Экстубация с помощью катетера в дыхательных путях

У пациента с вероятностью сложной реинтубации возможен положительный эффект от постоянного доступа к дыхательным путям, чего можно достичь применением обменного катетера для дыхательных путей (AEC, от англ. airway exchange catheter) (127, 128). Данное приспособление вводят в трахею через интубационную трубку до экстубации. Концепция экстубации со специально разработанными полыми катетерами для трахеи у пациентов с трудными дыхательными путями была разработана Бедгером (Bedger) и Чангом (Chang), а позже использована Купером (Cooper) у 202 пациентов (129–131). Описаны другие подобные устройства, но в Великобритании продается только одно устройство для решения такой задачи. Это Cook Airway Exchange Catheters (William Cook Europe, Bjaeverskov, Denmark). Описано использование катетеров для санации, назогастральных зондов, Aintree Intubation Catheter (William Cook Europe), но они имеют недостатки (132).

Обменный катетер для дыхательных путей является длинной тонкой полой трубкой, сделанной из полужесткого термостабильного полиуретана. Катетеры имеют тупой конец, отверстия на дистальном конце и боковые отверстия, являются рентгенконтрастными, по внешней поверхности нанесены маркеры длины введения. Они снабжены съемными 15 мм коннекторами, которые совместимы с дыхательным контуром и/или коннекторами Люера для вентиляции от источника высокого давления (Jet-Ventilation) или носителей кислорода. Доступны для практического использования катетеры различных размеров, наиболее приемлемыми для экстубации являются катетеры 11- и 14-FG с длиной 83 см; их внутренний диаметр 2,3 и 3 мм соответственно, внешний – 3,7 и 4,7 мм, что совместимо с интубационными трубками, имеющими внутренний диаметр более 4 и 5 мм соответственно.

Обменные катетеры для дыхательных путей могут использоваться как направитель, поверх которого интубационная трубка может быть введена в случае потребности в реинтубации, и могут использоваться для оксигенации легких пациента. Эффективность их при использовании для реинтубации велика. Большинство случаев летальных исходов связывают с неадекватной оксигенацией и их неправильным расположением. Во всех случаях обязательно необходимо уделить внимание расположению дистального конца в средней части трахеи. Инсуфляцию кислорода и вентиляцию от источника с повышенным давлением следует использовать с большой осторожностью, поскольку имели место сообщения о боратравме и летальных исходах (133–136). Анестезиолог должен быть знаком с таким устройствами: тренировку, практику и повторное применение можно осуществлять с применением манекенов.

Проспективное исследование 354 пациентов с трудными дыхательными путями на протяжении 9-летнего периода подтвердило безопасность и эффективность обменных катетеров для дыхательных путей (137). Имела место высокая степень их успешного применения при первых же попытках реинтубации. Осложнения (включая низкую сатурацию, брадикардию, гипотензию, интубацию пищевода, применение дополнительных устройств для восстановления проходимости дыхательных путей) при использовании для реинтубации обменных катетеров встречались реже. В других исследованиях пациентов с трудными дыхательными путями также приведены данные об успешном применении катетеров (128, 138). Визуализация гортани или прямой, или видеоларингоскопией увеличивает эффективность реинтубации при использовании обменах катетеров и уменьшает частоту осложнений (139). Внимание к деталям и выполнению манипуляции следует закрепить в ходе упражнений по использованию обменных катетеров, поскольку осложнения при их использовании могут быть достаточно тяжелыми.

Нуждаются в рассмотрении четыре методики с использованием экстубации с применением обменных катетеров:

1. Введение обменных катетеров до экстубации (табл. 6).

2. Ухудшение функции дыхания: поддержание оксигенации, выявление причины ухудшения функции легких и инициация необходимых мероприятий. Если ухудшение связано с нарушением проходимости на уровне верхних дыхательных путей, следует подать кислород с большой скоростью только через лицевую маску (не через обменные катетеры), использовать стандартные приемы на дыхательных путях или дополнительные приспособления, можно применить постоянное положительное давление в дыхательных путях (СРАР) с использованием маски, если обменные катетер смещается к углу рта для обеспечения адекватного контакта лицевой маски, через маску следует небулайзером подать адреналин. Смесь гелия в кислороде (Heliox) можно назначить в качестве временного мероприятия для уменьшения отека дыхательных путей (140, 141).

