В поисках эффективного метода лечения

ЕСТЕСТВЕННОНАУЧНЫЕ ИСТОКИ

Невропатология

До того, как он пришел к психоанализу, Фрейд успел по­работать в качестве врача со взрослыми и детьми. В 1886 году он провел несколько недель в Берлине в детской клинике Адольфа Багинского. На протяжении нескольких лет был за­ведующим неврологическим отделением в Венском Инсти­туте детских болезней, куда его пригласил Макс Кассовиц и где он работал три раза в неделю по несколько часов в день.

Клиническая и исследовательская деятельность того периода сопровождалась значительными публикациями Фрейда. На протяжении 1888—1891 годовой публикует ряд статей и книг. В 1891 году выходит в свет его первая книга «Об аффазии. Критический разбор». Несмотря на ряд инте­ресных идей, высказанных Фрейдом на ее страницах, она не принесла ему какого-либо успеха, и из 850 опубликован­ных экземпляров за девять лет было продано всего 257 экземпляров. В том же году совместно с педиатром Оскаром Рие он публикует 220-страничную работу об односторон­нем параличе у детей, ставшую, фактически, клиническим учебником. В 1893 году вышла в свет 327-страничная кни­га Фрейда по детским параличам, которая была высоко оценена в медицинском мире. Некоторые специалисты в области неврологии считали, что «этого великолепного исследования достаточно, чтобы навсегда обеспечить зна­чимость имени Фрейда в области клинической невропато­логии» [1. С. 128].

Однако, несмотря на достигнутые успехи в сфере невро­патологии, Фрейд вынужден был признаться в том, что при­чина возникновения нервных заболеваний и их природа по-прежнему остаются для него загадкой. Будучи честолю­бивым и одержимым идеей найти пути и возможности для разрешения поставленных самой жизнью загадок, он пред­принимает разнообразные попытки для понимания сущест­ва нервных заболеваний и достижения успехов при лечении нервнобольных. На этом поприще ему пришлось испытать полную чашу надежд и разочарований, прежде чем ему уда­лось выдвинуть ряд идей и гипотез, составивших остов того, что сегодня принято называть психоанализом.

Теперь, после предварительного освещения жизнен­ного пути Фрейда на Начальном этапе его врачебной карь­еры, можно перейти к непосредственному рассмотрению истоков возникновения психоанализа. Полагаю, что име­ет смысл выделить, по меньшей мере, четыре таких исто­ка: естественнонаучный, философский, литературный и самоанализ.

Глава 4

Под естественнонаучными истоками возникновения психоанализа я имею в виду прежде всего и главным обра­зом клиническую практику Фрейда и его научные иссле­дования в области истерии и неврозов. Именно в этой сфе­ре ему пришлось столкнуться с теми проблемами, которые вызывали недоумение у многих врачей и которые требова­ли своего осмысления с нетрадиционных позиций.

Во время обучения в Венском университете, исследо­вательской деятельности в лабораториях Бркжке и Мейнерта, работы в качестве врача в городской больнице Фрейд имел дело с осмыслением гистологических, анато­мических и неврологических проблем, рассмотренных с точки зрения физиологии. Психологические аспекты нер­вной деятельности оставались, как правило, вне поля ви­дения венских врачей, воспитанных на традициях школы Германа Гельмгольца, в соответствии с которыми в живом организме действуют физико-химические силы, поддаю­щиеся объяснению с позиций физиологии.

Работая под руководством Клауса, Брюкке, Мейерта и Нотнагеля, Фрейд впитал в себя дух школы Гельмгольца и с энтузиазмом пошел по пути физиологических исследо­ваний. Этот дух сопровождал его и при лечении больных, где основное место занимали проблемы неврологии, а не психопатологии. Правда, было бы некорректно говорить о том, что никто из учителей Фрейда не понимал важности изучения не только физиологии, но и психологии. Неко­торые из них не чурались психологии как таковой. Так, по­казательным в этом отношении является разговор между Фрейдом и Нотнагелем, к которому он как претендент на получение звания приват-доцента пришел за поддержкой.

