Макс Гендель 15 страница

При всех заболеваниях печени, которые сопровождаются снижением синтеза и выделения желчных кислот, нарушается всасывание и депонирование жирорастворимых витаминов A, D, E, K.

При выраженных заболеваниях печени в сыворотке крови часто наблюдается снижение общего уровня холестерина, причем как свободных, так и эстерифицированных его фракций. Это объясняется нарушением синтеза холестерина, его эфиров, а также апопротеина. При холестазе же, как при внутрипеченочном, так и внепеченочном, когда нарастает метаболизм липопротеинов, уровень и общего, и свободного холестерина повышается. Считают, что в повышении уровня холестерина в сыворотке крови участвуют следующие факторы: заброс холестерина из желчи в кровоток, повышенное образование его в печени, снижение активности ЛХАТ (лецитинхолестерол-ацилтрансфераза) и регургитация содержащегося в желчи лецитина, что способствует переходу в плазму тканевого холестерина. При билиарных циррозах печени в сыворотке крови отмечается повышение уровня свободного холестерина и липопротеидов низкой плотности, содержание же липопротеидов высокой плотности снижено и иногда значительно при длительном течении болезни. При остром холестазе в сыворотке крови отмечается, как правило, незначительное (в 1,5-2 раза) повышение уровня холестерина, в то время как при хронических заболеваниях печени этот показатель достигает высокого уровня. При 5-кратном его повышении наблюдается появление кожных ксантом. Недостаточное питание может приводить к снижению уровня холестерина, что объясняет его нормальные показатели у ряда больных с механической обтурацией желчных путей злокачественной опухолью.

Повышение в сыворотке уровня свободного холестерина при синдроме холестаза сопровождается одновременным снижением уровня эстерифицированного холестерина, что объясняется снижением продукции ЛХАТ-фермента, участвующего в превращении свободного холестерина в его эстерифицированную форму. Снижение активности ЛХАТ коррелирует с появлением и увеличением содержания липопротеида-Х (ЛПХ), который обнаруживается при холестазе и состоит из эквимолярных количеств неэстерифицированного холестерина и лецитина, регургитирующего из желчных путей. Наличие ЛПХ характерно для внепеченочной обструкции желчных путей, хотя в настоящее время доказано появление его при любом холестазе.

При циррозе печени уровень общего холестерина в сыворотке крови обычно в пределах нормы, а его снижение свидетельствует о нарушении питания или о декомпенсации цирроза.

При жировой инфильтрации печени алкогольного происхождения нарушение ее функций сопровождается резким увеличением транспорта жира и синтеза липопротеидов, а также подавлением активности липопротеинлипазы. Развивающаяся при этом гиперлипидемия напоминает дислипопротеидемию IV и V типа по Фредериксону. Значительные нарушения липидного обмена можно обнаружить при биопсии печени в виде жировых включений в гепатоциты. При повреждении печени гепатотоксическими препаратами развитие жировой инфильтрации печени обусловлено снижением синтеза апопротеидов, что приводит к нарушению выведения триглицеридов и липопротеидов очень низкой плотности.

В большинстве случаев нарушения в обменных процессах, в том числе и в липидном обмене, проявляются при тяжелых и продолжительных заболеваниях печени. При острых повреждениях, например при острых вирусных гепатитах легкой и средней степени тяжести, очень редко наблюдаются клинические проявления нарушений обмена белков, жиров и углеводов. Однако в случае тяжелого молниеносного течения острого гепатита могут наблюдаться нарушения процессов коагуляции, развитие асцита, а также гипераммониемия и энцефалопатия.

17.1.6. Нарушения в обмене

ферментов

Ферменты, представляя собой специфические белки, являются катализаторами многих метаболических процессов. Значительная часть ферментов синтезируется в печени, и там же происходит их распад. В зависимости от механизма их поступления в кровь выделяют три группы ферментов: секреторные, индикаторные и экс-креторные [Блюгер А.Ф., 1984]. Секреторные ферменты формируются в гепатоцитах и в физиологических условиях выделяются в кровь. Примером являются факторы свертывания крови (про- и антикоагулянты), холинэстераза, церулоплазмин. Индикаторные ферменты, локализуясь в цитоплазме различных клеток, выполняют внутриклеточные функции (межуточный обмен) - это аминотрансферазы, глутаматдегидрогеназа и др. Активность аминотрансфераз обнаруживается не только в печени, но и в других органах; повышение ее неспецифично для заболеваний печени и наблюдается при инфаркте миокарда, остром панкреатите, миокардите, миозитах, некоторых заболеваниях нервной системы, ранениях, операциях. Однако среди ферментов есть и печеночно-специфичные, активность которых выявляется только в печени, например орнитин-карбамилтрансфераза, глутаматдегидрогеназа. Экскреторные ферменты, образуясь в различных органах и частично в печени, в норме экскретируются из печеночных клеток с желчью и в небольших количествах присутствуют в сыворотке крови (щелочная фосфатаза и др.).

