Собрание сочинений по психопатологии 16 страница

собой. При процессе, с одной стороны, прежняя личность может полностью исчезать, только элементы ее "предметного сознания" (знания и т. д.) переходят в новое психическое бытие, так к примеру, происходит при тяжелых гебефренных заболеваниях (психотические процессы в узком смысле). С другой стороны, процесс может в определенной мере только один раз вызвать невыводимый из развития поворот, который вводит в личность, в остальном остающуюся неизменной, совсем гетерогенный новый момент (оба наших случая). Это вмешательство "процесса" можно было бы считать размноженным, и так был бы найден переход к психотическому процессу в узком смысле. Как вне рамок этого примитивного деления могут психологически различаться и осмысляться виды процессов, исследовать это — задача столь же трудная, сколь и важная, психопатологического анализа, в который мы не можем вдаваться здесь больше. Обобщенно мы можем теперь дефинировать процессы — неизлечимые, гетерогенные для прежней личности изменения психологической жизни, которые проникают в нее либо однократно и изолированно, либо неоднократно и обобщенно и в виде переходов между этими возможностями.

До сих пор мы полностью игнорировали, что все эти процессы представляются в отношении к процессу головного мозга, при этом последний представляет собой настоящий болезненный процесс. Это отношение подчеркивается здесь больше, чем при всех иных психических процессах, которые, однако, так же хорошо представляются обусловленными физически. Эти процессы причисляют, видимо, сразу к "органическим" психозам, т. е. таким, при которых может быть выявлено какое-нибудь состояние мозга, рассматриваемое как причина психического заболевания или как ее характерный коррелят, безразлично, удалось ли это уже или ожидается как в принципе возможное при теперешних вспомогательных средствах. В других случаях к этому опять не относятся точно и говорят о "функциональных" психозах, если имеют в виду маниакально-депрессивный психоз и Dementia praecox.

Чтобы по возможности освободить здесь наше понятие "процесса" от неясностей, нам нужно взвесить некоторые самые общие мыслительные возможности об отношениях между мозговыми процессами и психическими явлениями. Первоначально понятие "процесса" было получено из чисто психологических формальных признаков, как мы видели, из признака неизлечивого изменения, особенно, из признака идиотии. Дефинированное и ограниченное таким образом понятие процесса можно применять

к отдельным случаям с определенной уверенностью, если к этому прибавляется отношение к основополагающему мозговому процессу, то понятие отягощается очень гипотетическим, на опыте во многих случаях не проявляемым признаком.

Там, где такие процессы головного мозга, действительно, найдены (везде ссылаются на паралич как образцовый пример), мы говорим также о "процессах", но должны иметь в виду, что теперь понятие имеет совсем другое содержание, что оно выводит признаки и ограничения только из состояния мозга, и что все психически болезненные процессы, которые при нем встречаются, относятся к нему. Опыт учит, что везде, где найдены такие дефинируемые процессы головного мозга, при них встречаются все возможные психопатические и психотические симптомы, что общим в психической области является только образование дефектов, в то время как другие симптомы в лучшем случае могут быть более или менее характерными только по статистически определяемой частотности. Ни один из психических симптомов (настроения, бредовые идеи, импульсы и т. д.) не может иметь отношение к какой-нибудь определенной стороне или определенному месту процесса головного мозга. Назовем эти относящиеся к дефинированному процессу головного мозга психические последствия симптомов физико-психотическими процессами (например, паралич, атеросклероз), тогда нам можно будет назвать те процессы, которые характеризуются только психологическими признаками симптомов или течения, в отличие от этого, к примеру, психическими процессами. Как относятся тогда эти гетерогенные — исходящие то от физической, то от психической стороны — понятия процесса друг к другу?

Если мы поставим себя на принятую точку зрения психо-физического параллелизма, то, возможно, можно было бы сказать: "Там, где я имею определенный процесс головного мозга, я должен также наблюдать определенные психические последствия симптомов к параллели, и наоборот, там, где я имею определенные психические формы течения, я должен также однажды констатировать определенные процессы головного мозга. Психические процессы или физико-психотические процессы должны совпадать". Если мы, напротив, думаем дальше по принципу параллелей, то мы должны прежде всего установить, что в настоящее время мы нигде не знаем прямого параллельного процесса к

1 С точки фения взаимодействия, выражаясь иначе, для наших целей, было бы, видимо, достигнуто то же самое.

