Исключение последствий раздражения дыхательных путей

Традиционно экстубацию выполняют, когда пациент или в полном сознании, или в состоянии глубокого наркоза.

Экстубация на фоне восстановленного сознания безопаснее, т. к. восстановление тонуса дыхательных путей, рефлексов, функции дыхательного центра позволяют пациенту самостоятельно поддерживать проходимость дыхательных путей.

Экстубация на фоне глубокого наркоза уменьшает вероятность возникновения кашля, сопротивления и возбуждения, гемодинамических отклонений в ответ на перемещение интубационной трубки, но эти преимущества нивелируются увеличением вероятности нарушения проходимости дыхательных путей (95–97). Данная методика не является рутинной, ее следует зарезервировать для пациентов, у которых легко управлять состоянием дыхательных путей и отсутствует риск аспирации.

Для уменьшения риска нарушения проходимости дыхательных путей возможна замена перед выходом из наркоза интубационной трубки на ларингеальную маску (прием Бэйли (Bailey), см. далее) (98).

Наркотические аналгетики, такие как альфентанил, фентанил и морфин, используются для подавления кашлевого рефлекса. В настоящее время наркотический аналгетик ультракороткого действия ремифентанил, вводимый путем инфузии, является препаратом выбора для решения такой задачи, но методика требует скрупулезного выполнения (см. далее). Положительные последствия подавления кашля следует сопоставить с увеличением риска седации и депрессии дыхания. Для подавления кашля используется лидокаин; его можно с некоторыми положительными последствиями применять локально на момент интубации, наносить на манжетку интубационной трубки или вводить внутривенно перед экстубацией (77).

К другим фармакологическим препаратам, используемым для уменьшения отклонений со стороны сердечно-сосудистой системы и дыхания при экстубации, относятся: наркотические аналгетики, блокаторы кальциевых каналов, магнезия, лидокаин, клонидин, кетамин, бета-блокаторы (28, 99–103). Для предотвращения и/или терапии ларингоспазма используется доксапрам, но его применение сопровождается активацией сердечно-сосудистой системы, полноценная научная база в поддержку его использования по этим соображениям для предотвращения и терапии ларингоспазма отсутствует (104). Применение глюкокортикоидов для уменьшения воспалительного отека описана далее (105–107).

Экстубация «низкого риска» (рутинная)

При любой экстубации существует риск осложнений. Рутинная экстубация характеризуется ожиданием того, что при необходимости реинтубацию можно будет выполнить без затруднений.

Рис. 2. Алгоритм экстубации низкого риска

Посмотреть изображение в полный размер

Пошаговый подход для экстубации «низкого риска» в сознании и глубокой седации приведены соответственно в табл. 2 и 3.

Табл. 2. Последовательность экстубации «низкого риска» у пациента в сознании

1. Обеспечить дыхание через контур кислородом в концентрации 100% 2. Извлечь орофарингеальный секрет использованием устройств для отсасывания, в идеале – под непосредственным визуальным контролем 3. Ввести блокатор закусывания для предотвращения окклюзии трубки 4. Придать пациенту адекватное положение 5. Ввести антагонисты мышечных релаксантов 6. Обеспечить стабильное нормальное и адекватную спонтанную минутную вентиляцию 7. Обеспечить возможность восстановления сознания, проявляющегося открытием глаз и выполнением команд 8. Свести к минимуму движения головы и шеи 9. Использовать положительное давление, распустить манжетку и извлечь трубку тогда, когда объем легких примерно соответствует жизненной емкости 10. Обеспечить кислород 100% в дыхательном контуре, убедиться в проходимости дыхательных путей и адекватности дыхания 11. Продолжить дыхание кислородом маской до полного восстановления пациента

Табл. 3. Последовательность экстубации «низкого риска» у пациента в глубокой седации. Резервируется для пациента со спонтанным дыханием, неосложненными дыхательными путями. Выполняется только клиницистом, который знаком с методикой

1. Убедиться в отсутствии дальнейшей хирургической активности 2. Обеспечить оптимальное соотношение между адекватной аналгезией и подавлением дыхательного центра 3. Обеспечить подачу кислорода 100% через дыхательный контур 4. Обеспечить адекватную глубину анестезии ингаляционными анестетиками или тотальной внутривенной анестезии при необходимости 5. Придать пациенту адекватное положение 6. Удалить орофарингеальный секрет использованием отсоса, в идеале – под непосредственным визуальным контролем 7. Распустить манжетку интубационной трубки. Ответная реакция со стороны дыхательных путей (например, кашель, срыгивание или изменение характеристик дыхания) свидетельствуют о неадекватности глубины и потребности в углублении анестезии 8. Применить положительное давление в дыхательном контуре и извлечь интубационную трубку 9. Перепроверить проходимость дыхательных путей и адекватность дыхания 10. Поддержать проходимость дыхательных путей простыми манипуляциями на дыхательных путях, ротовой полости или носоглотке до полного пробуждения пациента 11. Продолжить подачу кислорода маской до завершения восстановления 12. Необходим контроль со стороны анестезиолога до восстановления сознания пациента и обеспечения пациентом проходимости дыхательных путей

Экстубация «с риском»

При экстубации «с риском»выявляются (шаги 1 и 2 представленные ранее) общие факторы риска и/или фактор риска со стороны дыхательных путей, которые позволяют предполагать, что пациент будет не способен самостоятельно поддерживать проходимость дыхательных путей после извлечения интубационной трубки и может возникнуть потребность в реинтубации.

К примеру, экстубация с «риском» может иметь место при выходе из наркоза у пациента, которому выполнялась ургентная операция по поводу расслаивающейся аневризмы аорты на фоне таких общих факторов, как полный желудок, нестабильность сердечно-сосудистой системы, нарушения кислотно-основного состояния или температуры тела, что делает экстубацию более проблемной.

Примером экстубации с «риском» в связи с факторами со стороны дыхательных путей может быть пациент, которому выполняется операция на голове и шее после интубации трахеи с использованием фибробронхоскопа в силу предшествующей лучевой терапии головы и шеи.

Рис. 3. Экстубация "с риском".

Посмотреть изображение в полный размер

Шаг 1 определит обоих пациентов в группу экстубации с «риском». Шаг 2 даст возможность стабилизировать общие факторы и оптимизировать логистические факторы, например, связь с отделением интенсивной терапии, настройку оборудования, запрос о помощи.

Ключевое решение, которое следует принять, безопаснее ли пациента экстубировать или лучше трахея пусть остается интубированной. Если рассматривается, что безопаснее пациента экстубировать, следует рассмотреть вопрос об экстубации в сознании или с использованием одной из ниже приведенных продвинутых методик. В наличии широкий спектр устройств и продвинутых методик, но ни одна из методик не может использоваться одновременно во всех клинических случаях. Ни одна из данных методик не лишена риска; подготовка и приобретение опыта в их использовании крайне важны перед их применением, поскольку данные методики применяются в ситуациях трудных дыхательных путей. Если рассматривается небезопасность экстубации, возможными вариантами решения являются отстрочка экстубации или выполнение трахеостомии.

Дата добавления: 2015-06-25