Нарушения речи при локальных поражениях мозга

В качестве двух само­стоятельных видов речи в нейропсихологии выделяют импрессивную (понимающую) и экспрессивную (выражающую) речь, которые имеют разное психологическое строение. Импрессивная речь — процесс понимания речевых высказыва­ний (устных и письменных) начинается с восприя­тия потока чужой речи, затем идет декодирование этого по­тока до речевой схемы, выделение через внутреннюю речь общей мысли высказывания и понимание его мотива. Экспрессивная речь — процесс высказывания с помощью язы­ка — начинается с мотива высказывания, формирования про­граммы высказывания, после чего общая мысль перекодиру­ется с помощью внутренней речи в речевые схемы, а затем — в развернутую речь.

С точки зрения лингвистики в речи выделяют следующие единицы — фонемы, лексемы и семантические единицы. Ф онемы - смыслоразличительные звуки речи. В русском языке фонемами являются гласные и согласные зву­ки, а также такие их характеристики, как звонкость — глу­хость, твердость — мягкость, благодаря чему слова «был», «бил», «быль» и «биль» в русском языке имеют совершенно разные значения. В то же время длина гласного звука, игра­ющая в английском и немецком языке смыслоразличительную функцию, в русском воспринимается как варианты од­ного и того же слова. Лексемы — это слова или фразеологи­ческие сочетания, обозначающие отдельные предметы или явления. Семантические единицы представляют собой обоб­щения в виде системы слов, обозначающих понятия. Т. о., речь имеет фонематическую, лексическую и се­мантическую структуру.

Выделяют четыре самостоятельные формы речевой деятель­ности, или подсистемы: устная и письменная речь (экспрес­сивная речь) и понимание устной и письменной речи (импрессивная речь), каждая из которых выполняет разные функции, имеет свои особенности организации и различные сроки формирования.

Как сложная функциональная система речь включает боль­шое число афферентных и эфферентных звеньев, в ней при­нимают участие все анализаторы: слуховой, зрительный, кожно-кинестетический, двигательный. Каждый из них вно­сит свой вклад в организацию речевой деятельности в целом. Выпадение любого из этих звеньев приводит к нарушению речи, но особенности нарушения зависят от того, какое именно звено пострадало.

Для организации импрессивной речи (декодирования воспринимаемой речи) необхо­димо соблюдение следующих условий:

— четкое выделение фонематических признаков речи, что обес­печивается работой верхних отделов вторичных зон височной области левого полушария мозга (зона Вернике – задняя треть верхней височной извилины). Поражение данного участка приводит к сенсорной афазии, заключающейся в невозможности выделения близких по звучанию фонем. Больной не слышит разницы между словами «кора» — «гора». При этом намерение больного разобраться в смысле высказывания остается сохранным;

— понимание слова (эта функция обеспечивается в результате взаимодействия слухового и зрительного анализаторов). При нарушении этого взаимодействия звуковой образ слова перестает вызывать зрительный, поэтому узнавание его смысла грубо нарушается;

— понимание значения целой фразы или связного речевого высказывания. Для выполнения данного условия необходимо несколько компонентов:

а) удержание в памяти всех элементов фразы, обеспечиваемое работой средних отделов вторичных зон височной области левого полушария. При поражении этого участка мозга возникает акустико-мнестическая афазия (невозможно удер­жать в памяти даже несколько слов);

б) симультантный синтез речевого высказывания, который связан с работой височно-теменно-затылочных отделов лево­го полушария мозга (у правшей). Поражение этого участка приводит к семантической афазии (нарушается понимание сложных логико-грамматических конструкций);

в) активный анализ наиболее существенных элементов выс­казывания (проявляется в понимании общего смысла высказывания, его контекста). Это условие обеспечивается за счет участия лобных долей мозга.

Основными звеньями экспрессивной речи являются простейшая повторная речь (повто­рение звука, слога, слова) и называние. В повторной речи присутствует звуковой образец, в назывании его нет.