Выделяют три группы ферментных маркеров:

1) маркеры цитолиза и печеночно-клеточных некрозов;

2) маркеры холестаза;

3) маркеры нарушения синтетической функции печени.

Маркеры цитолиза и печеночно-клеточных некрозов. Наибольшее диагностическое значение имеет определение в сыворотке крови активности аминотрансфераз - аспартатаминотранс-феразы (АсАТ) и аланинаминотрансферазы (АлАТ). Их активность является наиболее надежным показателем цитолитического процесса при поражениях печени. Синдром цитолиза наиболее выражен при острых заболеваниях печени любого генеза, но особое значение он приобретает для диагностики острых вирусных гепатитов, протекающих в безжелтушных и латентных формах. Повышение активности аминотрансфераз является весьма чувствительным тестом и отмечается уже при небольших повреждениях клеток печени, что имеет большое значение для ранней диагностики заболеваний. Синдром цитолиза при заболеваниях печени характеризуется более выраженным повышением активности АлАТ по сравнению с АсАТ, а коэффициент Де Ритиса - отношение АсАТ/АлАТ - позволяет в известной степени судить о тяжести поражения печени. Так, в норме этот коэффициент равен 1,33, а при остром вирусном гепатите он становится ниже 1. Показатели коэффициента учитываются и при дифференциальной диагностике причин острого гепатита. Так, при остром алкогольном гепатите в отличие от вирусного преимущественно повышается активность АсАТ, что связано с локализацией ферментов в митохондриях, и коэффициент Де Ритиса возрастает выше нормы.

У больных с синдромом желтухи, возникшей вследствие внутрипеченочного или подпеченочного холестаза, определение уровней активности аминотрансфераз не несет четкого диагностического значения. Активность аминотрансфераз может не изменяться, особенно при подпеченочной желтухе, либо повышаться постепенно, не достигая цифр, характерных для острого гепатита. Кроме того, при развитии печеночно-клеточной недостаточности активность аминотрансфераз падает и может резко снизиться в терминальной ее стадии. Однако для правильной оценки необходимы наблюдения за активностью аминотрансфераз в динамике. Определение активности других индикаторных (универсально распространенных) ферментов имеет меньшее практическое значение, чем определение активности аминотрансфераз.

Маркеры холестаза - экскреторные ферменты, которые образуются в различных органах и частично в печени, но экскретируются в физиологических условиях с желчью. Это лейцинаминопептидаза, b‑глюкуронидаза, g‑глутамилтранс-пептидаза, 5‑нуклеотидаза, щелочная фосфатаза (ЩФ). При патологических состояниях нарушается экскреция этих ферментов в желчь и нарастает их концентрация в сыворотке крови. Наибольшее клиническое значение приобретает определение в крови активности щелочной фосфатазы. В норме уровень ЩФ в сыворотке крови достигает 139-360 нмоль/(схл). Источниками этого фермента, кроме печени, являются костная ткань, кишечник и плацента, однако главным выделительным органом остается именно печень. Поэтому повышение активности ЩФ является важным показателем нарушения желчеоттока, т.е. холестаза. Наиболее высокая гиперферментемия наблюдается при подпеченочной желтухе и билиарном циррозе. Значительное повышение активности ЩФ может указывать на опухолевую природу обструкции. При остром вирусном гепатите уровень ЩФ в сыворотке крови обычно либо нормален, либо повышается до умеренных цифр. Диагностическая ценность определения активности ЩФ в сыворотке крови возрастает в связи с тем, что эта гиперферментемия может указывать на возможность опухолей различной локализации, даже без метастазов в печень или кости. Доказано, что ЩФ, продуцирующаяся различными опухолями, представляет собой изофермент, отличающийся по физико-химическим свойствам от ЩФ печени.

