Тема практичного заняття: “ Правила проведення антибіотикотерапії при профілактиці й лікуванні хірургічної інфекції» – 6 годин

ОДЕСА 2010

Тема № 8: “Правила проведення антибіотикотерапії при профілактиці й лікуванні хірургічної інфекції”.

Модуль № 4 “Симптоми та синдроми в хірургії”.

МЕТОДИЧНА РОЗРОБКА

практичного заняття з дисципліни “Хірургічні хвороби з дитячою хірургією та онкологією” для викладачів.

Змістовий модуль № 7. “Загальні питання хірургії”.

Обговорено та затверджено на

методичній нараді кафедри

“___” ________ 200__р.

Протокол № ________.

Зав кафедрою

Професор __________Грубник В. В.

1. Актуальність тими. Проблема профілактики післяопераційних гнійних ускладнень у хірургії дотепер залишається актуальною. Це в значній мірі пов'язане з тим, що зі зростанням числа складних операцій із застосуванням сучасних технологій збільшується обсяг і тривалість оперативних втручань, підвищуються травматичність тканин і крововтрата, які сприяють розвитку післяопераційних інфекційних ускладнень, у першу чергу – інфекції ран. Лікування інфекції ран вимагає додаткових витрат і значно збільшує час перебування хворого в стаціонарі.

Незважаючи на підвищення техніки оперативних втручань і впровадження системи профілактичних заходів, частота післяопераційної інфекції ран при операціях на органах черевної порожнини продовжує залишатися високою. Так, кількістьпісляопераційних гнійних ускладнень у плановій абдомінальній хірургії становить 6–8%; при цьому, якщо при «чистих» операціях гнійні ускладнення розвиваються в 0,8–2%, то при «забруднених» або контамінованих - кількість нагноєнь ран збільшується до 20%.

Частота нагноєнь післяопераційних ран на органах черевної порожнини визначається характером захворювання, ступенем травматичності оперативного втручання й можливістю мікробного інфікування операційної рани.

При виконанні мало травматичної лапароскопічної холецистектомії частота післяопераційних гнійних ускладнень становить 0,6–6%, а при лапаротомній холецистектомії вона зростає до 5–26%. У структурі післяопераційних гнійно–запальних ускладнень також невеликий відсоток (1,8%) займають і операції селективної проксимальної ваготомії (СПВ).

Збільшення частоти раньових гнійних ускладнень спостерігається після операцій з розтином порожніх органів. При цьому частота післяопераційних інфекційних ускладнень значно зростає при резекції шлунку й коливається від 4 до 26%. Частота гнійних ускладнень залишається високої при операціях на печінці – 27–58%, на підшлунковій залозі – 40–70%. Велике число (68%) післяопераційних гнійно–септичних ускладнень спостерігається при хірургічних втручаннях на товстій кишці. Найбільш важким ускладненням в абдомінальній хірургії є перитоніт, частота розвитку якого коливається від 3 до 70%, а летальність при цьому досягає 20%.

За даними звітів національної системи спостереження за нозокомиальными інфекціями (Cdc's National Nosocomial Infections Surveillance (NNIS), США) інфекція області хірургічного втручання (ІОХВ) є третьою, що найбільш часто зустрічається нозокоміальною інфекцією, становлячи від 14 до 16% усіх нозокоміальних інфекцій серед усіх госпіталізованих пацієнтів. З 1986 по 1996 р. лікарні, що проводять епідеміологічне спостереження за ІОХВ у рамках системи NNIS, зареєстрували 15523 ИОХВ після 593344 операцій. Із цього загального числа ІОХВ дві третини локалізувалися в області розрізу й одна третина – в органах або порожнинах в області хірургічного доступу. Виникнення ІОХВ подовжує строки перебування хворого в стаціонарі на 10 днів і збільшує вартість госпіталізації на 2000 доларів. Незважаючи на значний прогрес в області попередження, діагностики й лікування хірургічної інфекції її розвиток, наприклад, у США, приблизно подвоює вартість госпіталізації.

Якщо раніше питання про доцільність застосування антибіотиків із профілактичною метою в абдомінальній хірургії широко дискутувалося, то в цей час більшість дослідників дійшли висновку про необхідність і важливість застосування даного методу. Сьогодні антибактеріальна профілактика післяопераційних інфекційних хвороб – звичайна частина хірургічної практики при будь-яких операціях, а також при деяких чистих процедурах.

