Студопедия

КАТЕГОРИИ:


Архитектура-(3434)Астрономия-(809)Биология-(7483)Биотехнологии-(1457)Военное дело-(14632)Высокие технологии-(1363)География-(913)Геология-(1438)Государство-(451)Демография-(1065)Дом-(47672)Журналистика и СМИ-(912)Изобретательство-(14524)Иностранные языки-(4268)Информатика-(17799)Искусство-(1338)История-(13644)Компьютеры-(11121)Косметика-(55)Кулинария-(373)Культура-(8427)Лингвистика-(374)Литература-(1642)Маркетинг-(23702)Математика-(16968)Машиностроение-(1700)Медицина-(12668)Менеджмент-(24684)Механика-(15423)Науковедение-(506)Образование-(11852)Охрана труда-(3308)Педагогика-(5571)Полиграфия-(1312)Политика-(7869)Право-(5454)Приборостроение-(1369)Программирование-(2801)Производство-(97182)Промышленность-(8706)Психология-(18388)Религия-(3217)Связь-(10668)Сельское хозяйство-(299)Социология-(6455)Спорт-(42831)Строительство-(4793)Торговля-(5050)Транспорт-(2929)Туризм-(1568)Физика-(3942)Философия-(17015)Финансы-(26596)Химия-(22929)Экология-(12095)Экономика-(9961)Электроника-(8441)Электротехника-(4623)Энергетика-(12629)Юриспруденция-(1492)Ядерная техника-(1748)

Образование вторичных пирогенов является основным патогенетическим фактором в развитии лихорадки независимо от вызывающей ее причины. 25 страница




В последние годы детально описаны дисплазии и carcinoma in situ долек и протоков молочных желез. Однако следует отметить, что в некоторых случаях возникают значительные трудности при попытке четко разграничить тяжелую степень дисплазии и carcinoma in situ (например, в железах желудка и кишечника). Изменения предынвазивного рака, по-видимому, могут существовать во всех органах, однако характерная морфологическая картина не указывает на одинаковый прогноз, очаги carcinoma in situ могут быть множественными. Сarcinoma in situ молочной железы протекает прогностически менее благоприятно, чем соответствующие изменения в слизистой оболочке желудка или шейке матки. Не исключено, что существует несколько типов предынвазивного рака с различным прогнозом. Значительно хуже изучен в клинике морфогенез ранних этапов инвазивного рака, однако в последние годы использование иммуногистохимических методов расширило возможности такого направления исследований.

Таким образом, проявления предрака и предынвазивной стадии рака разнообразны, зависят от ряда причин и при их интерпретации в клинике следует учитывать ряд факторов, в том числе и технику биопсии и гистологического исследования. Например, в биоптате может оказаться участок типа carcinoma in situ, а в соседнем менее доступном уже может развиться микроинвазивный рак; то же можно сказать о дифференциальной диагностике дисплазии и предынвазивного рака. Поэтому прежде всего следует выделять особенности локализации патологического очага и предшествующие изменения. Несомненно, что все предраковые состояния должны обозначаться согласно единой номенклатуре и классификации, которые утверждены ВОЗ для каждой локализации опухоли.

Наряду с гипотезой предраковых изменений как неизбежной стадии в процессе опухолевой малигнизации существует гипотеза о возникновении злокачественной опухоли de novo. Оппоненты этой гипотезы полагают, что в случаях столь быстрой прогрессии предраковые изменения и carcinoma in situ остаются незамеченными из-за темпа развития процесса. Кроме того, далеко не обязательно инвазивный рост рака проходит все предшествующие ему стадии развития. Инвазивный рост может происходить, минуя стадию carcinoma in situ непосредственно из участков дисплазии I или II степени.