В пересказе самого Фрейда, нашедшем отражение в письме к невесте 16 января 1885 года, он показал Нотнагелю рукописи своих научных статей, которых, по мне­нию мэтра, оказалось более чем достаточно, чтобы участ­вовать в соответствующем конкурсе. Молодой кандидат скромно заметил, что среди представленных им работ мало собственно по невропатологии. Однако Нотнагель сказал, что это неважно, и поставил перед Фрейдом воп­рос: «Как можно глубоко разбираться в невропатологии, не занимаясь психологией и анатомией?» [1. С. 105]. Тем не менее только поездка в Париж на стажировку к знаме­нитому Жану Шарко внесла в физиологические воззре­ния Фрейда нечто такое, что впоследствии заставило его коренным образом пересмотреть свои взгляды на причи­ны заболевания и методы излечения нервнобольных.

Избрание Фрейда доцентом узаконивало чтение кур­са по анатомии головного мозга, который до него осуще­ствлялся Мейнертом. Само по себе чтение лекций было важным для его профессионального роста. Однако учас­тие в разработке данного проекта не доставляло Фрейду большого удовольствия. Более того, оно породило у него грустные размышления, так как в клинической практи­ке ему приходилось сталкиваться с такими случаями психопатологии, которые вызывали у него, с одной сто­роны, интерес, а с другой — растерянность, поскольку он не обладал необходимыми знаниями в этой области и, по его собственному признанию, ничего не понимал в неврозах. В конечном счете, он отказался от лекционного курса и предпочел отправиться для дальнейшего образова­ния в Париж. Наряду с другими причинами, он возлагал большие надежды на эту поездку, где ему предстояло пройти стажировку в клинике Сальпетриере. В связи с этим он с восторгом пишет своей невесте: «Как будет все прекрасно — я разбогатею и буду прав во всем и принесу нечто красивое для тебя, а потом поеду в Париж, и стану великим ученым, и возвращусь в Вену с большим-пребо­льшим нимбом вокруг головы, и мы поженимся. И я выле­чу все неисчислимые нервные болезни...» [2. С. 109].

Осенью 1885 года Фрейд поехал на стажировку в Па­риж, где на протяжении шести месяцев имел возможность ознакомиться с лабораторными исследованиями и клини­ческой практикой, осуществляемой в Сальпетриере — знаменитой больнице, при которой была создана клиника нервных болезней, возглавляемая «великим Шарко». Хо­рошо оснащенная медицинским оборудованием клиника понравилась Фрейду, но наибольшее впечатление на него произвел сам Жан Шарко, лекции которого порождали у него потребность в углубленном изучении психопатоло­гии [3].

В клинике Шарко демонстрировал перед стажерами случаи заболевания истерией. Пожалуй, впервые Фрейд мог наглядно убедиться в том, что традиционные представле­ния об истерии не соответствуют реальному положению ве­щей. Было принято считать, что истерия характерна для женщин и само название этого заболевания происходило от греческого слова «матка». Однако Шарко выявил слу­чаи истерии у мужчин и показал, что истерические пара­личи, конвульсии, спазмы и другие симптомы могут быть вызваны путем гипнотического внушения. Более того, в качестве театрализованного действия он неоднократно де­монстрировал перед стажерами свое искусство гипнотиче­ского воздействия на больных, в результате чего станови­лось очевидным, что по своему характеру искусственно вызванные состояния в принципе ничем не отличаются от реальных истерических заболеваний, обусловленных травматическими ситуациями.

Не вписывающиеся в рамки академического подхода к анализу больных, театрализованные действия Шарко по­началу вызвали у Фрейда неприятие. Тем не менее вскоре он не только стал восхищаться парижским мэтром, но оставил свои лабораторные анатомические исследования, заинтересовался вопросами истерии и предложил Шарко свои услуги для перевода на немецкий язык одного из то­мов его «Лекций». Получив согласие, Фрейд занялся пере­водом и договорился об издании его в Вене. В 1886 году пе­реведенная им работа Шарко вышла на немецком языке под названием «Новые лекции о болезнях нервной систе­мы, в частности, об истерии». Несколько лет спустя, за год до смерти Шарко, последовавшей в 1893 г., Фрейд перевел на немецкий язык еще одну большую работу парижского мэтра, снабдив оригинальный текст многочисленными сносками и пояснениями.

