Сестринского наблюдения состояния здоровья пациента

К А Р Т А

ГОДОВОЙ ЭПИКРИЗ

ГОДОВОЙ ЭПИКРИЗ

ИНДИВИДУАЛЬНАЯ КАРТА ДИНАМИЧЕСКОГО НАБЛЮДЕНИЯ

ИНДИВИДУАЛЬНАЯ КАРТА ДИНАМИЧЕСКОГО НАБЛЮДЕНИЯ

В/Ч		возраст		В/зв
Ф.И.О.
Диагноз:
Когда взят на учёт

Мероприятие

I

II

III

IV

V

VI

VII

VIII

IX

X

XI

XII

Отметка о выполнении

Осмотр врачом части

Консультации специалистов:

- хирург

- терапевт

- невролог

- окулист

- стоматолог

Лабораторные исследования:

- ОАК

- ОАМ

- БАК

ЭКГ

ФГС

Сан. курортное лечение

Противорецидив. лечение

Стационарное обследов.

В/Ч		возраст		В/зв
Ф.И.О.
Диагноз:
Когда взят на учёт

Мероприятие

I

II

III

IV

V

VI

VII

VIII

IX

X

XI

XII

Отметка о выполнении

Осмотр врачом части

Консультации специалистов:

- хирург

- терапевт

- невролог

- окулист

- стоматолог

Лабораторные исследования:

- ОАК

- ОАМ

- БАК

ЭКГ

ФГС

Сан. курортное лечение

Противорецидив. лечение

Стационарное обследов.

Ремиссия, осложнения по основному заболеванию:

(когда, трудопотери, где проходил лечение)

Трудопотери по другим заболеваниям:

(когда, трудопотери, где проходил лечение)

Рекомендации на 2006 год:

Врач _________________________________________________________________________ майор м/с КОЛОМЫЦЕВ

Примечание: ячейка планируемого выполнения мероприятия штрихуется любым цветом в соответствии с планом лечебно-оздоровительных мероприятий, после завершения освидетельствования в данную ячейку вносится дата выполненного обследования

Ремиссия, осложнения по основному заболеванию:

(когда, трудопотери, где проходил лечение)

Трудопотери по другим заболеваниям:

(когда, трудопотери, где проходил лечение)

Рекомендации на 2006 год:

Врач _________________________________________________________________________ майор м/с КОЛОМЫЦЕВ

Примечание: ячейка планируемого выполнения мероприятия штрихуется любым цветом в соответствии с планом лечебно-оздоровительных мероприятий, после завершения освидетельствования в данную ячейку вносится дата выполненного обследования

Дата и время поступления_______________________________________________

Дата и время выписки __________________________________________________

Отделение ____________________________________________________________

Переведен в отделение__________________________________________________

Проведено койко-дней __________________________________________________

Виды транспортировки: на каталке, на кресле, может идти (подчеркнуть)

Группа крови__________________________Резус-фактор_____________________

Побочные действия лекарств (название препаратов, характеристика побочного действия) _____________________________________________________________

1. Ф.И.О._____________________________________________________________

2. Год рождения_______________________ 3. Пол__________________________

4. Возраст (полных лет, для детей до года – месяцев, до месяца – дней)_________

___________________________________________________________________

1. Постоянное место жительства (вписать адрес, указав для приезжих область, район, населенный пункт, адрес родственников, номер телефона)___________

___________________________________________________________________

2. Место работы, должность (для учащихся – место учебы)__________________

___________________________________________________________________

3. Род и группа инвалидности___________________________________________

4. Кем направлен пациент______________________________________________

5. Направлен в стационар по эпид.показаниям (да, нет) через_________часов после начала заболевания, получения травмы, госпитализирован в плановом порядке (подчеркнуть)

6. Врачебный диагноз__________________________________________________

Причины обращения___________________________________________________

Источник информации_________________________________________________

Жалобы пациента в настоящее время_____________________________________

_____________________________________________________________________

История болезни:

1. Когда началось:_____________________________________________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

2. Как началось:_______________________________________________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

3. Как протекало:______________________________________________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

4. Проводимые исследования:___________________________________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

5. Лечение и его эффективность:_________________________________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

6. При хроническом обострении – частота обострений_______________________

___________________________________________________________________

7. Последнее обострение – предполагаемая причина, чем проявилось, динамика к сегодняшнему дню:________________________________________________

___________________________________________________________________

История жизни:

1. Условия, в которых рос и развивался человек: ___________________________

___________________________________________________________________

2. Трудовая деятельность – со скольких лет _________, условия труда_________

__________, профессиональные вредности ______________________________

3. Перенесенные заболевания (в хронологическом порядке), в том числе травмы, операции, вирусный гепатит, туберкулез, венерические заболевания ________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