К оглавлению

психическому процессу. В поиске физических условий нашего сознания исследование перешло со всего тела на нервную систему, со всей нервной системы на центральные ганглии, желудочек мозга и т. д., наконец, на кору головного мозга. Но к постулированным прямым параллельным процессам только приблизились, их не достигли. И в отношении эмпирического подтверждения параллелизма в принципе безразличие, говорю ли я, что сознание привязано к организму или к коре головного мозга. В обоих случаях мы обозначаем только субстрат, в который мы считаем уложенными особые физические процессы, идущие параллельно психическим. То, что мы этот субстрат сужаем с сознанием, что, вероятно, во внимание принимается одна кора головного мозга, ничего не меняет в том, что настоящих параллельных процессов, мы называли их "прямыми параллельными процессами", мы не знаем, а только постулируем. В соответствии с этим нас учат гистологи, что известные нам по нашим представлениям элементы коры головного мозга могут быть обнаружены с тяжелейшими изменениями, не наблюдая при этом в психической жизни ничего отклоняющегося от нормы, и что, наоборот, известные нам и представляющиеся существенными элементы могут восприниматься такими нормальными, что тяжелые психические нарушения кажутся непостижимыми. В двух случаях только по состоянию мозга мы можем сделать уверенный вывод в отношении психической жизни: во-первых, если нервные элементы просто разрушены и исчезли. Это, впрочем, не означает ничего другого, как то, что я могу утверждать, что психическая жизнь больше не существует, когда я нахожу весь организм мертвым. И во-вторых, фундаментальным открытием в психиатрии является то, что, например, при параличе всегда выявляется определенное состояние мозга, и что такое состояние мозга в других случаях не встречается. Из этого можно заключить, когда выявляется это состояние, что имелись психические нарушения вообще. Но даже в этом классическом случае больше нельзя, никогда нельзя, делать вывод об определенных психических нарушениях, будь они еще такого обобщенного вида, как состояния возбуждения, бредовые образования или простая деменция. Эти особые психические нарушения имеют в качестве сопровождения именно не то, что обнаруживается в мозгу, а, естественно, прямые параллельные процессы, которые никогда не обнаруживаются. Мы тогда представляем себе, что мозговой процесс, который дефинируется гистологически как паралитический, имеет способность всегда как-то воздействовать на прямые параллельные процессы (механически, химически, рефлекторно и т. д.). Далее,

мы представляем себе, что кажущиеся глазу "трудными" мозговые процессы не должны иметь эту способность, и так толкуем наличие интактной душевной жизни при обращающем на себя внимание состоянии мозга. И наконец, мы можем представить себе глубокие изменения прямых параллельных процессов без охвата доступных нам элементов и таким образом толкуем тяжелые психические нарушения при нормальном состоянии.

Теперь мы можем ответить на вопрос, как можно представить себе отношения между физико-психотическими и психическими процессами. При физических процессах, при которых мы сейчас и на необозримое время знаем только субстрат, в который мы представляем себе уложенными прямые параллельные процессы, эти прямые процессы и тем самым психическая жизнь охватываются вторично. Случайным, без выбора и смысла, является то, где и как часто и какого вида происходит нарушающее и разрушающее вторжение как-нибудь иначе вызванного и находящегося в совершенно гетерогенной связи физического мозгового процесса в психическую жизнь. Правда, мы можем представить себе эти вторжения в элементарные процессы расчленение и при каждом элементарном изменении запустить психический процесс в нашем смысле, но при этих физических процессах такое разложение пока невыполнимо (оно должно было бы, естественно, опять-таки произойти как с физической, так и с психической стороны, без того, чтобы между обоими видами разложений пока существовали отношения). Мы наблюдаем такую бессмысленную путаницу, такую неисчислимую серию психических феноменов при гистологически и этиологически полностью однообразном процессе, что здесь вначале мы не можем идти дальше. Но мы можем поискать в массе душевнобольних случаи, где мы находим процессы в нашем смысле, но где эти процессы по возможности просты и прозрачны. Здесь мы можем надеяться натолкнуться на психологические единства, т. е. типы процессов, которые распространяются все дальше и дальше и, наконец, заставляют нас внести порядок даже в бессмысленное множество явлений, к примеру, при паралитических процессах также с психологической точки зрения.

