Клиническая картина. Наследственная болезнь Виллебранда

Наследственная болезнь Виллебранда

БОЛЕЗНЬ ВИЛЛЕБРАНДА

БВ — геморрагическое заболевание вследствие качественных или количествен­ных нарушений фактора Виллебранда (ФВ). БВ бывает наследственная или при­обретённая.

Причина наследственной БВ - полиморфизм гена, кодирующего синтез ФВ. Наследственная БВ является наиболее распространённым геморрагическим забо­леванием. Частота носительства дефектного гена ФВ в популяции достигает 1 на 100 человек, но лишь 10-30% из них имеют клинические проявления.

ФВ экспрессируется в эндотелиоцитах и мегакариоцитах. Он содержится в альфа-гранулах тромбоцитов, эндотелиоцитах, в плазме и субъэндотелиальном матриксе. ФВ состоит из полимеров прогрессивно увеличивающейся молекуляр­ной массы. Разделяют лёгкие, средние, тяжёлые и сверхтяжёлые мультимеры с молекулярной массой приблизительно от 540 кДа у димеров до нескольких тысяч килодальтон у самых крупных мультимеров. Чем больше молекулярная масса ФВ, тем больше их тромбогенный потенциал.

В гемостазе ФВ играет двоякую роль: опосредует адгезию тромбоцитов к субэн- дотелиальным структурам и взаимную адгезию тромбоцитов в процессе образо­вания тромба, служит «носителем» фактора VIII в плазме, значительно удлиняя время его циркуляции.

КЛАССИФИКАЦИЯ И ПАТОГЕНЕЗ

Выделяют три типа БВ:

• Тип 1 — характеризуется количественным уменьшением содержания ФВ в крови различной степени тяжести;

• Тип 2 — характеризуется качественными изменениями ФВ. Вычленяют четы­ре подтипа: 2А, 2В, 2М, 2N;

• Тип 3 — практически полное отсутствие ФВ в крови.

Псевдоболезнь Виллебранда (тромбоцитарный тип) возникает вследствие повышенного связывания ФВ с гликопротеидом Ib-IX-V, что связано с измене­ниями структуры последнего. Это приводит к ускоренной элиминации, в первую очередь, наиболее высокомолекулярных комплексов ФВ из плазмы и диспропор­циональному снижению его активности по сравнению с антигеном. При заболева­нии возможна умеренная тромбоцитопения. Псевдоболезнь Виллебранда фено- типически похожа на тип 2В БВ, но отличается от него локализацией нарушения. Для дифференциального диагноза необходимо провести RIPA с низкими концен­трациями ристомицина. В этом тесте с плазмой здорового донора и тромбоцитами пациента агрегация будет наблюдаться у больного псевдо-болезнью Виллебранда, а при исследовании с тромбоцитами здорового донора и плазмой больного агрега­ция будет наблюдаться у пациента с БВ (тип 2В).

Основное клиническое проявление БВ — повышенная кровоточивость при травмах или патологических процессах. Поскольку при БВ страдает функция оста­новки кровотечения, для этого заболевания характерны первичные кровотечения, начинающиеся сразу после травмы.

Характер и тяжесть геморрагического синдрома при БВ зависят от формы забо­левания. В целом, можно условно выделить три варианта.

• Геморрагический синдром по микроциркуляторному типу. Характерен для 1, 2А, 2В, 2М типов БВ. Типичны кожный гемисиндром в виде экхимозов, пете- хий. кровотечения из травмированных слизистых оболочек, длительные кро­вотечения из лунок удалённых или выпавших зубов, носовые кровотечения, маточные кровотечения у девочек после начала менструаций, интраопераци- онные и послеоперационные кровотечения, желудочно-кишечные кровоте­чения и кровотечения из мочевых путей. Менее характерны кровотечения из мест инъекций и гематомы мягких тканей после различных травм.

• Клинически напоминает гемофилию. У больных выражен геморрагиче­ский синдром по смешанному (гематомному и микроциркуляторному) типу. Характерен для пациентов с БВ 3-го типа, реже — для больных тяжёлыми формами других типов. Первые проявления заболевания возникают уже в периоде новорождённое™: кожный гемисиндром, гематомы и кровоте­чения из мест инъекций. Позже — гематомы мягких тканей; кровотечения при травмах слизистых оболочек рта, при смене зубов; кровотечения из ран кожи и слизистых оболочек, кровотечения носовые, кишечные и из мочевых путей. После начала менструаций у девочек нередки маточные кровотечения. Кровоизлияния в суставы, так же как и при гемофилии, могут появиться на первом году жизни. Для них характерны интраоперационные и послеопера­ционные кровотечения.

• Клиническая картина схожа с наблюдаемой у больных гемофилией А с сопо­ставимым уровнем фактора свёртывания крови VIII: гематомный тип крово­точивости, редко сопровождаемый поражением суставов. Характерен кожный гемсиндром в виде гематом, отсроченный, возникающей через несколько часов или дней после наступления травмы, кровотечения при травмах и после операций. У пациентов с БВ типа 2М могут возникать посттравматические гематомы мягких тканей.

Осложнения геморрагических проявлений

У детей с БВ возможно развитие хронической постгеморрагической анемии. Артропатии возникают у детей с рецидивирующими гемартрозами при 3-ем типе БВ. Описаны единичные случаи формирования псевдоопухолей.

Помимо геморрагических проявлений, нередко БВ сочетается с явлениями мезенхимальной дисплазии, что может влиять на выраженность геморрагического синдрома.

ДИАГНОСТИКА

Диагностические критерии БВ:

• типичный геморрагический синдром;

• снижение специфической активности ФВ (снижение vWF:RCo, vWF:CBA, vWF:FVIIIB);

• для типа 2В — положительная RIPA с низкими концентрациями ристоцетина.

Характеристика основных показателей системы гемостаза при его нарушениях

вследствие различных причин представлена в табл. 18-3.

Активность ФВ связана с АВО групповой принадлежностью крови. У лиц с груп­пой крови 1(0) конституционально снижено содержание ФВ.

Таблица 18-3. Нормы vWF:Ag, рекомендованные Всемирной ассоциацией тромбоза и гемостаза в зависимости от группы крови

Группа крови	Нормальное содержание vWF:Ag
	36-157%
А	49-234%
В	57-241%
АВ	64-238%

Дата добавления: 2015-06-04