Маркеры нарушения синтетической функции печени - нарушение соотношения белковых фракций крови, уровня прокоагулянтов и др. (см. разд. 17.1.5).

17.2. РАССТРОЙСТВА ЖЕЛЧЕОБРАЗОВАНИЯ И ЖЕЛЧЕВЫВЕДЕНИЯ

Участие печени в обмене липидов тесно связано с ее желчевыделительной функцией. Желчь участвует в расщеплении и всасывании пищевых липидов, стимулируя действие панкреатической липазы и образуя с продуктами расщепления жиров комплексы (мицеллы), что облегчает их всасывание. При нарушении желчеобразования и желчевыведения жиры в повышенном количестве выделяются с калом (синдром стеатореи). В состав желчи входят холестерин, соли желчных кислот, желчные пигменты, а также фосфолипиды и незначительное количество белка.

В гепатоцитах синтезируются исключительно первичные желчные кислоты (ЖК). Это высокомолекулярные кристаллические соединения, относящиеся к стеринам, которые образуются из холестерина и его предшественника десмостерина. Основными желчными кислотами являются холевая, дезоксихолевая, хенодезоксихолевая и литохолевая. Связываясь с таурином и глицином, они образуют холаты. Связанные желчные кислоты менее токсичны и лучше растворяются в воде, что обеспечивает их секрецию с желчью. В организме осуществляется постоянная кишечно-печеночная циркуляция 3‑4 г ЖК. Общий их уровень в сыворотке крови отражает реабсорбцию в кишечнике тех ЖК, которые не экстрагировались при первом прохождении через печень. При нарушениях кишечно-печеночной циркуляции в случаях обтурации и затруднения оттока желчи, реже при резекции подвздошной кишки, отмечается снижение концентрации вторичных ЖК, поступающих из воротной вены в печень. Это приводит к усиленному синтезу печенью холестерина, ЖК, а также мембранзависимых ферментов (ЩФ, 5‑нуклеотидаза и др.).

При заболеваниях печени возможны нарушения как желчеобразования, так и желчевыделения. При этом страдает всасывание жиров и жирорастворимых витаминов в кишечнике, не образуются вторичные желчные кислоты, уменьшается экскреция холестерина с возникновением гиперхолестеринемии. Диагностическая ценность уровня ЖК при вирусном гепатите и других заболеваниях печени невелика. Однако этот показатель позволяет оценить выделительную функцию печени и наличие портосистемного шунтирования крови. Уровень ЖК в сыворотке крови имеет и прогностическое значение. Так, при синдроме Жильбера концентрация ЖК в пределах нормы. Выраженный синдром холестаза со значительным повышением содержания b‑липопротеидов, холестерина и ЖК в плазме крови имеет место при подпеченочной (обтурационной) желтухе. При холестазе ЖК выделяются с мочой.

В печени образуются также желчные пигменты - билирубин и биливердин. Билирубин - это конечный продукт метаболизма гема и 80-85% его образуется при разрушении гемоглобина в ретикулоэндотелиальной системе. Под действием гемоксигеназы гем превращается в IХа-биливердин, а затем при участии биливердинредуктазы - в IХа-билирубин. Далее неконъюгированный билирубин (свободный, или «непрямой», билирубин) поступает в плазму и связывается с альбумином. Процесс его конъюгации осуществляется в гепатоцитах. Предполагается, что в синусоидах он диссоциирует с альбумином, после чего попадает в клетку. В гепатоцитах неконъюгированный липофильный билирубин превращается в конъюгированную гидрофильную его форму под действием микросомального фермента уридил-дифосфатглюкуронил-трансферазы (образуется связанный, или «прямой», билирубин). Активность последней не изменена при гепатоцеллюлярной желтухе, повышена при холестазе и снижена или отсутствует при неконъюгированных гипербилирубинемиях - синдромах Жильбера, Криглера - Найяра. В табл. 77 представлены основные свойства «прямого» и «непрямого» билирубина. Увеличение уровня неконъюгированного билирубина в крови наблюдается при повышенном гемолизе, недостаточности захвата билирубина гепатоцитами и снижении конъюгационной функции печени. Экскреция билирубина в желчные капилляры осуществляется транспортной АТФ-зависимой системой. Нарушение последней имеет значение в патогенезе синдрома Дабина - Джонсона. Нарастание концентрации конъюгированного билирубина в сыворотке крови имеет место при нарушениях экскреции билирубина из гепатоцитов и выделения его через желчные протоки.