В основе повторной речи лежат такие элементы, как:

— четкое слуховое восприятие, обеспечиваемое верхними отделами вторичных зон височной области левого полушария. Их поражение приводит к распаду фонематического слуха, что сопровождается дефектами повторения (замена близких фонем, неправильное произношение);

— четкая система артикуляции, в основе которой лежит функционирование нижних отделов вторичных зон постцентральной (теменной) коры левого полушария (у правшей). Их поражение ведет к афферентной моторной афазии (рас­пад артикулем, замена близких по произношению артикулем, появление литеральных парафазий);

— возможность переключения с одной артикулемы на другую или с одного слова на другое, обеспечивается аппарата­ми нижних отделов премоторной коры левого полушария. Их поражение приводит к эфферентной моторной афазии, проявляющейся в патологической инертности речедвигательной сферы и появлению речедвигательных персевераций (за­икание);

—подчинение произнесения заданной программе и торможение побочных альтернатив, обеспечивается работой лобных отделов мозга. Их поражение приводит к тому, что нуж­ная программа заменяется повторением хорошо усвоенного в прошлом опыте слова или фразы (использование речевых стереотипов).

Называние как элемент экспрессивной речи включает в себя:

—отчетливое зрительное восприятие, обеспечивается височно-затылочными отделами левого полушария (у правшей), при поражении которых возникает оптическая афазия (больной не может назвать слово, поскольку не узнает его);

—сохранность акустической структуры слова обеспечива­ется благодаря функциям слухоречевых систем левой височ­ной области. Их поражение при попытке назвать предмет приводит к обильным литеральным парафазиям;

—нахождение нужного обозначения и торможение всех побочных альтернатив связано с особенностями третичных (височно-теменно-затылочных) отделов левого полушария. Патологическое состояние последних приводит к амнестической афазии. Она проявляется в бесконтрольно возникающих вербальных парафазиях (замена нужного слова близкими по значению или по структуре словами);

—подвижность нервных процессов, обеспечивающая лег­кость переключения на другое название.

Импрессивная и экспрессивная речь имеют сложную структуру, которая обеспечивается совместной работой разных отделов мозга.

В результате локальных поражений задних, гностических областей левого полушария головного мозга (височные, те­менные и теменно-затылочные отделы) нарушается звуковая структура слова, акустический анализ слова и зрительно-про­странственные схемы, лежащие в основе логико-граммати­ческих конструкций. Но все эти поражения ограничиваются нарушениями операционной структуры речи, не затрагивая речевую деятельность в целом. Поэтому у таких больных со­храняется намерение понять речь окружающих или сказать что-либо, а, следовательно, сохраняется возможность компен­сации дефекта.

Совсем иначе обстоит дело с организацией речевой дея­тельности, куда включены цель, мо­тив высказывания, выработка программы, выбор средств реализации деятельности и контроль за ее выполнением. Формирование намерения высказаться связано с работой лоб­ных структур мозга. При поражении передних отделов коры головного мозга нарушается актуализация предложений или целого высказывания. У так называемых «лобных больных» отмечается речевая аспонтанность (отсутствие самостоятель­но возникающих высказываний). Помимо этого, поражение лобных отделов приводит к нарушению внутренней речевой схемы. Больные повторяют слова, называют предметы, но сформулировать элементарное словесное высказывание не мо­гут. Этот дефект речи получил название динамическая афа­зия. Он проявляется в нарушении активной развернутой речи. У больного сохранны повторная речь, называние, рядовая и автоматизированная речь, понимание речи, но отсутствует речевая схема предложения. Остается лишь диалогическая речь, сопровождающаяся эхолалиями, персеверациями и ав­томатизмами. Под эхолалиями понимают повторе­ние больным последних слов из фраз, которые он слышит. Персеверации означают многократное повторение одного и того же слова или фразы. Автоматизмы проявляются в ис­пользовании речевых оборотов на уровне речевых навыков.

Исследование речевых нарушений в нейропсихологии идет по пути изучения афазий. Афазии -наруше­ния речи, возникающие при локальных поражениях коры левого полушария мозга (у правшей) и представляющие со­бой системное расстройство различных форм речевой деятель­ности. Афазии проявляются в виде распада фонематической, морфологической или синтаксической структуры собственной речи при сохранности элементарных форм слуха и дви­жений речевого аппарата, обеспечивающих членораздельное произношение. Эта речевая патология отличается от дизарт­рий (нарушение произношения без расстройства восприятия речи на слух), аномий (трудности называния из-за расстрой­ства межполушарного взаимодействия), алалий (расстройство речи в детском возрасте из-за недоразвития всех форм рече­вой деятельности).

При выпадении афферентных звеньев речевой функциональной системы (слуховых, зрительных, кинесте­тических, комплексных афферентаций) выделяют пять ви­дов афазий — сенсорную, акустико-мнестичеекую, оптико-мнестическую, афферентную моторную и семантическую. При нарушении эфферентных звеньев речевой системы — дина­мическую и эфферентную моторную афазии.

