Лечение больных ингибиторными формами гемофилии

Ингибиторная форма гемофилии

Появление у пациентов с гемофилией циркулирующих антикоагулянтов- ингибиторов, относящихся к классу имммуноглобулинов G, осложняют течение болезни. Частота ингибиторной формы гемофилии колеблется от 7 до 12%, а при очень тяжёлой гемофилии — до 35%. Ингибитор чаще появляется у детей 7-10 лет, но может быть обнаружен в любом возрасте. Появление ингибитора к факторам VIII/IX отягощает прогноз заболевания: кровотечения становятся про- фузными, сочетанными, развивается тяжёлая артропатия, приводящая к ранней инвалидности. Длительность циркуляции ингибитора составляет от нескольких месяцев до нескольких лет. Определение возможного ингибитора проводят в обя­зательном порядке у каждого пациента, как перед началом лечения, так и в его процессе, особенно при отсутствии эффекта от заместительного воздействия.

Присутствие ингибитора в крови подтверждают тестом Бетезда (Bethesda). Величина измерений — единица Бетезда (BE). Чем больше концентрация инги­битора в крови, тем больше количество единиц Бетезда (или выше титр Бетезда). Низким считается титр ингибитора менее 10 ед/мл, средним — от 10 до 50 ед/мл, высоким — более 50 ед/мл.

Повышение эффективности лечения пациентов с низким титром ингибитора достигают большими дозами концентратов фактора. Дозу подбирают эмпириче­ски, чтобы полностью нейтрализовать ингибитор, а затем поддерживают концен­трацию фактора VIII в крови пациента на заданном уровне в течение требуемого срока.

При кровотечениях, угрожающих жизни, или при необходимости хирургиче­ского вмешательства, обычно используют свиной фактор свёртывания крови VIII (Hyate-O), активированные препараты протромбинового комплекса: антиинги- биторный коагулянтный комплекс (Фейба Тим 4 Иммуно⁴) и (Autoplex¹^), эптаког альфа [активированный] (НовоСэвен⁴). Свиной фактор свёртывания крови при­меняют при высоком тигре ингибиторов в крови (от 10 до 50 BE и выше). У 40% пациентов через 1-2 нед лечения появляется ингибитор к свиному фактору VIII. Лечение начинают с дозы 100 МЕ/кг (2-3 раза в сутки в течение 5-7 дней), кото­рую при необходимости увеличивают. Для профилактики аллергических реакций и тромбоцитопении обязательна премедикация гидрокортизоном.

Концентраты протромбинового комплекса (КПК) и активированные кон­центраты протромбинового комплекса (аКПК) обеспечивают гемостаз в обход действия фактора VIII/IX. В их состав входят факторы VII и X в активированном виде, что значительно повышает эффективность лечения. Антиингибиторный коагулянтный комплекс (Фейба Тим 4 Иммуно⁴) вводят в дозе 40-50 МЕ/кг (мак­симальная разовая доза — 100 ед/кг) каждые 8-12 ч.

Эптаког альфа [активированный] (НовоСэвен⁴) образует комплекс с тканевым фактором и активирует факторы IX или X. Препарат вводят каждые 2 ч. Дозы от 50 мкг/кг (при титре ингибитора менее 10 ВЕ/мл) и 100 мкг/кг (при титре 10-50 ВЕ/мл) до 200 мкг/кг (при титре более 100 ВЕ/мл). В комбинации с ним, как и с антиингибиторным коагулянтным комплексом (Фейба Тим 4 Иммуно⁴), назначают антифибринолитические средства. Превышение доз антиингибиторно- го коагулянтного комплекса (Фейба Тим 4 Иммуно⁴) и эптакога альфа [активиро­ванного] (НовоСэвен⁴) приводит к тромботическим побочным реакциям.

В комплексном лечении ингибиторных форм гемофилии возможно применение плазмафереза. После удаления ингибитора пациенту вводят 10 000-15 000 ME концентрата фактора свёртывания крови VIII. Применяют различные виды имму­носупрессии: ГК, иммунодепрессанты.

Дата добавления: 2015-06-04