Билирубин, поступивший в составе желчи в кишечник, под действием ферментов кишечной микрофлоры превращается в уробилиноген (мезобилиноген), при этом от билирубина отщепляется глюкуроновая кислота и происходит его восстановление. Из тонкого кишечника часть уробилиногена всасывается в кровь и по воротной вене поступает в печень, где расщепляется до дипирроловых соединений и в общий кровоток не проникает. Невсосавшийся в кровь уробилиноген в толстом кишечнике восстанавливается в стеркобилиноген, а в нижних отделах толстой кишки окисляется, превращаясь в стеркобилин. Основная часть стеркобилина выделяется с калом, придавая ему естественную окраску. Лишь очень небольшое количество стеркобилиногена поступает через стенку кишечника в геморроидальные вены, а оттуда в общий кровоток и выделяется с мочой. Таким образом, нормальная моча содержит следы стеркобилиногена, который ошибочно принято называть уробилиногеном. При подпеченочной желтухе образования стеркобилиногена в кишечнике не происходит, поэтому в моче он отсутствует. При надпеченочной (гемолитической) желтухе образование стеркобилиногена и уробилиногена повышено и выделение их с мочой усилено. При печеночной желтухе в кишечник поступает уменьшенное количество билирубина, в связи с чем образование уробилиногена и стеркобилиногена понижено, но доставляемый с кровью в печень уробилиноген расщепляется не полностью из-за нарушения функции гепатоцитов, поэтому часть его попадает в общий кровоток и в мозг.

17.2.1. Этиология и патогенез желтухи

Желтуха (icterus) - симптомокомплекс, характеризующийся желтой окраской кожи, склер, более глубоко расположенных тканей и сопровождающийся повышенной концентрацией желчных компонентов в сыворотке крови и в некоторых биологических жидкостях. Желтуху определяют по потемнению мочи (в связи с присутствием желчных пигментов) или желтому окрашиванию кожи или склер. Часто впервые желтуха выявляется по иктеричности склер, что объясняется большим количеством в этой ткани эластина, обладающего особым сродством к билирубину. Желтуху следует отличать от желтой пигментации кожи вследствие каротинемии (при употреблении большого количества моркови), обусловленной присутствием каротиновых пигментов в крови, с появлением желтого окрашивания в основном ладоней, а не склер. Желтуха связана с заболеваниями печени и желч-ных путей или с усиленным разрушением (гемолизом) эритроцитов. Видимая желтуха появляется при гипербилирубинемии более 35 мкмоль/л. Принято различать билирубинофильные и билирубинофобные ткани. Кожа, слизистые оболочки и внутренняя стенка кровеносных сосудов окрашиваются наиболее сильно. Роговица глаза, хрящ, нервная ткань обычно окрашиваются слабо. Слюна, желудочный сок, слезная жидкость, как правило, не бывают желтыми.

Для развития синдрома желтухи основными являются следующие факторы:

1) избыточное накопление билирубина в гепатоцитах;

2) нарушение захвата и транспорта билирубина в гепатоцитах;

3) дефект каналикулярной экскреции билирубина в желчь или обструкция основных желч-ных протоков, препятствующая его поступлению в тонкую кишку.

Различают три типа желтухи: надпеченочную, печеночную и подпеченочную. Гипербилирубинемия отмечается во всех случаях (табл. 78).