 

12.3.10. Паранеопластические синдромы

Паранеопластические синдромы - это совокупность признаков (симптомов), возникающих при выявлении опухоли, сопровождающих ее течение и исчезающих после удаления новообразования. Многие паранеопластические синдромы неспецифичны для определенных видов опухолей, могут возникать за месяцы и годы до развития клинических проявлений опухолевого процесса. Конкретным примером паранеопластического синдрома может служить карциноидный синдром, который проявляется усиленной продукцией серотонина, гистамина, ряда нейромедиаторов, гормонов, вызывающих клинические проявления в виде сосудистых изменений. Паранеопластические синдромы подразделяют на кожные, неврологические, эндокринные, гематологические, сосудистые, почечные, костные.

Среди к о ж н ы х проявлений паранеоплас-тического синдрома следует отметить эритему Гаммела, чернеющий акантоз, акро- и гиперкератоз, кожную порфирию, ихтиоз, гипертрихоз, псориаз, кожный зуд неясной этиологии, дерматомиозит. Часто при раке молочной железы, плоскоклеточном раке почки, яичка, щитовидной железы выявляется паранеопластический синдром гиперкальциемии, который сопровождается развитием неврологических проявлений в отсутствие видимых поражений метастазами костной системы. К группе н е в р о л о г и ч е с- к и х проявлений паранеопластического синдрома относят мионейропатии (при миеломе, раке легкого и молочной железы), полиневриты, а также синдромы, напоминающие миастению. Среди г е м а т о л о г и ч е с к и х признаков паранеопластического синдрома выделяют анемию, не связанную с кровопотерей, эритроцитоз, полиглобулию (почечно-клеточный рак почки, опухоль Вильмса, рак надпочечников). Нередко при опухолях наблюдаются эозинофилия, моноцитоз, тромбоцитоз, лейкоцитоз, повышенная СОЭ, нарушения системы свертывания крови (у большинства онкологических больных свертываемость крови повышена). Необходимо подчеркнуть, что факторы свертывающей и противосвертывающей систем крови могут способствовать пролиферации некоторых видов клеток, их инвазии в окружающие ткани, возникновению и стимуляции роста метастазов. Следовательно, любые стойкие отклонения в клинической картине крови должны вызывать онкологическую настороженность врача. Продуцируемые злокачественными новообразованиями эктопические гормоны, нейромедиаторы, факторы роста могут влиять на клиническое течение и прогноз опухолевого процесса, а также использоваться в дифференциальной диагностике заболеваний.

 

12.3.11. Противоопухолевая резистентность организма

Механизмы противоопухолевой защиты (естественной резистентности) организма функционируют на всех этапах развития опухолевого процесса. В свою очередь, опухоль довольно успешно защищается от действия противоопухолевых механизмов организма путем изоляции клеток от их влияния, а также нарушением работы самих этих механизмов, и в первую очередь иммунных. Многие исследователи связывают начало развития опухолевого процесса с нарушениями механизмов противоопухолевой резистентности организма. Подтверждением этому является более частое развитие опухолей у человека при наследственных иммунодефицитах.

Существуют различные механизмы, которые удаляют или предупреждают действие физических, химических и биологических канцерогенных факторов. Так, например, эффект физических канцерогенных факторов, и прежде всего различных видов ионизирующего излучения, сопровождающийся усиленным образованием губительных для клетки свободных радикалов кислорода, ткани организма пытаются устранить различными антиоксидантами. Выявлена активация ряда микросомальных ферментов и антиоксидантов при попадании в организм химических канцерогенов с целью предотвращения образования активного их метаболита и/или ускорения обезвреживания самого бластомогенного фактора. Важное место среди этих антиканцерогенных веществ могут занять ингибиторы b-глюкуронидазы, которые предотвращают распад глюкуронидов и высвобождение канцерогенных соединений. Если химические канцерогены имеют свойства гаптенов, они могут инактивироваться антителами и в последующем фагоцитироваться. Биологические канцерогенные агенты, в частности онкогенные вирусы, могут быть ингибированы специфическими противовирусными антителами и интерфероном. Естественные киллеры (NK-клетки) могут уничтожить комплекс вирус+клетка путем продукции активных форм кислорода, перекиси водорода, лизосомальных ферментов, протеаз и фосфолипаз. Кроме того, инактивация канцерогенов осуществляется за счет их выведения из организма почками, печенью, потовыми железами.