Сенсорная афазия возникает при поражении верхних от­делов вторичных зон височной области левого полушария (зона Вернике), В ее основе лежит нарушение фонематическо­го слуха, т. е. способности различать звуковой состав слова. Больной путает близкие по звучанию фонемы (б — п, г — к). В тяжелых случаях он воспринимает родную речь как инос­транную или вместо речи слышат неречевой шум. Но про­должает активно использовать в речи интонации. Наруше­ние фонематического слуха приводит к дезорганизации всей речевой системы, дефектам понимания устной речи, непони­манию речи в усложненных условиях. Наблюдается замена одних звуков другими (литеральные парафазии), замена од­ного слова другим (вербальные парафазии), нарушение пись­ма (под диктовку), частичное нарушение чтения.

Акустико-мнестическая афазия наблюдается при пораже­нии средних отделов вторичных зон височной области левого полушария. Больной правильно понимает обращенную к нему речь, но не способен запомнить даже самую короткую фразу. Объем слухоречевой памяти снижается до 3 или 2 единиц, что приводит к вторичному непониманию устной речи, а так­же к трудностям в активной устной речи (скудная речь, час­тый пропуск слов, обычно существительных). Но интонации при данном дефекте остаются сохранными. При акустико-мнестической афазии сохраняется фонематический слух, но наблюдаются трудности в поиске нужного слова, возникают вербальные парафазии, налицо снижение скорости перера­ботки словесной информации.

Оптико-мнестическая афазия имеет место при пораже­нии задненижних отделов височной области левого полуша­рия (у правшей). В основе лежат слабость зрительных пред­ставлений, зрительных образов слов, в силу чего больной не может правильно назвать предмет. В этом случае распадается преимуществен­но зрительно-мнестическое звено речевой системы, связи между зрительным образом и его наименованием. У больных нарушается способность изображения объекта, в их описа­ниях отсутствуют зрительные образы.

Афферентная моторная афазия появляется вследствие по­ражения нижних отделов вторичных зон теменной области левого полушария и связана с выпадением кинестетического афферентного звена речевой системы. Нарушается возмож­ность появления четких ощущений, поступающих от арти­куляционного аппарата в кору больших полушарий во время речевого акта, больной путает близкие по артикуляции зву­ки («д» — «л» — «н»), например: «халат» — «хадат» и т. д. Часто наблюдается нарушение орального (неречевого) праксиса. Больной не может надуть щеки, высунуть язык и т. п.

Семантическая афазия связана с областью стыка височ­ных, теменных и затылочных зон левого полушария (тре­тичные зоны коры). У таких боль­ных нарушается понимание определенных логико-граммати­ческих конструкций: тех, которые отражают одновременный симультантный анализ и синтез явлений, когда для понима­ния выражения требуется одновременное представление не­скольких явлений. Больные не понимают пространственные отношения, выраженные с помощью предлогов («круг под крестом» или «круг над крестом»), слова с суффиксами, срав­нительные отношения (длиннее, светлее и т. п.), конструк­ции родительного падежа (отец брата, брат отца), временные конструкции («прежде чем позавтракать, я прочитал газе­ту»), пространственные конструкции (не понимает, что пра­вильно — «Земля освещает солнце» или «Солнце освящает землю»). Как правило, эта форма афазии сопровождается дефектами счетных операций (акалькулия).

Эфферентная моторная афазия связана с поражением нижних отделов премоторной области (зона Брока). Распада­ется двигательная сторона речевого акта, нарушается четкая временная последовательность речевых движений, больной не может переключиться с одной артикулемы на другую, с одного слова на другое, возникают речевые персеверации, которые проявляются и в письме. Слияние отдельных слов в плавную речь у таких больных невозможно.

Динамическая афазия связана с поражением средне- и заднелобных отделов коры левого полушария. В основе этой формы афазии лежат нарушения сукцессивной (или развер­нутой) организации речевого высказывания. У больных стра­дает внутренняя схема речевого высказывания, его замысел, поэтому их речь бедная, преимущественно диалогическая, снижено использование глаголов, наблюдается эхолалия, персеверация слов к использование речевых стереотипов. Наблюдаются дефекты и внешней, и внутренней речи. Распадается ее предикативность, т. е. имеются трудности в по­строении высказывания, встречаются аграмматизмы в виде пропуска глаголов, предлогов, встречается употребление шаблонных фраз.

Афазии следует рассматривать как многофакторное явление, связанное со всей психической сферой личности.

Дата добавления: 2015-06-04