Задачи для самостоятельного решения. Имеется несоответствие фактических сроков лечения пациента срокам, указанным в счете, на 4 койко-дня

Имеется несоответствие фактических сроков лечения пациента срокам, указанным в счете, на 4 койко-дня.

В соответствии с «Едиными кодами экспертных решений в информационной системе ОМС Санкт-Петербурга» данное нарушение соответствует коду м3б, по данному коду к больнице должна быть применена финансовая санкция в виде удержания суммы, соответствующей разнице между предъявленной суммой оплаты.

Стоимость 1 койко-дня равна 102445/7 = 14635 рублей.

Сумма удержания равна 14635*4 = 58540 рублей.

Задание:

Используя «Единые коды экспертных решений в информационной системе ОМС Санкт-Петербурга» сделайте заключение об удержаниях и штрафных санкциях, которым подлежит стационар.

Задача № 1.

Больная Маркова Н.Н., 18 лет, поступила в больницу № 26 на ЛОР отделение 06.09.2010г. с диагнозом: паратонзиллярный абсцесс справа. Было проведено вскрытие гнойного абсцесса. 11.09.2010г. после проведенного лечения больная выписана под наблюдение поликлиники по месту жительства.

16.09.2010г. Больная повторно поступает с рецидивом паратонзиллярного абсцесса, в это же отделение. Выписалась 24.09.10г., в удовлетворительном состоянии.

Больница № 26 в рамках договора об обязательном медицинском страховании выставила счет медицинской страховой компании по месту жительства, где застрахована пациентка, на сумму 46150 руб., за каждую госпитализацию.

Врачом экспертом медицинской страховой компании проведена экспертиза. Экспертиза показала: при первой госпитализации больная выписана 10.09.2010г., т.о. она фактически находилась в стационаре 4 койко-дня. Необоснованная ранняя выписка из стационара привела к прерыванию курса лечения, возникновению рецидива и повторной госпитализации.

Задача № 2.

Больная Мамошкина Ю.К., 10 лет, поступила в детскую больницу № 1 на психоневрологическое отделение 07.10.2010г. с диагнозом: эпилепсия. Дата выписки из стационара 27.10.2010г.

Детская больница № 1 в рамках договора об обязательном медицинском страховании выставила счет медицинской страховой компании по месту жительства, где застрахована пациентка, на сумму 173200 руб.

Мать девочки обратилась в поликлинику по месту жительства с жалобой на неудовлетворенность оказанной больничной помощью.

Заведующая поликлиники прислала рекламацию в страховую компанию по данной жалобе, с просьбой разобраться по этому случаю и известить о результатах.

Врачом экспертом медицинской страховой компании проведена плановая экспертиза. Экспертиза показала: девочка находилась на лечении в плановом порядке с диагнозом височная эпилепсия, заикание с 07.10.2010г. по 24.10.2010г. (а не по 27.10.2010г., как это указано в счете). По лечению и обследованию замечаний нет.

Задача № 3.

Больной Носиков А.В., 3 года, поступил в детскую городскую больницу № 1 на урологическое отделение 18.09.2010г. с диагнозом: гидронефроз. Дата выписки из стационара 24.09.2010г.

Детская больница № 1 в рамках договора об обязательном медицинском страховании выставила счет медицинской страховой компании по месту жительства, где застрахован пациент, на сумму 98377 руб.

Врачом экспертом медицинской страховой компании проведена плановая экспертиза. Экспертиза показала: диагноз при поступлении: оперированный гидронефроз слева. На урологическом отделении проведена внутривенная урография, сделан анализ мочи, осмотрен дежурным врачом и заведующим отделением. Больной отправлен на плановое обследование почек. В истории болезни отсутствует выписной эпикриз, ребенок выписан из отделения 19.09.2010г., а не 24.09.2010г., как это указано в счете.

Задача № 4.

Больной Салзанский Е.Ф., 58 лет, поступил в больницу № 26 на кардиологическое отделение 24.09.2010г. в экстренном порядке с диагнозом: гипертонический криз. Дата выписки из стационара 02.10.2010г.

Больница № 26 в рамках договора об обязательном медицинском страховании выставила счет медицинской страховой компании по месту жительства, где застрахован пациент, на сумму 109226 руб.

Врачом экспертом медицинской страховой компании проведена плановая экспертиза. Экспертиза показала: диагноз при поступлении: гипертонический криз, гипертоническая болезнь II. Больной госпитализируется на кардиологическое отделение. Осмотрен заведующим отделения и лечащим врачом. Назначена схема обследования и лечения. В истории болезни нет контрольного ЭКГ исследования, осмотра невропатолога и окулиста, отсутствует выписной эпикриз. Больной выписан из отделения 29.09.2010г., а не 02.10.2010г., как это указано в счете.