На этапе возникновения онкогенов клетка активирует антионкогенные механизмы (супрессорные гены). Генетический фонд клетки защищен мощным ферментным аппаратом, обеспечивающим восстановление (репарацию) ДНК. С помощью эндо- и экзонуклеаз, щелочных фосфатаз и ДНК-полимераз клеткам удается «вырезать» измененные нуклеотиды и за счет соответствующих комплементарных участков второй нити ДНК (если она не повреждена) воссоздать исходную, генетически запрограммированную нуклеотидную последовательность поврежденной нити. Практически все известные канцерогены индуцируют в клетках репаративный синтез ДНК.

При появлении опухолевых клеток включаются как иммунные, так и неиммунные механизмы, которые направлены на уничтожение или предупреждение их размножения.

Особо важное значение в противоопухолевой резистентности имеет система неспецифической и специфической иммунной защиты. Защита хозяина включает механизмы распознавания и элиминации мутантных, трансформированных и опухолевых клеток эффекторами системы врожденного противоопухолевого иммунитета и специфического противоопухолевого иммунитета в случае антигенных опухолей. Трансформированные и опухолевые клетки обладают собственными механизмами защиты против системы врожденного противоопухолевого иммунитета. Кроме того, происходит селективное давление врожденного и специфического противоопухолевого иммунитета хозяина на прогрессию опухоли. Неспецифическое распознавание опухолевых клеток эффекторами врожденного противоопухолевого иммунитета и подавление их роста связаны с комплексом межклеточных взаимодействий и индукцией сети различных цитокинов, создаваемой при кооперации дендритных клеток, активированных макрофагов, NK-клеток, нейтрофилов и опухолевых клеток при участии (или неучастии на ранних этапах канцерогенеза) активированных Т-клеток. Преимуществом системы врожденного противоопухолевого иммунитета по сравнению со специфическим противоопухолевым иммунитетом является ее постоянная готовность распознавать единичные трансформированные и опухолевые клетки независимо от того, экспрессируют они специфические опухолевые антигены или нет. Следовательно, наиболее эффективный контроль врожденного противоопухолевого иммунитета над возникновением первичных опухолей может осуществляться в начале латентного периода, когда число опухолевых клеток невелико, а их эволюционные генетические изменения, как правило, минимальны. В это время только немногие трансформированные клетки могут ускользнуть от эффективного распознавания и элиминации системой врожденного противоопухолевого иммунитета и начать размножаться. Однако при прогрессии опухоли с последующим естественным отбором более жизнеспособных клеток последние приобретают вторичные фенотипические свойства, которые делают их резистентными к цитотоксической активности эффекторов системы врожденного противоопухолевого иммунитета.

Другим типом селективного давления хозяина на гетерогенную популяцию опухолевых клеток являются рострегулирующие сигналы (положительные или отрицательные) нормального клеточного окружения. Клетки нормального окружения не активируются при контактном взаимодействии с опухолевыми клетками, и их влияние, как правило, носит либо цитостатический, либо стимулирующий рост опухолевых клеток, но не цитолитический характер.

Среди неиммунных механизмов следует выделить лаброцитарный эффект, который связан со способностью тучных клеток продуцировать гепарин, препятствующий образованию зищитной фибринной пленки на поверхности опухолевых клеток. Опухолевые клетки во внесосудистой среде и в сосудах при клеточной эмболии адсорбируют на своей поверхности фибриноген, который быстро превращается в фибрин. Фибринная пленка защищает эти клетки от иммунных противоопухолевых факторов организма.

Изоляции опухолевых клеток служат редукция микрокровообращения в ткани опухоли, антигенное упрощение клеток, ускользание от влияний глюкокортикоидов, ингибирующих процесс пролиферации.