Лекции Шарко и его демонстрации больных вызвали столь значительный интерес у Фрейда, что впоследствии истерия стала для него важным объектом исследования и лечения, предопределив, по сути дела, становление психоанализа. От Шарко он почерпнул идеи о закономерности истерических явлений, травматических причинах и психи­ческой природе соответствующих заболеваний, о магии слова и гипнотического внушения, способствующей исчез­новению симптомов.

Впоследствии Фрейд говорил о том, что ни один чело­век не оказал на него такого же влияния, как Шарко. Он восхищался его лекциями, манерами общения с другими людьми, притягательной внешностью, оказывающей вол­шебное воздействие на окружающих. Отдавая дань почти­тельности и уважения, он назвал своего первого сына, ро­дившегося в 1889 году, Мартином — в честь парижского мэтра. Оценивая то полезное для себя, что он вынес во время стажировки в Сальпетриере, Фрейд писал: «Из все­го, что я увидел у Шарко, наибольшее впечатление на меня произвели его последние исследования истерии, которые частично разворачивались на моих глазах. [4. С. 96],

По возвращении в Вену в апреле 1886 года Фрейд объя­вил о начале своей частной практики. Находясь под впе­чатлением идей Шарко об истерии, он включает в свою исследовательскую и врачебную деятельность рассмотре­ние случаев истерических заболеваний. В октябре 1886 года Фрейд выступил с докладом «Об истерии у мужчин» перед медицинским обществом, но не встретил како­го-либо одобрения со стороны его членов. Напротив, не­которые врачи подвергли критике представления Шарко о травматической этиологии истерии, о которых доклады­вал Фрейд. Мейнерт предложил ему продемонстрировать случай мужской истерии.

Фрейд обратился к работающим в клиниках врачам с просьбой разрешить ему понаблюдать за случаями муж­ской истерии, однако не встретил поддержки с их сторо­ны. Более того, один из старых хирургов в резкой форме выразил свое возмущение по поводу незнания молодым врачом того, что мужчина не может быть истеричным, поскольку истерия по-гречески означает «матка». И все же Фрейду удалось найти случай мужской истерии, кото­рый он и продемонстрировал перед Венским медицин­ским обществом. На этот раз его доклад был встречен бо­лее благожелательно. Тем не менее сам Фрейд не был удовлетворен и испытывал разочарование по поводу того, что венские врачи скептически отнеслись как к вы­звавшим у него самого восторг представлениям Шарко об этиологии истерии, так и к его собственным начинаниям. Вспоминая об этом много лет спустя, он писал: «Впечатле­ние, что крупные авторитеты отклонили мои новинки, оставалось непоколебимым; я со своей мужской истерией и возможностью вызывать истерические параличи внуше­нием оказался в оппозиции» [5. С. 98].

Нет подтверждений тому, что после возвращения из Парижа венские врачи составили оппозицию Фрейду. Не все из них соотносили истерию исключительно с женским полом. Так, при первоначальном обсуждении доклада Фрейда о мужской истерии невролог Мориц Розенталь не только подчеркнул, что, хотя и редко, все же это явление может иметь место в медицинской практике, но и сослался на подобные случаи, которые он сам наблюдал и исследо­вал два десятилетия тому назад. Скорее всего честолюби­вый Фрейд был расстроен из-за того, что не встретил со стороны венских врачей восторженного приема отчета о стажировке в Сальпетриере, что было им воспринято в ка­честве оппозиции ему.

Неадекватность восприятия Фрейдом сложившейся в то время ситуации может свидетельствовать о его психи­ческой ранимости. Но внутреннее ощущение оппозици­онности, сохранившееся у него со времени обучения в гимназии, сыграло свою положительную роль. Отойдя от академической жизни и не появляясь больше в Венском обществе врачей, Фрейд ушел с головой в частную прак­тику, что побудило его к поиску новых методов лечения нервнобольных.

Действительно, если в своей предшествующей исследо­вательской и клинической деятельности ему приходилось иметь дело с анатомическим и физиологическим объясне­нием различного рода заболеваний, то частная практика с необходимостью подводила к учету психогенного характера нервных расстройств. К частному врачу обращались за по­мощью те люди, заболевания которых в меньшей степени носили органический характер и в большей степени были обусловлены внутрипсихическими конфликтами. Опыт, полученный в Сальпетриере, являлся стимулом для испо­льзования различных средств и методов терапии.