Задача № 5.

Больная Куликова B.C., 29 лет, поступила в экстренном порядке на гинекологическое отделение областной больницы 02.07.2010г. с диагнозом: Беременность 7-8 недель, угроза выкидыша. Сахарный диабет I. Дата выписки из стационара 10.07.2010г.

Областная больница в рамках договора об обязательном медицинском страховании выставила счет медицинской страховой компании по месту жительства, где застрахована пациентка, на сумму 41189 руб.

Врачом экспертом медицинской страховой компании проведена плановая экспертиза. Экспертиза показала: больная получала сохраняющую терапию, однако не в полном объеме, дозировка метацина 0,002 по 2 раза в день, вместо положенного трех-четырех кратного приема. Сомнительна необходимость назначения эстрогенов при сроке 8 недель. Показано назначение прогестерона. При первичном осмотре больной была назначена консультация эндокринолога, что не было выполнено в течении 8 дней. Больная выписана с лейкоцитозом -12,5x109. При выписке, больной не была рекомендована адекватная сохраняющая терапия. Выписка больной была преждевременной,

15.07.2010г. больная повторно госпитализирована в МСЧ № 8, где произошел самопроизвольный выкидыш. От осложнений вызванных выкидышем больная скончалась.

Задача № 6.

Больная Биндиченко В.В., 18 лет, поступила в больницу № 26 на эндокринологическое отделение 11.09.2010г. с диагнозом: эпидемический зоб I ст. Больная поступила самостоятельно. Дата выписки из стационара 12.09.2010г.

Больница № 26 в рамках договора об обязательном медицинском страховании выставила счет медицинской страховой компании по месту жительства, где застрахована пациентка, на сумму 27848 руб.

Врачом экспертом медицинской страховой компании проведена плановая экспертиза. Экспертиза показала: в истории болезни не проставлен диагноз приемного отделения, отсутствует запись врача приемного отделения. На эндокринологическом отделении больная была принята клиническим ординатором, дневник осмотра оформлен некачественно (не полностью собран анамнез, нет данных объективного осмотра, отсутствуют назначения), в истории болезни указано, что больная отказалась от лечения, и стоит подпись клинического ординатора. Отсутствует выписной эпикриз. Дата выписки больной 12.09.2010г.

Задача № 7.

Больной Петров П.С., 35 лет, поступил в больницу на кардиологическое отделение 01.11.2010г. с диагнозом: аритмия. 10.11.2010г. после проведенного лечения больной выписан под наблюдение поликлиники по месту жительства.

Больница в рамках договора об обязательном медицинском страховании выставила счет медицинской страховой компании по месту жительства, где застрахована пациентка, на сумму 76200 руб. за госпитализацию.

Больной обратился в медицинскую страховую компанию с просьбой, о возмещении денежных средств потраченных на приобретение препаратов на сумму 8240 руб., предъявив соответствующие документы.

Врачом экспертом медицинской страховой компании проведена экспертиза. Экспертиза показала: отсутствие в истории болезни записи об отказе пациента от лекарственных препаратов, необходимых для лечения в период пребывания в стационаре по назначению врача, включенных в «Перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных средств» находящихся в стационаре.

Задача № 8.

Больной Волков В.В., 29 лет, с 04.09.2010г. по 09.09.2010г. находился на глазном отделении областной больницы, с диагнозом: миопия. И с 06.09.2010г. по 09.09.2010г. на терапевтическом отделении той же больницы с диагнозом: вегето-сосудистой дистония.

Больница в рамках договора об обязательном медицинском страховании выставила счет медицинской страховой компании по месту жительства, где застрахован пациент, один раз по глазному отделению на сумму 20650 руб. и дважды по терапевтическому отделению на сумму 14760 руб. по каждому случаю.

Врачом экспертом медицинской страховой компании проведена плановая экспертиза. Экспертиза показала: пациент 04.09.2010г. госпитализирован на глазное отделение, с диагнозом: миопия, для планового лечения. 05.09.2010г. больной был выписан за нарушение режима (самовольно ушел из отделения). 06.09.2010г. больной поступает на терапевтическое отделение с диагнозом: ВСД. 08.09.2010г. выписан за нарушение режима (самовольно ушел из отделения).

Задача № 9.

Больной Журавлев В.К., 45 лет, с 05.09.2010г. по 20.09.2010г. находился в областной больнице на пульмонологическом отделении, с диагнозом: хроническая пневмония, бронхоэктатическая болезнь, эмфизема легких, ДНII. 20.09.2010г. больной поступил в клинику медицинской академии имени Мечникова, на торакальную хирургию, где на вторые сутки пребывания скончался.