С этой психологической потребностью теперь благоприятно совпадает возможность осмысления, которая возникает из предыдущих параллелистических соображений. Встает вопрос: возможно, имеются прогрессивные (прогредиентные), ведущие либо к слабоумию, либо к неизлечимому преобразованию, причина которых не в более отдаленных, либо мозговых, либо органных процессах, а в жизненном процессе представляющихся чрезвычайно сложными прямых параллельных процессах самой психи-

ческой жизни, особенно в так называемых диспозициях (предрасположенностях) и именно вследствие врожденной способности сравнимых, например, опухолях в телесной области. Сравнение с этими телесными процессами, вытекающими из предрасположенности, потому возможно лишь с трудом, что мы всегда имеем здесь дело с относительно грубыми, химическими или механическими процессами, в то время как при психическом бытие вершины биолого-химической жизни органов, настолько сложной, что это трудно себе представить, образуют основу, которая у других органов, если бы они вообще имелись, не играет роли из-за относительно грубой деятельности этих органов, при осуществлении которой обеспечена жизнь. Все-таки сравнение с телесными процессами из предрасположенности — единственно возможное, если мы хотим посмотреть в нозологической области вообще насчет сравнений. Там нам предоставлялось для сравнения, например, развитие опухолей. При этих заболеваниях речь идет о вытекающих из предрасположенности процессах, которые не вызываются внешними условиями, а в лучшем случае вспыхивают. Сходным образом имеются также грубые процессы головного мозга, которые вторично, как следствие психических проявлений влекут за собой: опухоль мозга, формы идиотии. Все процессы головного мозга, которые сопоставимы с этими, являются именно только процессами головного мозга, и то, что психически возникает как следствие, вторично, как при параличе.

В противоположность этому мы можем представить себе начинающиеся в определенное время процессы в прямых параллельных процессах. Мы можем представить их себе как доброкачественные и как недоброкачественные, как ведущие к однократному легкому преобразованию или при устойчивом прогрессировании к идиотии. Эти процессы всегда были бы в противоположность "развитиям" "процессами" в определенном нами ранее смысле. Эти процессы совпали бы в "прямых" параллельных процессах с нашими ранее дефинированными "психическими процессами". Поэтому мы можем, несмотря на то, что они теперь установлены только с физической стороны, назвать их так же, тем более, что мы знаем их только с психической стороны.

Теперь мы определили, противопоставив другу другу три понятия: "развитие личности", "психический процесс", "физико-психотический процесс". Мы представим их еще раз обозримо, схематично:

Само собой разумеется, что здесь идет речь о предварительных, эвристических понятиях, что эти понятия не могут по-настоящему исчерпывающе определить отдельный случай, что между ними существуют переходные случаи.

1. Развитие личности	2. Психические процессы	3. фнзико-психотические процессы
Медленное, ана	Начинающееся с опред	еденного момента новое
логичное про	развитие
цессу жизни раз
витие с детства
	Одноразовое внесение,	Все время новое втор
—	сравнимо с возникнове	жение гетерогенных мо
	нием опухоли	ментов
Острые процес	Острые процессы озна	Является ли преобразо
сы не означают	чают не восстанавливае	вание временным или ус
устойчивого пре-	мое преобразование. Если	тойчивым, зависит от ле
образования.	острый процесс заканчи	жащего в основе физи
Статус quoante,	вается излечением и не	ческого процесса, а не от
восстанавливает	подпадает под физико-	свойств прямых парал
ся снова	психотические процессы,	лельных процессов
	он рассматривается как
	"реакция" или "периоди
	ческий" процесс, поня
	тия, которыми мы здесь
	пренебрегаем. Носители
	этих острых процессов
	подпали бы, впрочем, под
	п. 1
Можно всю	При выведении из лично	Отграничение происходит
жизнь вывести	сти обнаруживаются свои	с недавнего времени через
из предрасполо	границы у возникшего в	установление особенности
женности	определенное время но	физического процесса
	вого, у гетерогенного
	преобразования
	Определенная, как при	Безальтернативная нере
	нормальных психических	гулярность симптомов и
	жизненных процессах,	течения. Все явления сле
	понимаемая психологи	дуют друг за другом в
	чески регулярность разви	невыводимом беспорядке,
	тия и течения, в котором	так как они как вторич
	существует новое едине	ные, зависимы не только
	ние и далекоидущая ра	от прямого параллельного
	циональная и прочувство	процесса, но еще больше
	ванная связь	от физического мозгового
		процесса