Під профілактичним застосуванням антимікробних препаратів у хірургії слід розуміти попередження післяопераційних інфекційних ускладнень шляхом доопераційного призначення лікарських засобів, що володіють широким спектром антимікробної дії, що охоплюють передбачуваних збудників в органі, що оперується та операційній рані. Антибіотикопрофилактика приводить до скорочення числа післяопераційних нагноєнь, а також до зниження економічних витрат, пов'язаних з розвитком інфекції. У той же час антибіотикопрофилактика раньової інфекції в плановій абдомінальній хірургії в цей час на багато питань ще не знайшла остаточної відповіді.

2. Цілі заняття:

2.1. Навчальні цілі: студент винний навчитися:

1.	Визначенню термінів антибіотикопрофилактики, антибіотикотерапії, розрізняти ці поняття, уміти пояснити необхідність їх використання в практиці; поняттю інфекції області хірургічного втручання (ІОХВ)	І рівень
2.	Загальним принципам антибіотикопрофилактики й антибіотикотерапії	ІІ рівень
3.	Критеріям вибору антибіотика для проведення антибіотикопрофилактики, правилам і методам антибіотикопрофилактики, основним правилам антибіотикотерапії при хірургічних інфекціях	ІІІ рівень
4.	У рамках лікувального процесу вміти виконувати перед– і післяопераційний моніторинг основних і «другорядних» факторів ризику розвитку ІОХВ; виявляти фактори ризику перед конкретними операціями в клінічній практичній ситуації; визначати причини, що впливають на розвиток інфекційних ускладнень в області хірургічного втручання	ІІІ рівень

2.2. Виховні цілі пов'язані з:

1. формуванням професійно значущої особистості лікаря. Підкреслити досягнення національної хірургічної школи хірургів у розробці правил і методів антибіотикопрофилактики в різних сферах хірургічної діяльності й методів антибіотикотерапії при хірургічних інфекціях;

2. акцентуванням уваги студентів на актуальні аспекти правової відповідальності при використанні хірургічної антибіотикопрофилактики й антібиотикотерапії хірургічної інфекції.

3.Міждисциплінарна інтеграція.

Дисципліни	Знати	Вміти
Попередні: а/ Фармакологія     б/ Загальна хірургія	а/ Механізм дії антибактеріальних препаратів; класифікацію антибіотиків   б/ поняття запалення; механізм запального процесу; класифікацію видів запалення	а/ інтерпретувати результати бакпосевів, визначати необхідне дозування й комбінацію антибіотиків на підставі антибіотикограм б/ чітко визначати фактори ризику й можливі конкретні інфекційні ускладнення при тому або іншому виді операцій
Внутришньопредметна інтеграція: аспекти антибіотикотерапії і антибактеріальної терапії всіх хірургічних захворювань	Групи антибіотиків, періоди їх напіввиведення, шляхів виведення з організму стосовно до поразки груп органів при хірургічних захворюваннях	Скласти програму антибіотикопрофілактики до будь-якого виду оперативного втручання; скласти програму антибіотикотерапиії при хірургічній інфекції

3. Зміст заняття.

Під профілактичним застосуванням антимікробних препаратів у хірургії слід розуміти попередження післяопераційних інфекційних ускладнень шляхом доопераційного (періопераційного) призначення лікарських засобів, що володіють широким спектром антимікробної дії. Антибіотикопрофілактика приводить до скорочення числа післяопераційних нагноєнь, смертності, а також до зниження економічних витрат, пов'язаних з розвитком інфекції. У той же час антибіотикопрофілактика раньової інфекції в плановій абдомінальній хірургії в цей час на багато питань ще не знайшла остаточної відповіді.

Основна роль антибіотикопрофілактики в хірургії полягає в попередженні інфекцій, що виникають внаслідок операції або інших інвазивных втручань, що мають прямий зв'язок з ними, а також в зменшенні тривалості й вартості перебування хворого в стаціонарі.

Її суть полягає в досягненні ефективних концентрацій антибіотика в ділянці запального процесу та в операційній зоні під час її мікробного забруднення й в підтримці бактеріцидного рівня препарату протягом усієї операції й перших 3-4 годин після оперативного втручання.
Цей відрізок часу є вирішальним для розмноження і адгезії на клітках хазяїна мікробів, що потрапили в рану, що служить пусковим механізмом для початку інфекційно-запального процесу в рані.

Антибіотикопрофілактика, яка почата після закінчення цього періоду, є запізнілою, а її продовження після закінчення операції в більшості випадків – зайвою, оскільки, профілактична роль антибіотика в основному полягає в зменшенні концентрації бактерій у рані й перешкоді адгезії збудника.