4. Гинекологический анамнез:___________________________________________

5. Аллергологический анамнез:__________________________________________

- непереносимость пищи _____________________________________________

- непереносимость лекарств __________________________________________

- непереносимость бытовой химии_____________________________________

6. Особенности питания (что переносит плохо, какими продуктами злоупотребляет):______________________________________________________________

___________________________________________________________________

7. Курит ли – со скольких лет, сколько раз в день:__________________________

8. Отношение к алкоголю: как часто употребляет (в каком количестве)________

___________________________________________________________________

9. Духовное обследование – образ жизни, уровень культуры, вероисповедание, развлечения, отдых, моральные ценности, потребность в общении, родной язык: ______________________________________________________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

10. Социальное обследование – роль в семье, на работе, финансовое положение

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

11. Наследственный анамнез – наличие у кровных родственников диабета, высокого давления, заболеваний сердца, инсульта, ожирения, туберкулеза, анемий, заболеваний желудка, почек, печени: ___________________________________

___________________________________________________________________

Объективное обследование:

1. Состояние пациента – удовлетворительное, средней тяжести, тяжелое, крайне тяжелое:____________________________________________________________

2. Сознание - ясное, спутанное, ступор, сопор, кома: _______________________

___________________________________________________________________

3. Положение в постели – активное, пассивное, вынужденное (какое?)

4. Поведение – адекватное, неадекватное, другое:___________________________

5. Выражение лица – обычное, страдальческое, безучастное (какое?) __________

___________________________________________________________________

6. Рост, вес, температура тела:___________________________________________

7. Состояние кожи, слизистых – описать цвет, высыпания, влажность, тургор, дефекты (пролежни, опрелости), отеки: _________________________________

___________________________________________________________________

8. Состояние костно-мышечной системы:

- деформация скелета________________________________________________

- деформация суставов_______________________________________________

- мышечная сила____________________________________________________

9. Состояние дыхательной системы:

- изменение голоса__________________________________________________

- кашель, мокрота (количество, запах, цвет)_____________________________

- форма грудной клетки______________________________________________

- симметричность грудной клетки_____________________________________

- тип дыхания______________________________________________________

- ритмичность дыхания______________________________________________

- глубина, частота дыхания___________________________________________

- экскурсия грудной клетки___________________________________________

- болезненность_____________________________________________________

- аускультация легких________________________________________________

- наличие хрипов____________________________________________________

10. Сердечно-сосудистая система:

- осмотр области сердца______________________________________________

- пальпация верхушечного толчка______________________________________

- пульс (симметричность, напряжение, ритм, наполнение, частота)__________

__________________________________________________________________

- ЧСС_____________________________________________________________

- дефицит пульса – да, нет

- АД на обеих руках_________________________________________________

- аускультация сердца________________________________________________

11. ЖКТ:

- аппетит (расспрос)_________________________________________________

- глотание__________________________________________________________

- характер рвоты____________________________________________________

- стул______________________________________________________________

Осмотр полости рта:

- наличие съемных зубных протезов____________________________________

- слизистая (цвет, высыпания)_________________________________________

Язык:

- чистота___________________________________________________________

- влажность________________________________________________________

- отечность_________________________________________________________

- выраженность сосочков_____________________________________________

Осмотр живота:

- форма____________________________________________________________

- объем____________________________________________________________

- симметричность___________________________________________________

- участие в акте дыхания_____________________________________________

- изменения на передней брюшной стенке_______________________________

12. МВС:

Мочеиспускание:

- свободное или затрудненное

- безболезненное или болезненное

- учащенное или неучащенное

Моча:

- цвет______________________________________________________________

- количество________________________________________________________

- прозрачность______________________________________________________

- симптом Пастернацкого_____________________________________________

13. Эндокринная система:

- тип оволосенения мужской или женский тип

- распределение подкожно-жировой клетчатки

- видимое увеличение щитовидной железы

- признаки акромегалии

14. Нервная система:

- сон: длительность______________ потребность в снотворных – да, нет

- тремор___________________________________________________________

- походка__________________________________________________________

- парезы___________________________________________________________

- параличи_________________________________________________________

Нарушение потребностей:

1. Физиологические потребности:

- дышать___________________________________________________________

- есть______________________________________________________________

- пить_____________________________________________________________

- выделять_________________________________________________________

- двигаться_________________________________________________________

- спать_____________________________________________________________

- отдыхать_________________________________________________________

2. Потребности:

- в безопасности_____________________________________________________

- избегать опасности_________________________________________________

- эмоциональная защищенность_______________________________________

3. Социальные потребности в:

- общения__________________________________________________________

- любви____________________________________________________________

- одобрении________________________________________________________

- семье_____________________________________________________________

- друзьях___________________________________________________________

- привязанности_____________________________________________________

4. Потребность в самоуважении__________________________________________

5. Потребность в самореализации________________________________________

Дата добавления: 2015-06-26