Применим теперь наши понятия к обоим случаям: у Клуга и Мора мы находим, по обстоятельствам, обширную рациональную связь: образование бреда ревности со всеми вытекающими

из него последствиями (ср. выше пп. 2, 5, б). Эта рациональная связь распространялась на всю их жизнь с определенного момента. В этот момент, однако, происхождение этого рационального единства нельзя понять ни рационально, ни эмоционально (сразу вслед за событием "понятным" образом), ни из личности, а оно начинается без связи с прежними проявлениями, как нечто новое. Выступает ли это новое как "импульсивная бредовая идея" (Фридманн), как обман памяти, как галлюцинация переживания или как еще что-то другое (ср. пп. 3, 4), вначале безразлично. Высказанные больными в дальнейшем идеи у Мора все можно понять рационально из происхождения, например, утверждение о клятвопреступлении, попытки замять дело и т. д., у Клуга некоторые к тому же можно трактовать как эмоциональные развития, например, настаивание на "объявлении его сумасшедшим". У обоих мы имеем, кроме того, возможно, новое появление сложных обманов памяти, которые указывают на устойчивое "изменение". Но также открытое настаивание на бреде, несмотря на представленные доказательства против, и дальнейшее последовательное поведение, очевидно, означают устойчивое изменение в сопоставлении с параноидально "развившимися" психопатами (легкая паранойя Фридманна), которые реагируют понятным образом на внешнее событие бредовыми образованиями, и эти бредовые образования, если не корректируют, то все же забывают.

В наших обоих случаях говорить об отношении к процессу головного мозга было бы в настоящее время совершенно бессмысленно. Только с психической стороны мы что-то знаем об этих явлениях. Но поскольку нечто новое, гетерогенное, возникает без повода и совершенно непонятно ведет к устойчивому изменению, т. е. не вылечивается, то перед нами, по нашей терминологии, "психические процессы". В этом понятии лежит, конечно, не процесс "прогрессирования", так же как Demetia ргаесох не должна устойчиво прогрессировать, а только процесс неизлечимого изменения. Также этим, конечно, не исключается, что "психический процесс" вызывается физическим процессом в прежнем смысле тем, что он только однажды влияет на прямые параллельные процессы, последние, однако, в дальнейшем оставим в покое. Только вот о таком физическом процессе, который от этого однократного воздействия на прямые параллельные процессы сделался бы совершенно незаметным, мы ничего не знаем.

Ранее в п. 7 мы высказали мнение, что "личность", насколько об этом можно судить, остается интактной. Представляется, что это находится в противоречии с утверждением, что имеет место

"процесс". Это представление основывается на двойном смысле слова личность. Оно может подразумевать теоретически совокупность константных мотивов со всеми диспозициональными содержаниями сознания или только эмпирический хабитус человека, все его поведение во всех делах жизни. Говоря об "изменении личности", мы имеем ее в виду в последнем смысле, и если мы говорим, что оно отсутствует, то подразумеваем, что оно во всяком случае недостаточно грубое, чтобы его можно было эмпирически констатировать. Этому не противоречит, что та теоретическая личность при имеющемся частичном бредовом заполнении сознания, естественно, должна быть измененной. Мы выводим из этого правомерность говорить об "имеющем четкие границы" "процессе", что для нашего анализа должно быть позволено так же, как было бы недопустимо видеть в нем высказывание о "сущности" расстройства. Мы представляем себе под этим углом зрения, что скопление таких процессов ведет к изменению личности, которое мы обнаруживаем вплоть до каждой детали поведения. Мы надеемся, что таким способом выражения ближе всего остаемся к своеобразию случаев, как мы их наблюдаем. Мы находим мало обширных психологических или рациональных связей или только одну, которая может быть сведена к множеству переживаний, происхождение которых лежит по ту сторону психологического рассмотрения.