Опухолевая иммуносупрессия может быть связана с эндокринно-обменными нарушениями и, в частности, индуцированной опухолью инсулинорезистентностью. Последнее характерно для перехода обмена веществ на использование в качестве основного энергетического источника жирных кислот. Нарушение углеводного и жирового обмена у онкологических больных проявляется гиперхолестеринемией, триглицеридемией, накоплением в крови жирных кислот, что также способствует опухолевой иммуносупрессии. Увеличение продукции кортикостероидов как следствие хронического стрессорного или эктопического происхождения также приводит к угнетению иммунной системы, а проявляется это в угнетении лимфопролиферации и образования антител. Нарушение иммунной системы считается одним из важных факторов и условий в развитии опухолевого процесса.

 

12.4. ТРАНСПЛАНТАЦИЯ ОРГАНОВ И ТКАНЕЙ

 

Трансплантация. Пересадка органов и ткани находится в центре внимания совре­менной медицины.

Русским исследователям принадлежат вы­дающиеся достижения в изучении проблемы трансплантации. М. А. Новинский впервые в мире осуществил гомо- и гетеротрансплантацию опухолей. В. П. Филатов разра­ботал методы гомотрансплантации роговицы и кожных стеблей. Н. П. Синицын осущест­вил гомотрансплантацию сердца лягушки. В. И. Демихов разработал технику гомотрансплантации головы собаки, а также гомотрансплантацию передней и задней частей туловища у собак (рис. 116). Со­баки, оперированные В. И. Демиховым, жи­ли в отдельных случаях несколько лет.

Трансплантация является патологическим процессом, так как пересаженная ткань в любом случае ставится в неестественные по отношению к ее обычному месту суще­ствования условия (гетеротопия Вирхова). Р. Вирхов считал гетеротопию одним из основных условий для патологического состоя­ния ткани.

Различают три типа трансплантации: ауто-трансплантацию, гомотрансплантацию, гетеро-трансплантацию.

Аутотрансплантация. Сейчас успешно производят пересадки кожи человека с од­ного места на другое для лечения ожогов. Пересаживают отрезки тонкого кишечника на место удаленного пищевода одному и тому же больному. Широко применяется аутотрансплантация в целях восстановительной плас­тики для замещения дефектов лица после ранения. В. П. Филатов ввел в практику медицины знаменитый метод, получив­ший название «филатовского стебля». При этом куски кожи и подкожной клетчатки вырезают из области живота или бедер, делают из них «стебель», который прижив­ляют сначала на руке. Потом с руки сте­бель пересаживают на лицо и выкраи­вают из него нос или другие части повреж­денного лица. Эффективность этого метода весьма высока, и он широко применяется в настоящее время (рис. 117).

Гомотрансплантация. Примером гомотранс-плантации является переливание одногруппной крови.

Пересадка органов от од­ного человека к другому сейчас также ши­роко применяется хирургами. Достаточно широкое распространение в США и ряде стран Западной Европы получили в настоящее время операции по пересадке сердца, печени, костного мозга, суставов.

Однако гомотрансплантация встречает значительные трудности ввиду частой иммунологической несовместимости тканей донора и реципиента. Преодолеть иммунологическую несовместимость достаточно эффективно еще не удалось. Для этой цели применяются различные иммунодепрессанты (как прави­ло, циклоспорин А), угнетающие выработ­ку антител против пересаженной ткани и подавляющие генерацию специфических Т-киллеров. Антилимфоцитарные сыворотки резко снижают количество лимфоцитов, ко­торые являются источником иммунокомпетентных клеток, вырабатывающих антитела. Они также применяются как иммунодепрес­санты при гомотрансплантации.

Гетеротрансплантация. Пересадка гетеро­генных органов и тканей также была пред­метом интенсивного изучения. В истории медицины известна попытка пересадки муж­ских половых желез обезьян старикам с целью их омолаживания (Э. Штейнах, С. Воронов). Временный стимулирующий эффект в этих случаях определяется действием половых гормонов.

Гетеротрансплантация надпочечников, селезенки и других органов производится в медицине с целью так называемой неспецифической стимулирующей терапии в различных ее вариантах, однако она не на­шла широкого применения.