Надпеченочная желтуха, не связанная с поражением печени, возникает в связи с повышенным гемолизом эритроцитов и нарушением метаболизма билирубина. При усиленном разрушении циркулирующих эритроцитов отмечается повышенная продукция непрямого билирубина. Печень способна метаболизировать и выделять в желчь количество билирубина, в 3-4 раза превышающее его нормальный физиологический уровень. При усиленном гемолизе эритроцитов печень не справляется ни с процессом конъюгации, ни с транспортом образующегося в избытке билирубина, что может привести как минимум к 4-кратному увеличению его концентрации в крови. При этом варианте желтухи билирубин, казалось бы, должен быть только неконъюгированный, поскольку речь идет о накоплении свободного билирубина. Однако необходимо учитывать, что в печеночную клетку поступает избыточное количество билирубина, он конъюгируется, а транспортная система выведения его из клетки может оказаться недостаточной, и тогда в крови, наряду с неконъюгированным билирубином, увеличенное содержание которого будет обязательно преобладать, одновременно отмечается повышенное содержание и конъюгированного билирубина. Основными признаками этой желтухи, т. е. доказательствами гемолиза, являются повышение уровня сывороточного билирубина, преимущественно за счет неконъюгированной фракции, отсутствие билирубина в моче, увеличение количества стеркобилиногена и уробилиногена в фекалиях и в моче на фоне отсутствия клинических и лабораторных подтверждений болезней печени. Печень метаболизирует большее, чем в норме, количество пигмента, и поэтому билирубин усиленно выделяется через желчь и далее в кишечник. Накопление в крови желчных кислот и холестерина не происходит, так как отток желчи свободен. В некоторых случаях (цирроз, опухоли, инфекции) одновременно могут определяться как повышенный гемолиз эритроцитов, так и нарушения функций печени. Как правило, при неосложненном гемолизе уровень билирубина в сыворотке крови повышается лишь в 2-3 раза (40-60 мкмоль/л) и редко достигает 100 мкмоль/л.

Причины, вызывающие надпеченочную желтуху, различны. Имеется ряд наследственно обусловленных энзимопатий и гемоглобинопатий, сопровождающихся гемолитической желтухой, например микросфероцитарная наследственная гемолитическая и серповидноклеточная анемии. Выделяют также аутоиммунные, инфекционные (при малярии, сепсисе), токсические (отравления мышьяком, свинцом, сероводородом, змеиным ядом) и другие приобретенные формы гемолитической анемии. Хроническая чрезмерная продукция билирубина может привести к образованию желчных камней, состоящих из него (пигментные камни), т. е. возможно развитие осложнения хронической гемолитической анемии в виде желчекаменной болезни.

Появление неконъюгированной гипербилирубинемии может быть обусловлено и нарушением связывания билирубина печенью. Доказано, что ряд препаратов влияет на этот процесс, в частности флаваспидовая кислота, применяемая в лечении при инвазии ленточными глистами. Этот препарат не позволяет связываться билирубину с лигандином (цитоплазматический белок печеночной клетки), что ведет к возникновению неконъюгированной гипербилирубинемии, проходящей после окончания лечения. Подобная причина желтухи возможна при лечении новобиоцином и введении йодсодержащих контрастов при проведении холецистографии. Неконъюгированная гипербилирубинемия возникает и вследствие нарушений конъюгации билирубина при снижении активности уридил-дифосфатглюкуронилтрансферазы. Почти у каждого новорожденного на 3-5-й день жизни отмечается незначительная, преходящая неконъюгированная гипербилирубинемия (до 50 мкмоль/л), связанная с еще незрелой в этот период глюкуронилтрансферазой. В течение нескольких дней жизни до 2 недель активность глюкуронилтрансферазы повышается и одновременно нормализуется уровень билирубина. Возможен наследственный дефицит этого фермента, который имеет место при следующих синдромах:

Синдром Жильбера -носит семейный характер и отличается доброкачественной хронически протекающей неконъюгированной гипербилирубинемией, связанной с частичным дефицитом глюкуронилтрансферазы. Обычно этот синдром проявляется не ранее 20 лет. Как правило, уровень билирубина повышается только до 30 мкмоль/л и редко превышает 50 мкмоль/л (лишь 20% общего билирубина будет конъюгированным). Клинически эта патология чаще не проявляется и устанавливается при лабораторном исследовании. Интенсивность желтухи преходящая, то исчезает, то усиливается. Последнее наблюдается после продолжительного голодания либо соблюдения низкокалорийной диеты, после интеркуррентной инфекции, хирургических вмешательств, приема алкоголя. При синдроме Жильбера активность сывороточных аминотрансфераз остается в пределах нормы, пункционная биопсия печени не выявляет патологических изменений в гепатоцитах. Отмечается снижение уровня билирубина в сыворотке крови при увеличении активности фермента, достигаемое приемом фенобарбитала. Имеются данные в пользу того, что дефицит глюкуронилтрансферазы иногда может сочетаться с нарушением связывания билирубина вследствие снижения его клиренса в печени. Так, доказано существование двух форм синдрома Жильбера. Одна характеризуется снижением клиренса билирубина в отсутствие гемолиза, другая протекает на фоне гемолиза (часто скрытого), в связи с чем обновление билирубина усилено, но снижена активность фермента, конъюгирующего билирубин. Диагностируется синдром Жильбера методом исключения. При незначительной неконъюгированной гипербилирубинемии у больного должны отсутствовать системная симптоматика, явный или клинически проявляемый гемолиз, но остаются нормальными функциональные пробы печени. При сомнениях в диагностике синдром Жильбера подтверждают отсутствием изменений в биоптате печени.