У літературі в останні роки відзначаються підходи до стандартного визначення ІОХВ, що представляється можливим при зіставленні інфекційних ускладнень будь-якого анатомічного розділу організму, які були розкриті або зазнали маніпуляцій у процесі операції (табл. 1 і 2) і які можуть з'явитися критерієм ефективності періопераційного профілактичного призначення антимікробних препаратів.

Таблиця 1. Анатомічний розділ черевної стінки з ділянками можливого виникнення ІОХВ

Анатомічний розділ	Локалізація
1.Шкіра	ІОХВ поверхневого розтину
2.Підшкірні тканини
3.Глибокі м'які тканини (фасції і м'язів)	ІОХВ глибокого розтину
4.Орган/порожнина	ІОХВ орган/порожнини

Таблиця 2. Критерії визначення ІОХВ

І.Поверхнева ІОХВ розтину

Інфекція виникає не пізніше 30 днів після операції й утягує тільки шкіру і підшкірні тканини в ділянці розтину, і в пацієнта мається хоча б одного з перерахованого:

1. Гнійне відокремлюване з зовнішньої поверхні операційного розрізу, з лабораторним підтвердженням або без нього.

2. Виділення мікроорганізмів з рідини або тканини, отриманої асептично з ділянки поверхневого розтину.

3. Наявність одного з ознак або симптомів інфекції: біль або хворобливість, обмежений припухлістю, червоність, місцеве підвищення температури. Хірург навмисно відкриває післяопераційну рану, за винятком тих випадків, коли посів з рани дає негативні результати.

ІІ. Глибока ІОХВ розтину

Інфекція виникає не пізніше 30 днів після операції при відсутності імплантату або не пізніше одного року при наявності імплантату в місці операції, і є підстави вважати, що інфекція зв'язана з даною хірургічною операцією та інфекція утягує глибокі м'які тканини, наприклад, фасциальні і м'язові шари в ділянці розтину, і в пацієнта є хоча б одне з перерахованого:

1.Гнійне відокремлюване з глибини розрізу, але не з органа/порожнини в місці даного хірургічного втручання.

2.Спонтанна розбіжність країв рани, або навмисне її відкриття хірургом, коли в пацієнта є, принаймні, один з наступних ознак або симптомів інфекції: лихоманка (>38^оС), локалізована біль або хворобливість, за винятком тих випадків, коли посів з рані дає негативні результати.

3.При безпосередньому огляді, під час повторної операції, при гистопатологічному або інструментальному (УЗД, рентгенологічне, КТ) дослідженні виявлені абсцес або інші ознаки інфекції в глибині післяопераційної рани.

4.Діагноз глибокої ІОХВ післяопераційної рані поставлений хірургом або іншим лікуючим лікарем.

Зауваження:

1.Інфекція, що утягує як глибокий, так і поверхневий розріз, реєструється, як ІОХВ глибокого розрізу.

2.ІОХВ органа/порожнини, що дренується через розріз, реєструється, як глибока ІОХВ.

ІІІ. ІОХВ органа/порожнини

Інфекція виникає не пізніше 30 днів після операції при відсутності імплантату або не пізніше одного року при наявності імплантату в місці операції, і є підстави вважати, що інфекція зв'язана з даною хірургічною операцією й інфекція утягує глибоку частину тканин організму (наприклад, органи або порожнини), крім області розрізу, що була розкрита або піддавалася маніпуляції в процесі операції, і в пацієнта мається хоча б одне з перерахованого:

1.Гнійне відокремлюване з дренажу в рані, встановленого в органі/порожнини.

2.Виділення мікроорганізмів з рідини або тканини, отриманої асептично з органа/порожнини.

3.При безпосередньому огляді, під час повторної операції, при гистопатологічному або інструментальному (УЗД, рентгенологічне, КТ) дослідженні виявлені абсцес або інші ознаки в глибині післяопераційної рани.

Діагноз глибокої ІОХВ післяопераційної рани поставлений хірургом або іншим лікуючим лікарем.

Вітчизняний і закордонний досвід показує, що при виконанні операцій ефективність антимікробного періопераційного захисту залежить від факторів ризику: стану хворого, перед–, інтра– і післяопераційнозалежних факторів (табл. 3). Слід зазначити, що при вступі в стаціонар пацієнт неминуче зустрічається з госпітальними штамами. При цьому при збільшенні строків перебування в лікувальній установі зростає ймовірність заміни власної мікрофлори пацієнта на госпітальну. У зв'язку із цим інфекційні процеси, що розвиваються у госпіталізованих пацієнтів, можуть бути викликані як позалікарняною, так і госпітальною мікрофлорою.

Дата добавления: 2015-06-26