Воздействие организма реципиента на пе­ресаженную ткань. Каждая пересаженная ткань или целый орган попадают в орга­низм реципиента в условиях: 1) почти полной денервации (за исключением соб­ственных вегетативных узлов и их аксо­нов); 2) резкого нарушения кровообраще­ния и питания пересаженного органа; 3) резкой клеточной и гуморальной иммунной реакции со стороны организма реципиента.

Эти условия неизбежно вызывают тяже­лые деструктивные изменения пересаженной ткани или органа и более или менее рез­кую воспалительную реакцию со стороны окружающих трансплантат тканей. В слу­чаях гомо-, гетеро- и даже аутотрансплантации эти процессы приводят к гибели и от­торжению трансплантата. Реакция отторже­ния трансплантата по своему типу и механиз­му относится к аллергическим реакциям замедленного типа. В случае ее полного развития трансплантат отмирает (некроз), а воспалительный процесс вызыва­ет его отторжение. После отторжения в тка­ни происходит процесс рубцевания и эпителизации.

Деструктивные и реактивные изменения в месте нахождения трансплантата заклю­чаются в следующем: через несколько дней (1 нед) наблюдаются набухание эндотелия и базальных мембран сосудов, дистрофичес­кие и некробиотические изменения паренхи­матозных элементов органа. Позже возни­кают фибриноидный некроз и тромбоз круп­ных внутриорганных сосудов. С первых же дней вокруг пересаженной ткани или органа развивается воспалительная инфильтрация, она возникает прежде всего вокруг крове­носных сосудов. Инфильтрат состоит из лимфоидных клеток, гистиоцитов, плазмоцитов. Соотношение этих клеток бывает различным в зависимости от вида трансплантируемой ткани и стадии развития отторжения транс­плантата.

В некоторых случаях пересадки кожи име­ет место не приживление трансплантата, а замена его эпителием и грану­ляциями реципиента. Такое «ложное» при­живление можно легко обнаружить в случа­ях применения трансплантата реципиенту другого пола (например, трансплантация мужчине кожи женщины).

Воздействие трансплантата на организм реципиента. При трансплантации генети­чески неродственным новорожденным жи­вотным различных «иммунокомпетентных» клеток взрослого животного (клетки селезен­ки, костного мозга, лимфатических узлов) у части животных развивается так называе­мая рантболезнь (от англ. runt - малорос­лый), или «болезнь отставания», «гомоло­гическая болезнь» (см. гл. 6).

Сущность болезни отставания роста за­ключается в том, что клетки взрослого донора реагируют на ткани реципиента как на чужеродный для них антигенный мате­риал. Они внедряются в лимфатические органы и селезенку, разрушают лимфоидные и другие элементы реципиента, вырабаты­вают против них антитела. В целом этот процесс называется реакцией трансплантата против хозяина (РТПХ).

Иммунология реакции отторжения транс­плантата. Отторжение трансплантата проис­ходит вследствие тканевой несовместимости донора и реципиента (см. гл. 6).

Пути преодоления тканевой несовмести­мости. Преодоление тканевой несовмести­мости является важнейшей задачей в успеш­ной пересадке органов и тканей. Существу­ют неспецифические и специфические ме­тоды преодоления тканевой несовместимости.

К неспецифическим методам отно­сятся: 1) подавление иммунологической реактивности организма реципиента с по­мощью различных иммунодепрессантов (циклоспорин А, цитостатические препараты, антилимфоцитарная сыворотка, облучение g-лучами и лучами Рентгена); 2) создание иммунологической устойчивости (толерант­ности) организма-хозяина к трансплантируе­мым тканям (органам). С этой целью (толь­ко экспериментально) эмбрионам и новорож­денным вводят различные дозы трансплан­тата, потом уже во взрослом состоянии - ткани.

К специфическим методам подавления тканевой несовместимости относятся:

1) подбор иммунологически совместимых пар донора и реципиента;

2) получение транс­плантационного иммунитета у реципиента. Данный метод возможен лишь в условиях эксперимента;

3) «приучивание» реци­пиента к антигенам донора путем предва­рительных многократных взаимообменных переливаний крови донора и реципиента.

