Роль дуплексного сканирования в оценке адекватности артериовенозной фистулы для программного гемодиализа

Дуплексное сканирование применя-
ют для оценки артерии и вен, кото-
рые могут быть использованы при
формировании артериовенозной
фистулы (АВФ) и прогноза «жизне-
способности сформированной фис-
тулы». АВФ, используемая в качест-
ве постоянного сосудистого досту-
па, должна иметь, с одной стороны,
достаточный объем кровотока для
проведения эффективного гемодиа-
лиза, а с другой стороны, его вели-
чина не должна декомпенсировать
сердечную деятельность.

При оценке АВФ необходимо
учитывать особенности ее хирурги-
ческой конструкции, т.е. формиро-
вание анастомоза на предплечье
между a.radialis и v.cephalica или на
плече между a.brachialis и v.basilaris
по типу конец вены в бок артерии. В
клинической практике считается,
что критерием адекватности АВФ
для проведения эффективного гемо-
диализа должен быть кровоток с ве-
личиной шунтового сброса не менее
500 мл/мин и не более 30 % сердеч-

ного выброса. Согласно данным
Т.Н.Енькиной (1999), после форми-
рования АВФ у больных на додиа-
лизном этапе уже через месяц объ-
емная скорость кровотока составля-
ет 444,6+14,8 мл/мин и в начальном
периоде гемодиализного этапа уве-
личивается до 805,6+1,7 мл/мин.
Формирование АВФ на додиализ-
ном этапе и в начальном периоде
гемодиализа с величиной шунтового
сброса от 5 до 10 % сердечного вы-
броса не вызывает развития сердеч-
ной недостаточности, но усугубляет
нарушение гемодинамики в виде
увеличения сердечного выброса и
гипертрофии миокарда левого желу-
дочка. Увеличение шунтового сбро-
са по АВФ более 30 % сердечного
выброса истощает компенсаторные
возможности гипертрофированного
миокарда и провоцирует застойную
сердечную деятельность.

Т.Н.Енькиной (1999) предложена
формула, позволяющая прогнози-
ровать необходимость хирургиче-
ской коррекции кровотока в АВФ с
целью предупреждения застойной
сердечной деятельности:

где Д — дискриминантная функция
необходимости коррекции кровото-
ка в АВФ; КДО/ММЛЖ - показа-
тель адекватности гипертрофии
миокарда на нагрузку объемом;
ЧСС — частота сердечных сокра-
щений; Е/А — показатель диасто-
лической функции левого желудоч-
ка; длит. ХПН III ст. — длитель-
ность уремического периода ХПН
до начала гемодиализа; СН — нали-
чие проявлений сердечной недоста-
точности; ОД — объем остаточного
диуреза в раннем периоде гемодиа-
лиза.

Если Д < 9,6, то необходимость
коррекции АВФ невелика, если Д >
11,3 — необходимость коррекции
АВФ значительна. В связи с разви-
тием застойной сердечной недоста-
точности на фоне увеличенного
кровотока по АВФ, не корригируе-
мой медикаментозной терапией,
необходима хирургическая коррек-
ция увеличенного кровотока по
АВФ. Для выбора метода такой
коррекции целесообразны выпол-
нение дуплексного сканирования с
оценкой состояния артерий и вен,
формирующих АВФ, и проведение
компрессионной пробы для оценки
состоятельности артериальных ла-
донных анастомозов. Методика вы-
полнения компрессионной пробы
состоит в следующем: после оценки
состояния артерий и вен, формиру-
ющих АВФ, и измерения объемной
скорости кровотока по артериове-
нозной фистуле под контролем дат-
чика выполняют компрессию про-
ксимального отдела питающей ар-
терии в течение 5 мин, при этом по
артериализованной вене регистри-
руют поток, обеспечиваемый доста-
точным ретроградным притоком
через систему ладонных артериаль-
ных анастомозов, повторно выпол-
няют измерение объемной скорости
кровотока в артериовенозной фис-
туле. Компрессионная проба счита-
ется положительной, если величи-
на кровотока по АВФ больше
500 мл/мин. Установлено, что если

после пережатия лучевой арте-
рии величина кровотока менее
500 мл/мин, т.е. недостаточна для
последующего проведения гемодиа-
лиза, можно признать несостояте-
льной систему ладонных артериаль-
ных анастомозов, заполняющихся
из локтевой артерии. Операция по
перевязке лучевой артерии с целью
уменьшения кровотока по АВФ в
этом случае противопоказана из-за
риска развития синдрома обкрады-
вания, что требует поиска других
результативных хирургических при-
емов для уменьшения кровотока
через артериовенозную фистулу.

Дата добавления: 2015-06-04