Синдром Криглера - Найяра (типы I и II). Известны две формы этого заболевания: тип I - клинически тяжелая форма, связанная с полным отсутствием глюкуронилтрансферазы, и тип II, связанный с частичным ее дефицитом. I тип встречается редко. Характеризуется появлением желтухи с первых дней жизни ребенка, резким повышением содержания непрямого билирубина в крови, поражением центральной нерв-ной системы. Уровень неконъюгированного билирубина у детей достигает высоких цифр - 200-450 мкмоль/л. Функциональное состояние печени не страдает, однако в ней отсутствует конъюгирующий фермент. Так как печень не синтезирует конъюгированный билирубин, желчь у таких детей бесцветна. Лечение фенобарбиталом безрезультатно. Больные дети обычно погибают на первом году жизни из-за поражения головного мозга (билирубиновая энцефалопатия). У больных со II типом синдрома отмечается только частичный дефицит глюкуронилтрансферазы, что выражается в повышенном уровне неконъюгированного билирубина до 60-200 мкмоль/л. Лечение фенобарбиталом дает временный эффект. Заболевание относится к протекающим относительно благоприятно в случаях, если уровень билирубина не превышает 200 мкмоль/л. Возможен приобретенный дефицит глюкуронилтрансферазы, возникающий у новорожденных в связи с ингибированием этого фермента рядом лекарственных препаратов (левомицетин, новобиоцин или витамин К).

Печеночная желтуха (паренхиматозная или гепатоцеллюлярная) развивается при острых и хронических заболеваниях печени любой этиологии (вирусной, алкогольной, аутоиммунной), а также при тяжело протекающих инфекциях (тифы, малярия, острая пневмония), сепсисе, отравлениях грибами, фосфором, хлороформом и другими ядами. Возникает она в результате поражения гепатоцитов. При этом лизосомы печеночных клеток выделяют желчь в лимфатические и кровеносные сосуды. Возможно и обратное всасывание желчи из желчных протоков в кровь. В крови отмечается гипербилирубинемия как за счет конъюгированного, так и неконъюгированного билирубина, что связано со снижением активности глюкуронилтрансферазы в поврежденных клетках и нарушением образования глюкуронидов билирубина. Моча имеет темный цвет, что связано с билирубинемией (прямой билирубин) и уробилинурией (нарушено превращение уробилиногена, всасывающегося в кровь из тонкой кишки и поступающего в печень). В моче находят желчные кислоты и следы стеркобилина.

При многих поражениях печени желтуха обусловлена главным образом повышением уровня конъюгированного билирубина. То же самое происходит и при внепеченочной обструкции желчных путей. Дифференцировать внутрипеченочную и внепеченочную желтухи на основании уровня или соотношения конъюгированного и неконъюгированного билирубина в сыворотке крови не представляется возможным. В связи с этим начальный этап диагностики заключается в том, чтобы отличить паренхиматозные заболевания печени и обструкцию желчных путей (механическая желтуха) от заболеваний, протекающих преимущественно с неконъюгированной гипербилирубинемией.

Семейные нарушения экскреторной функции печени. Синдром Дабина - Джонсона. Наследуется по аутосомному типу и характеризуется хронической идиопатической желтухой, представляющей собой доброкачественную гипербилирубинемию с повышением преимущественно связанного билирубина. Задержка билирубина является своеобразным симптомом или маркером этого заболевания. В основе его лежит извращенный метаболизм адреналина в гепатоцитах, в результате чего развивается меланоз печени. Печень приобретает черный цвет, отсюда второе название этой болезни - «болезнь черной печени». Такой цвет печени является патогномоническим признаком синдрома Дабина - Джонсона. Общая архитектоника печени не страдает, структура ее остается нормальной. Функционально отмечается дефект экскреции билирубина, а также нарушение экскреции копропорфирина с повышением его уровня в суточной моче. Уровень билирубина в сыворотке крови обычно составляет от 30 до 150 мкмоль/л, в основном за счет конъюгированного. Признаки холестаза (кожный зуд, стеатоз, повышение уровня щелочной фосфатазы в сыворотке крови) обычно отсутствуют. Нарушение экскреции проявляется отсутствием изображения желчных путей при пероральной и внутривенной холецистографии. Типично запаздывание и повышение кривой элиминации свободной фракции билирубина из плазмы через 90 мин. Это происходит в результате рефлюкса из печени конъюгированного красителя и отражает нарушение максимального печеночного транспорта. При синдроме нарушается экскреция многих метаболитов, в том числе конъюгированного билирубина и йодированных красителей, но экскреция желчных кислот остается в норме. Усиливает гипербилирубинемию прием контрацептивов.