 

Часть III

ПАТОФИЗИОЛОГИЯ ОРГАНОВ И СИСТЕМ

 

Глава 13

ПАТОФИЗИОЛОГИЯ СИСТЕМЫ КРОВИ

 

Патологические сдвиги в системе крови выявляются при морфологических и фун­кциональных нарушениях в органах, прини­мающих участие в процессах гемопоэза и кроверазрушения, а также при расстройстве регуляции их в результате прямого действия на кровь различных повреждающих факторов, при ряде инфекционных заболеваний и собственно болезнях системы крови.

 

13.1. ИЗМЕНЕНИЯ ОБЩЕГО КОЛИЧЕСТВА КРОВИ

 

Общее количество крови взрослого чело­века составляет у мужчин 5,2 л, у женщин - 3,9 л (около 6-7,5% массы тела), боль­шая часть которой находится в циркуля­ции (ОЦК = 3,5-4,0 л), меньшая - в депони­рованном состоянии.

Периферическая кровь состоит из формен­ных элементов (эритроциты, лейкоциты, тромбоциты) и жидкой части - плазмы в со­отношении 45:55.

 

13.1.1. Гиперволемия

Гиперволемия - увеличение общего объ­ема крови. Различают три формы гиперволемии (табл. 57).

Г и п е р в о л е м и я п р о с т а я, когда при увеличении общего объема крови со­храняется нормальное соотношение между объемами форменных элементов и плазмы. Наблюдается в ранние сроки после пере­ливания большого количества крови, при ин­тенсивной физической работе, когда в сосу­дистое русло поступают депонированная кровь и тканевая жидкость, при высокой температуре окружающей среды.

Г и п е р в о л е м и я о л и г о ц и т е м и -ч е с к а я, когда увеличение общего объема крови связано с увеличением объема плазмы крови (гидремия). Наблюдается при нару­шениях выведения воды из организма (диф­фузный гломерулонефрит, острая и хро­ническая почечная недостаточность), при сердечной недостаточности в период схож­дения отеков, при схождении почечных оте­ков, после введения кровезаменяющих жидкостей (кратковременная гиперволемия).

Г и п е р в о л е м и я п о л и ц и т е м и - ч е с к а я, когда увеличение общего объема крови связано с преимущественным увеличением количества эритроцитов. Наблюдается при гипоксиях различного генеза - у жителей высокогорья (понижение атмосферного давления), у больных с эмфиземой легких и врожденными пороками сердца (как компенсаторная реакция костного мозга на гипоксию). При эритремии - одном из вариантов хронического лейкоза, характеризующегося повышенной продукцией эритроцитов, которая обусловлена дефектом клетки-предшественницы миелопоэза (рис. 118, вклейка), объем циркулирующей крови может возрасти на 40-60% за счет увеличения массы эритроцитов.

 

13.1.2. Гиповолемия

Гиповолемия (или олигемия) - уменьшение общего объема крови - может встречаться в трех вариантах.

Г и п о в о л е м и я п р о с т а я, когда при уменьшении общего объема кровипропорционально уменьшается количество плазмы и клеточных элементов. Наблюдается в ранние сроки после кровопотери.

Г и п о в о л е м и я п о л и ц и т е м и ч е с - к а я, когда уменьшение общего объема крови связано с уменьшением объема ее плаз­мы, при этом имеют место относительное увеличение содержания эритроцитов в 1 млл, сгущение и повышение вязкости крови. Развивается при обезвоживании орга­низма (профузные поносы и рвота, перегре­вание организма, интенсивное потоотделение, отек легких, ожоговый шок).

Г и п о в о л е м и я о л и г о ц и т е м и - ч е с к а я, при которой уменьшение объема крови связано главным образом с умень­шением содержания эритроцитов. Наблюда­ется после острых кровопотерь, при ане­миях, когда объем крови восстанавливается за счет поступления в сосудистое русло тка­невой жидкости (олигоцитемическая нормоволемия).