Следует обеспечивать подачу кислорода через обменные катетеры только в исключительных случаях в силу риска баротравмы. Обязательно необходимо убедиться, что конец катетера находится выше карины и есть пространство для выдоха газа. Газоток не должен превышать 1–2 л/мин. В подобной ситуации обычно необходима реинтубация.

3. Реинтубация с использованием обменных катетеров. Это сложная манипуляция. Требуется полноценный мониторинг, помощь опытного ассистента и необходимое оборудование (табл. 7).

4. Вентиляция с использованием источника высокого давления (Jet-Ventilation) через обменный катетер во время неотложных мероприятий по восстановлению проходимости дыхательных путей. Jet-вентиляция (а, точнее, оксигенация - прим. редактора) через обменные катетеры преследует цель избежать опасной для жизни гипоксии, а не обеспечить полноценную вентиляцию. Необходимо быть знакомым с оборудованием и методикой. Баротравма, развивающиеся вследствие миграции обменного катетера и jet-вентиляции ниже карины, является потенциально опасным осложнением, поэтому данную методику следует рассматривать только в качестве мероприятия последней очереди и использовать, когда обеспечен газоток вокруг обменного катетера на выдохе (134, 137). Проходимость верхних дыхательных путей с использованием приемов по восстановлению проходимости и/или дополнительных устройств для обеспечения выдоха способствует дополнительному исключению вероятности баротравмы. В наличии множество источников для вентиляции под высоким давлением, но наиболее безопасный включает датчик давления, который прекращает подачу газа при давлении выше 10–20 см вод.ст. Риск баротравмы можно уменьшить использованием минимально эффективного давления на вдохе на фоне гарантированного обеспечения спадения грудной клетки до нейтрального положения перед последующим расправлением, а также кратковременным временем вдоха.

Кроме баротравмы, к рискам использования обменных катетеров относятся непосредственная перфорация слизистой трахеи, интерстициальная эмфизема легких (133–136, 142, 143), смещение (в связи с сниженным комплайенсом, неэффективным контролем, неправильной фиксацией обменного катетера или манипуляций на дыхательных путях).

Табл. 6. Последовательность использования обменных катетеров для экстубации с "риском"

1. Принять решение, насколько глубоко ввести обменный катетер. Крайне необходимо, чтобы дистальный конец оставался выше карины. Если существует какая-либо неуверенность в отношении положения конца эндотрахеальной трубки, ее положение относительно карины следует перепроверить с использованием фибробронхоскопа до введения обменного катетера. Обменный катетер у взрослого никогда не следует вводить глубже 25 см 2. Когда пациент готов к экстубации, ввести смазанный любрикантом обменный катетер через эндотрахеальную трубку на исходно запланированную глубину. Никогда не продвигать обменный катетер при возникновении сопротивления 3. До удаления эндотрахеальной трубки обеспечить отсасывание из глотки 4. Извлечь эндотрахеальную трубку поверх обменного катетера при одновременном сохранения положения обменного катетера (не продвигать обменный катетер) 5. Фиксировать обменный катетер к щеке или лбу пластырем 6. Зафиксировать глубину введения на уровне зубов/губ/носа в документации 7. Перепроверить существование потока вокруг обменного катетера с использованием анестезиологического оборудования 8. Четко обозначить обменный катетер для того, чтобы не спутать его с назогастральным зондом 9. За пациентом необходим тщательный контроль 10. Дополнительно кислород может быть назначен через лицевую маску, назальные канюли или СРАР маску 11. Пациента нельзя питать через рот до извлечения обменного катетера 12. Если наличие обменного катетера вызывает кашель, перепроверить расположение конца выше карины и ввести лидокаин через обменный катетер 13. У большинства пациентов сохраняется способность к кашлю и общению 14. Извлечь обменный катетер, когда исчезает риск со стороны дыхательных путей. Обменный катетер может оставаться в дыхательных путях до 72 ч (137)

Табл. 7. Последовательность использования обменного катетера для реинтубации