С самого начала Фрейда не устраивали такие традици­онные методы лечения, как, например, водотерапия. Од­норазовые консультации с рекомендацией продолжить лечение на водных курортах никак не могли его устроить, так как этим не заработаешь на жизнь. Поэтому поначалу Фрейд стал использовать такие терапевтические средства, как электротерапия и гипноз. К электротерапии прибега­ли многие врачи, поскольку к тому времени имелись соот­ветствующие разработки и рекомендации, связанные с ле­чением нервнобольных. Гипнотическое внушение испо­льзовалось в Сальпетриере, и Фрейд был свидетелем того, как Шарко с помощью гипноза не только вызывал у боль­ных те или иные симптомы, но и искусно снимал их.

Однако вскоре Фрейд усомнился в эффективности электротерапии. Он обнаружил, что точное следование предписаниям, разработанным корифеем немецкой невро­патологии В. Эрбой применительно к лечению нервнобо­льных, не дает положительных результатов. Считавшаяся классикой, работа этого специалиста по электротерапии оказалась настолько далекой от реального положения ве­щей, что стала восприниматься Фрейдом в качестве ка­кой-нибудь «Египетской книги сновидений», продавав­шейся в дешевых книжных лавках. Поэтому при лечении нервнобольных он в меньшей степени стал обращаться к электротерапии или массажу и в большей степени стал ис­пользовать гипноз.

Будучи студентом, Фрейд присутствовал на публичном гипнотическом сеансе, проводимом датчанином Хансе­ном. Однако не многие венские врачи использовали гип­ноз в качестве терапевтического средства. По всей вероят­ности, негативное отношение ряда врачей к гипнозу было отголоском тех идейных баталий, в результате которых в 1778 году доктор медицины Венского университета Франц-Антон Месмер был вынужден покинуть Австрию из-за используемых им терапевтических методов, связан­ных с «животным магнетизмом». Поэтому до поездки в Париж Фрейд не мог прибегать к гипнозу как основному терапевтическому средству.

Поворот Фрейда к гипнозу был обусловлен его зна­комством с той практикой, которую использовал Шарко в Сальпетриере. По возвращении из Парижа в мае 1886 года он прочитал доклад о гипнотизме в Психологическом клу­бе, где его, как он писал об этом своей невесте, «встретили хорошо и даже аплодировали» [6. С. 140]. В отличие от до­клада о мужской истерии, доклад о гипнотизме был вос­принят более благосклонно, и это могло воодушевить Фрейда на использование гипноза в терапевтических целях. Правда, между двумя этими докладами он выступал в Психиатрическом обществе с сообщением о гипнотизме, и, возможно, члены этого общества восприняли данное сообщение не столь восторженно, как это имело место в Психологическом клубе, что послужило поводом для утверждения некоторых исследователей, согласно кото­рым Фрейд «столкнулся с той же враждебностью, какую встречали в Вене все защитники гипноза» [7. С. 153].

Как бы там ни было, но он начинает активно использо­вать гипноз в своей частной практике. И хотя многие вен­ские психиатры презрительно относились к гипнотизе­рам, рассматривая гипноз в качестве некого шарлатанства, а гипнотическое воздействие на больных в качестве опас­ного средства, подавляющего их волю, тем не менее для Фрейда гипнотическое внушение становится главным ра­бочим средством, используемым им при лечении нервных заболеваний. Достигнутые с помощью гипноза первые успехи окрылили его и стали весьма соблазнительными. Если раньше он сетовал на то, что ничего не понимает в неврозах, то благодаря гипнотическому внушению ему удавалось порой достичь таких результатов, которые со­провождались благодарностью со стороны восхищенных пациентов и возвышением в собственных глазах. «Впер­вые, — замечал по этому поводу Фрейд, — я не чувствовал себя бессильным, слава чудодея была лестной» [8. С. 99].

В то время у Фрейда было несколько пациентов, по отношению к которым он использовал гипнотическое внушение. Одна из пациенток страдала конвульсивными приступами. Другая, предшествующее лечение которой со стороны ряда врачей не дало никакого результата, была подвержена истерии. В обоих случаях с помощью гипноза Фрейд добился временного улучшения, что, ес­тественно, льстило его честолюбию.