 

13.1.3. Кровопотеря

Выхождение значительного количества крови из сосудистого русла возникает в результате нарушения целостности стенки кровеносных сосудов вследствие травмы, болезни или оперативного вмешательства и характеризуется сложным комплексом патологических и компенсаторно-приспособительных реакций организма (схема 26).

В механизме расстройства функций организма при кровопотере основную роль играют следующие факторы: уменьшение объема циркулирующей крови, падение артериального давления, гипоксемия, гипоксия органов и тканей.

Кровопотеря является мощным стрессо­вым воздействием, активирующим симпатоадреналовую систему. Выраженность ответ­ной реакции организма при этом зависит от скорости и объема кровопотери.

Одномоментная кровопотеря в объеме 10-15% всей массы крови у взрослого человека не вызывает опасных для жизни гемодинамических нарушений. Выброс над­почечниками катехоламинов приводит к уменьшению объема сосудистого русла вслед­ствие спазма емкостных сосудов кожи, лег­ких, органов желудочно-кишечного трак­та и т.д., что, наряду с мобилизацией в кровоток межтканевой жидкости, компенсирует возникающий в условиях легкой кровопотери дефицит ОЦК. В результате наступающей «централизации кровообраще­ния» кровоток в жиз-ненно важных органах (головной мозг, сердце) остается, как правило, на нормальном уровне.

В случае острой кровопотери (более 15% ОЦК) значительно сокращается веноз­ный приток к правому сердцу, что, в свою очередь, приводит к уменьшению сердеч­ного выброса, прогрессирующему падению артериального давления и замедлению кровотока. В ответ на снижение показателей центральной гемодинамики возникает систе­мная вазоконстрикция, происходит выброс депонированной крови, развивается тахикар­дия, включается ряд других механизмов ком­пенсации гиповолемии, что до определен­ного времени (до тех пор пока кровопотеря не превысит 40-45% ОЦК) позволяет поддерживать артериальное давление на субкритическом уровне (90-85/45-40 мм рт. ст.).

Продолжающееся кровотечение приводит к истощению всех адаптационных систем организма, участвующих в борьбе с гиповолемией, - развивается геморрагический шок. Защитные рефлексы системы макроциркуляции при этом оказываются уже недостаточными для обеспечения адекватного сердечного выброса, вследствие чего систолическoe давление быстро падает до критических цифр (50-40 мм рт. ст.). В конечном счете нарушается кровоснабжение органов и систем организма, развивается кислородное голодание и наступает смерть в связи с параличом дыхательного центра и остановкой сердца.

Основным звеном патогенеза необратимой стадии геморрагического шока является де­компенсация кровообращения в микроциркуляторном русле. Нарушение системы микроциркуляции имеет место уже на ран­них стадиях развития гиповолемии. Дли­тельный спазм емкостных и артериальных сосудов, усугубленный прогрессирующим снижением артериального давления при не­прекращающемся кровотечении, рано или поздно приводит к полной остановке микро­циркуляции. Наступает стаз, в спазмированных капиллярах образуются агрегаты эри­троцитов. Возникающие в динамике крово­потери уменьшение и замедление кровотока сопровождаются повышением концентра­ции фибриногена и глобулинов плазмы крови, что увеличивает ее вязкость и спо­собствует агрегации эритроцитов. В резуль­тате быстро возрастает уровень токсичес­ких продуктов метаболизма, который стано­вится анаэробным. Метаболический ацидоз в известной степени компенсируется дыха­тельным алкалозом, развивающимся, в свою очередь, вследствие рефлекторно возникаю­щей гипервентиляции. Грубые нарушения сосудистой микроциркуляции и поступ­ление в кровь недоокисленных продуктов об­мена могут привести к необратимым изме­нениям в печени и почках, а также пагуб­но сказаться на функционировании сердеч­ной мышцы даже в период компенсируе­мой гиповолемии.