Невероятно, что все сопровождающие явления фазы возникновения этих переживаний, в обоих следующих случаях это бьио иначе, без остатка объяснимы как психологические следствия аффектов. Мы в них находим указание на то, что бред, хотя и самый бросающийся в глаза и на поверку единственный признак "процесса", является только явлением "неосознанного" процесса, который можно представить себе как лежащий в его основе и который одновременно документируется в тех сопутствующих явлениях, которые мы можем только констатировать. Относительная простота и редкость этих необъяснимых, гетерогенных, именно "сумасшедших" переживаний при полностью сохранившейся дальнейшей связи психических явлений была для нас поводом применить здесь более узкое понятие психического процесса. Всегда появляется преимущество, когда где-нибудь можно дифференцировать явления и нужно попробовать понятийно зафиксировать эти дифференциации, которые чаще всего намного понятнее непосредственному, к сожалению, непереда-

1 На анализе понятий личности вообще мы не можем здесь останавливаться.

ваемому чувству, несмотря на всегда возможные возражения, которые могли бы быть полностью учтены только в продуманной до конца системе психопатологии, и, несмотря на это, все такие понятия всегда только временны, всегда "неверны". Если они побуждают к анализу или разграничению, они выполнили свою

функцию.

Наконец, под п. 8 мы обнаружили, что Клуг и Мор проявляют черты, которые вполне могут быть названы гипоманическими. Из этого можно было бы заключить, по аналогии со Шпехтом, что случаи, таким образом, относятся к маниакально-депрессивному психозу. Тот, для кого наличие этих симптомов является решающим, может это сделать. Мы только не можем понять, какое значение имеет тогда еще результирующее понятие маниакально-депрессивного психоза, так как из гипоманического комплекса симптомов вид имеющегося бредообразования нельзя ни в малейшей степени понять рационально или прочувствованно.

Думая, что случаи Клуга и Мора мы можем относительно однозначно рассматривать как "психические процессы" в нашем смысле, теперь мы хотим рассказать о двух случаях бреда ревности, которые понимаются нами сходно как "развитие личности", чтобы затем обсудить некоторые возражения и под конец представить некоторые менее типичные случаи.

Клара Фишер, родилась в 1851 г., жена банковского директора; прием в 1897 г. Отец был филологом-классиком, во втором браке разведен. У него был бред ревности, он обвинял свою жену в неверности. Судебный развод закончился констатацией невиновности жены. На полах комнат он проводил мелом линии, на точках пересечения должны были стоять ножки стульев. Он велел похоронить себя в меховом сюртуке.

Пациентка была средне одаренным ребенком. Сначала она прошла обычный путь получения образования. В 16 лет она пошла на сцену, Годами она находилась в Амстердаме. Фотографии того времени поражают позой и своеобразным взглядом. В 26 лет она вышла замуж, У нее трое детей: 15, 13 и 9 лет. Абортов не было. Роды протекали без каких-либо нарушений. С давних пор она была несколько эксцентрична; всегда "внезапна", в суждениях скора. Она не терпела возражений. Как хозяйка дома она всегда была на своем посту, даже при том, что все делалось очень шаблонно. Ее восприятие жизни было несколько странным, так что она никогда не могла продолжительное время быть в хороших отношениях с другими. Она всегда была убеждена в непогрешимости своих взглядов и никогда не уступала. За детьми всегда ухаживала с большой заботливостью, однако и при этом у нее была своя система, от которой она не отклонялась.