Синдром Ротора встречается крайне редко. Клинически он схож с синдромом Дабина - Джонсона, однако темный пигмент в гепатоцитах отсутствует и конъюгированный билирубин в сыворотке крови больше состоит из моноконъюгированного, чем из диконъюгированного. Кроме того, нарушений экскреции копропорфирина не отмечается. Желчный пузырь при холецистографии обычно визуализируется, так как отсутствует типичное для синдрома Дабина - Джонсона нарушение экскреции. Напротив, при синдроме Ротора в большинстве случаев страдает депонирующая способность печени. Синдром имеет доброкачественное течение, наследуется по аутосомно-рецессивному типу.

Доброкачественный семейный рецидивирующий холестаз -это редкий синдром, при котором возникают рецидивы кожного зуда с желтухой. Во время приступа повышается уровень щелочной фосфатазы и желчных кислот в сыворотке крови, а в биоптате печени находят признаки холестаза. Однако механической обструкции желчных путей не отмечается и при холецистографии желчные пути визуализируются. В межприступный период функция и морфология печени не отличаются от нормы. Предполагается врожденный характер патологии, так как начинается она в детском возрасте и болеют обычно члены одной семьи.

Рецидивирующая желтуха беременных, или внутрипеченочный холестаз беременных. Чаще это происходит в III триместре, но может проявиться в любое время после 7-й недели беременности. Возникает внутрипеченочный холестаз, проявляющийся кожным зудом и желтухой. В сыворотке крови несколько возрастает уровень билирубина (не превышая 60 мкмоль/л), повышены активность щелочной фосфатазы и уровень холестерина, однако активность трансаминаз остается в пределах нормы. Гистологически в печени отмечается картина холестаза разной степени выраженности. Через 7-14 дней после родов признаки холестаза полностью проходят. Важно подчеркнуть, что возможны рецидивы внутрипеченочного холестаза при последующих беременностях. Следует дифференцировать эту патологию от желтух другого происхождения, например при вирусных гепатитах, а также от идиопатической «острой жирной печени» беременных и тетрациклиновой «жирной печени», где летальность очень высока, так как в этих случаях отмечается тяжелое диффузное повреждение паренхимы печени.

Возможны приобретенные нарушения экс-креторной функции печени, например лекарственный холестаз. Возникновение внутрипеченочного холестаза связано с приемом целого ряда препаратов, особенно пероральных контрацептивов, эстрогенов, анаболических стероидов и др.

Выделяют так называемую послеоперационную желтуху и доброкачественный послеоперационный печеночный холестаз. Возникновение их, по-видимому, связано с пигментной перегрузкой печени, особенно после переливания крови (возможный гемолиз консервированной крови), реже после резорбции крови из внесосудистых пространств и вследствие гемолитической анемии. Возможно снижение функции печени из-за гипоксемии и гипотензии либо повреждения печеночных клеток гепатотоксичными препаратами (анестетики, особенно галотан). Одновременно могут вовлекаться в процесс почки, что снижает экскрецию билирубина из-за некроза канальцев вследствие шока или гипоксемии. При послеоперационном внутрипеченочном холестазе, который развивается после большой и продолжительной операции, увеличивается уровень не только конъюгированного билирубина, достигая 200-400 мкмоль/л, но значительно повышается и активность щелочной фосфатазы. В типичных случаях уровень амино-трансфераз увеличивается незначительно, так как отсутствует некроз гепатоцитов. Желтуха купируется спонтанно, если в клинике не преобладают другие системные осложнения.

Дата добавления: 2015-06-04