Родственники обратились в страховую медицинскую компанию, где был застрахован пациент, с жалобой на областную больницу.

Областная больница в рамках договора об обязательном медицинском страховании выставила счет медицинской страховой компании по месту жительства на сумму 86220 руб.

Врачом экспертом медицинской страховой компании проведена экстренная экспертиза в областной больнице. Экспертиза показала: в истории болезни отсутствуют переводной эпикриз, на отделении не сделаны контрольные лабораторные анализы и рентгеновские снимки.

Задача № 10.

Больная Козицкая С.А., 20 лет, поступила 02.10.2010г. в приемное отделение больницы № 26, в экстренном порядке, с диагнозом: закрытая черепно-мозговая травма, сотрясение головного мозга. В тот же день больная была выписана из стационара.

08.10.2010г. врачом неотложной помощи констатирована смерть пациентки на дому.

Больница № 26 в рамках договора об обязательном медицинском страховании выставила счет медицинской страховой компании по месту жительства, где застрахована пациентка (за услуги приемного покоя) на сумму 14448 руб.

Врачом экспертом медицинской страховой компании проведена экстренная экспертиза в больнице № 26. Экспертиза показала: недооценку тяжести состояния больной, что привело к летальному исходу. В истории болезни нет записи дежурного врача и нейрохирурга. Не сделаны необходимые исследования по данной нозологии.

Задача № 11.

Больной Иванов П.С., 35 лет, поступила в больницу № 26 на кардиологическое отделение 05.10.2010г. с диагнозом: нестабильная стенокардия. 10.10.2010г. после проведенного лечения больной выписан под наблюдение поликлиники по месту жительства.

Больница № 26 в рамках договора об обязательном медицинском страховании выставила счет медицинской страховой компании по месту жительства, где застрахована пациентка, на сумму 36200 руб. за госпитализацию.

Врачом экспертом медицинской страховой компании проведена экспертиза. Экспертиза показала: ненадлежащее и несвоевременное выполнение необходимых пациенту диагностических и (или) лечебных мероприятий, приобретение пациентом лекарственных препаратов, необходимых для лечения в период пребывания в стационаре по назначению врача на сумму 2120 руб., включенных в «Перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных средств».

Задача № 12.

Больной Козлов И.В., 4 года, поступил в детскую городскую больницу № 5 на урологическое отделение 20.09.2010г. с диагнозом: острый цистит. Дата выписки из стационара 26.09.2010г.

Детская больница № 5 в рамках договора об обязательном медицинском страховании выставила счет медицинской страховой компании по месту жительства, где застрахован пациент, на сумму 69750 руб.

Врачом экспертом медицинской страховой компании проведена плановая экспертиза. Экспертиза показала: диагноз при поступлении: острый цистит. На урологическом отделении проведена внутривенная урография, сделан анализ мочи, осмотрен дежурным врачом и заведующим отделения. Больной отправлен на плановое обследование почек. Лечение на отделение не получал. В истории болезни отсутствует выписной эпикриз, ребенок выписан из отделения 23.09.2010г., а не 26.09.2010г., как это указано в счете.

Контрольные вопросы.

1. Что такое качество медицинской помощи?
2. Какие характеристики качества медицинской помощи Вам известны?
3. Что относится к основным компонентам качества медицинской помощи?
4. Что такое врачебная ошибка и какие виды врачебных ошибок Вам известны?
5. Что представляет собой система управления качеством медицинской помощи и на каких принципах она основывается?
6. Из каких основных аспектов и элементов состоит управление качеством медицинской помощи?
7. Перечислите виды контроля качества медицинской помощи.
8. Кто осуществляет контроль качества медицинской помощи и в каких направлениях?
9. Из каких процедур состоит механизм контроля качества медицинской помощи?
10. Что такое стандарт медицинской помощи?
11. Перечислите составляющие стандарта медицинской помощи и приоритетные направления стандартизации.
12. Какие функции стандартов и услуг Вам известны?
13. Какие основные принципы стандартизации можно выделить в здравоохранении?
14. Какие выделяют виды медицинских стандартов?
15. Какие существуют формы контроля качества медицинской помощи?
16. Права и обязанности врачей-экспертов страховой медицинской компании.
17. Что подлежит обязательному экспертному контролю?
18. По каким стандартам оценивается качество медицинской помощи?

[1] По материалам доктора социологических наук, профессора Осипова А.М.

Дата добавления: 2015-06-26