В случае своевременной остановки крово­течения и выживания организма непосред­ственно после кровопотери восстановление утраченного объема крови обеспечивается главным образом за счет активного поступ­ления в сосудистое русло тканевой жид­кости. Удержанию жидкости в кровеносном русле и наступающему при этом увели­чению ОЦК способствуют восполнение де­фицита белков плазмы (за счет мобилиза­ции лимфы), являющихся наряду с электро­литами основными водосвязывающими структурами крови, а также повышение вы­деления антидиуретического гормона и альдостерона.

Компенсаторная аутогемодилюция неизбежно приводит к снижению дыхательной емкости крови вследствие уменьшения содержания эритроцитов. В то же время газотранспортная функция крови существенно не страдает даже при потере до 50% ОЦК, так как для поддержания жиз­ни достаточно и трети имеющегося в норме гемоглобина. В связи с этим уменьшение кислородной емкости крови при кровопотере не имеет решающего значения для организма. Уже в первые часы после кровотечения печень начинает активно продуцировать бел­ки, которые поступают в кровоток и повы­шают онкотическое давление крови.

Острая кровопотеря до 15-22% ОЦК условно считается легкой, до 25-35% ОЦК - средней степени тяжести, до 50% ОЦК - тяжелой. Исход кровотечений опре­деляется также состоянием реактивности ор­ганизма - совершенством систем адаптации, полом, возрастом, сопутствующими заболе­ваниями и т. д. Дети, особенно новорож­денные и грудного возраста, переносят кровопотерю значительно тяжелее, чемвзрослые.

Внезапная потеря 50% ОЦКявляетсясмертельной, а медленная (в течение нескольких дней) кровопотеря такого жеобъема крови может и не привести к летальному исходу, так как успевают включиться механизмы адаптации. Острые кровопотери до 25-50% ОЦК рассматриваются как угрожающие для жизни в связи с возможностью развития геморрагического шока. При этом особенно опасны кровотечения из артерий.

 

13.2. КРАТКИЕ СВЕДЕНИЯ О СТВОЛОВЫХ КРОВЕТВОРНЫХ КЛЕТКАХ И ГЕМОПОЭЗИНДУЦИРУЮЩЕМ МИКРООКРУЖЕНИИ

 

Стволовая кроветворная клетка (СКК). СКК - родоначальная клетка кроветворной системы. Популяция СКК гетерогенна. По степени дифференцированности и пролиферативному потенциалу выделяют полипотентные стволовые, полустволовые и коммитированные клетки-предшественницы.

Полипотентные стволовые кроветворные клетки (ПСКК). Обладают высоким, но не безграничным пролиферативным потенциалом, способностью к дифференцировке в различных направлениях.

Еще со времен А.А. Максимова (1923) признавалось, что стволовая клетка полипотентна и что ее дифференцировка в определенном направ­лении осуществляется под влиянием воздействий, обусловливающих ее трансформацию в сторону миелоидных, эритроидных, лимфоидных и мегакариоцитарных форм. Установлено, что стволовая клетка иммунокомпетентна и способна образовывать клетки иммунного ответа.

Считается, что стволовые клетки находятся в костном мозге (1 на 8000 кроветворных клеток, 30•103на мышь), являющемся основным их поставщиком в постэмбриональный период. Из костного мозга стволо­вые клетки могут поступать в кровь и циркулировать в кровяном русле; не исключена возможность их поступления и из селезенки [Бутенко З.А., 1978]. В тимусе и лимфатических узлах стволовые клетки отсутст­вуют.




Поделиться с друзьями:


Дата добавления: 2015-06-04; Просмотров: 286; Нарушение авторских прав?; Мы поможем в написании вашей работы!


Нам важно ваше мнение! Был ли полезен опубликованный материал? Да | Нет



studopedia.su - Студопедия (2013 - 2024) год. Все материалы представленные на сайте исключительно с целью ознакомления читателями и не преследуют коммерческих целей или нарушение авторских прав! Последнее добавление




Генерация страницы за: 0.05 сек.