С начала супружества она была ревнива. 1,5 года назад, по другим сведениям, 5 лет назад, эта ревность существенно усилилась. Она страдает опухолью кости, которая преграждает вагину, из-за чего муж избегает полового акта. По этой причине она часто плакала и делала ему упреки. Она находится в климактерическом периоде. Последние менструации были в октябре 1896 и в мае 1897 г. Еще раз появились в январе 1898 г. Ревность привела к возникновению бредовых идей; она упрекала мужа, что он сношается со всеми возможными женщинами; при этом она всегда думала, что его совращают. Каждая девушка, которая проходит мимо банка, проходит только из-за ее мужа. Она точно видит, как "взгляд девушки перекрещивается со взглядом мужа", так как у нее острое зрение, это она унаследовала от отца, тот тоже мог "заглядывать за угол". В электричке она наблюдала, как муж вынул газету, чтобы вступить в сношение за ней с сидящей рядом с ним дамой. То с той, то с другой он обменивается взглядами; она точно знает, что позже у него с ними свидания. С госпожой д-р И. и госпожой д-р К., "рыжей", у ее мужа, якобы, связь. Если муж возражал, она требовала, чтобы муж представил доказательство, что он не неверен. Она рылась в корзинах для бумаг и из найденных обрывков комбинировала дела.

Она очень завидовала юным дамам, она плакалась, что становится старой и безобразной; она охотно становилась патетичной: муж только и ждет ее смерти. В другой раз она снова жаловалась на пренебрежение в vita sexualis со стороны ее отца и считала себя хорошенькой, сильной, молодой женщиной. Все, что она говорила, в конце концов сводилось к сексуальным вещам и ее ревности.

При этом она стала очень активной. Она пошла в полицию, чтобы девушек поставили на контроль, поручила домашнему врачу выследить мужа и выяснить, с кем у него связи. Она посылала за ним в гостиницу прислугу, просила следить за ним родственников и нанимала сыщиков. Со всеми она говорила о своих ревнивых историях. Она обвиняла мужа в неразрешенных связях с институтскими подругами своей дочери и передала через прислугу в институте, что все ученицы плохие. В саду санатория она громко ругала "еврейских баб", в то время как за столом сидели еврейские дамы, и утверждала, что те дают ее мужу авансы. В более многочисленном обществе господ и дам ее муж был настолько неосторожен, что предложил из корзины цветов сначала букет жене одного друга. Г-жа Ф. схватила корзину, швырнула содержимое на пол и убежала прочь. Во время развития этого отношенния усилилась старая несовместимость; из-за каждой мелочи она колоссально возбуждалась. Она порола свою 15-летнюю дочь. Муж считает, что и при этом идея ревности играла роль. Ее настроение было неравномерным. Она все еще могла быть веселой, но только когда ее веселили, не сама по себе. У нее были также дни, в которые она всегда была удрученной и печальной. Часто она просыпалась по утрам угнетенной. Ее настроение легко поддавалось влиянию одного слова. Интеллект не потерпел никакого ущерба. Она всегда оставалась добросовестной, старательной, аккуратной домохозяйкой.

Из-за многократных общественных скандалов, в результате которых возникали судебные трудности, положение мужа, который до тех пор все терпеливо сносил, было поставлено под угрозу настолько, что потребовалось помещение жены в Гейдеяьбергскую психиатрическую клинику (с 25 ноября по 4 декабря 1897 г.). Во время поездки ее ревность сразу нашла новое основание: в Гейдельберге вместе с ними вышла одна дама; она сказала, это странно, та ведь также и раньше с ними села, муж для себя, якобы, ее вызвал сюда. Под предлогом врачебного обследования ее сначала доставили сюда; когда она узнала, что должна здесь остаться, то очень взволновалась. Она желала сначала привести в порядок свое домашнее хозяйство и забрать для себе необходимую одежду и белье. С обещанием вернуться добровольно ее, наконец, отпустили, и она точно явилась снова. Она проявляла себя полностью ориентированной, благоразумной и аккуратной. У нее было очень веселое настроение, и она была чрезвычайно болтлива. Имело место четкое возбуждение, которое проявлялось в постоянном беспокойстве, в оживленной мимике, блестящих глазах. Бросалась в глаза определенная слабость суждений и эйфория. Предоставленным свободным выходом она никогда не злоупотребляла. Свои идеи ревности она отрицала. Она постоянно их здесь диссимулировала.

Дата добавления: 2015-06-04