можно ближе к маме, понятно?» Я назначил встречу через месяц и закончил сеанс.

Дата добавления: 2015-06-25