Вместе с тем, будучи трезво мыслящим и критичным по натуре, он не мог успокоиться на достигнутом. Час­тичное выздоровление, при котором не исключалась воз­можность повторения болезненных рецидивов, вряд ли устраивало Фрейда. Наряду с этим он столкнулся с тем реальным обстоятельством, что далеко не все больные поддавались гипнозу. Некоторых из них не удавалось за­гипнотизировать. Кроме того, если даже гипнотическое внушение оказывалось действенным, тем не менее в ряде случаев он был не в силах погрузить больного в глубокое гипнотическое состояние, которое позволяло работать с пациентом без оглядки на его «бодрствующее сознание».

Эти ограничения гипнотического воздействия на бо­льных Фрейд соотнес с недостаточностью собственной квалификации в области гипноза. Поэтому для усовер­шенствования техники гипноза в 1889 году он поехал в Нанси, где существовавшая в то время французская школа гипнотического внушения считалась одной из лучших в Европе. В течение нескольких недель Фрейд наблюдал за работой Огюста Амбруаза Льебо и Ипполи­та Бернгейма, применявших гипнотическое внушение при лечении пациентов. Годом раньше он перевел на не­мецкий язык книгу Бернгейма «О внушении и его при­менении в терапии». Теперь же имел возможность ви­деть практическое использование французским врачом гипнотического внушения в курсе лечения больных и в проведении опытов, свидетельствовавших о гипнотиче­ском воздействии на психические процессы, скрытые от сознания человека.

Фрейд ездил в Нанси не один. Он взял с собой страда­ющую истерией пациентку, которую показал Бернгейму. Надежда на то, что французскому специалисту удастся пу­тем гипнотического внушения довести эту пациентку до глубокого транса (именно этого не мог достичь Фрейд), не оправдалась. Бернгейм был вынужден признать, что не все пациенты способны впасть в глубокий транс. Не исключе­но, что этот инцидент повлиял на последующее изменение отношения Фрейда к гипнозу. Тем не менее в тот период он не сыграл какой-либо существенной роли, поскольку Фрейд не отказался от гипноза как такового.

По возвращении из Нанси он продолжал прибегать к гипнотерапии. Во всяком случае использование гипноза позволило ему достичь успеха при лечении некоторых па­циентов. В частности, в 1892 году он опубликовал статью «Случай исцеления гипнозом вместе с замечаниями о воз­никновении истерических симптомов из-за «противоволия», в которой сообщил о том, что при лечении женщи­ны, испытывавшей из-за рвоты и бессонницы затрудне­ния с кормлением ребенка грудью, двух сеансов гипноза оказалось достаточным для того, чтобы устранить истери­ческие симптомы. Достигнутые при помощи гипнотера­пии частичные успехи привели к тому, что гипноз использовался Фрейдом на протяжении ряда лет, по крайней мере в период с 1887 года по 1892 год.

Вполне очевидно, что успешное ведение частной прак­тики, напрямую связанное с возможностью достижения материального достатка, ставит терапию на первое место. Именно поэтому гипнотическое внушение было для Фрейда важной составной частью лечения нервноболь­ных. Однако использование гипноза осуществлялось им не только с целью гипнотерапии. Характерный для него во время обучения в Венском университете и работы в фи­зиологической лаборатории Брюкке исследовательский интерес не утратил свою силу. Он проявился и в частной практике, когда Фрейд стал прибегать к гипнозу в надежде с его помощью лучше понять историю возникновения симптомов заболевания того или иного пациента.

Собственно говоря, метод выявления истоков возник­новения симптомов с помощью гипноза был подсказан Фрейду его старшим покровителем Йозефом Брейером. К моменту знакомства с Фрейдом Брейер имел репута­цию высококвалифицированного врача, пользовался уважением среди венских медиков, считался известным ученым, внесшим значительный вклад в понимание фи­зиологии дыхания. Он был на 14 лет старше Фрейда и оказывал всяческую поддержку молодому коллеге, при­сылая ему пациентов, оплачивая его долги и одалживая значительные суммы денег, которые начинающий врач не в состоянии был отдать. Познакомившись в лабора­тории Брюкке, они стали друзьями, и на протяжении многих лет Фрейд мог свободно приходить в дом Брейера, принимать ванну, обедать и обсуждать различные проблемы, начиная с личных и кончая профессиональ­ными, относящимися к лечению больных.

Дата добавления: 2015-06-04