Лечение системного ювенильного ревматоидного артрита

Медикаментозное лечение

Для лечения юношеского артрита используют несколько групп препаратов: НПВП, ГК, иммунодепрессанты и биологические агенты, полученные генноин- женерным путём. Применение НПВП и ГК способствует быстрому уменьшению боли и воспаления в суставах, улучшению функции, но не предотвращает прогрес- сирования деструкции суставов. Иммуносупрессивная и биологическая терапия приостанавливают развитие деструкции и инвалидизации.

При развитии опасных для жизни системных проявлений проводят пульс- терапию метилпреднизолоном в дозе 10-15 мг/кг, а при необходимости — 20-30 мг/кг на введение в течение 3 последовательных дней.

Пульс-терапию метилпреднизолоном сочетают с назначением иммуносу- прессивной терапии. При раннем юношеском артрите с системным началом (длительность менее 2 лет) проводят пульс-терапию метотрексатом в дозе 50 мг/м² поверхности тела 1 раз в неделю в виде внутривенных инфузий в тече­ние 8 нед. В последующем метотрексат вводят подкожно или внутримышечно в дозе 20-25 мг/м² поверхности тела в неделю. Как правило, тяжёлые системные проявления купируются уже через 4 нед после начала комбинированного приме­нения метотрексата с метилпреднизолоном, в связи с чем большинству больных назначение преднизолона внутрь не требуется. В случае сохранения системных проявлений, высоких лабораторных показателей активности болезни после 4-недельного курса лечения к терапии может быть добавлен циклоспорин в дозе 4,5-5,0 мг/кг в сутки для приёма внутрь.

Для уменьшения побочных эффектов метотрексата следует назначать фолие- вую кислоту в дозе 1-5 мг в дни, свободные от приёма препарата.

При длительном непрерывно рецидивирующем течении заболевания, генера­лизованном суставном синдроме, высокой активности, гормонозависимости после завершения 8-недельного курса пульс-терапии метотрексатом сразу назначают комбинированную терапию метотрексатом в дозе 20-25 мг/м² поверхности тела в неделю (подкожно или внутримышечно) и циклоспорином в дозе 4,5-5 мг/кг в сутки.

При коксите с асептическим некрозом или без него применяют комбинирован­ную терапию: метотрексат в дозе 20-25 мг/м² поверхности тела в неделю (подкож­но или внутримышечно) и циклоспорин в дозе 4,5-5,0 мг/кг в сутки.

При неэффективности метотрексата в дозе 20-25 мг/м² поверхности тела в неделю (подкожно или внутримышечно) в течение 3 мес целесообразно прове­дение комбинированной терапии метотрексатом и циклоспорином. Метотрексат назначают в дозе 20-25 мг/м² поверхности тела в неделю (подкожно или внутри­мышечно), циклоспорин — 4,5-5,0 мг/кг в сутки.

При неэффективности стандартной терапии иммунодепрессантами и ГК пока­зана терапия биологическим агентом — ритуксимабом, которую необходи­мо проводить в условиях специализированного ревматологического отделения. Разовая доза препарата составляет 375 мг/м² поверхности тела. Ритуксимаб вво­дят внутривенно 1 раз в неделю в течение 4 нед. За 30-60 мин до каждой инфузии рекомендуют провести премедикацию ГК (метилпреднизолон в дозе 100 мг вну­тривенно), анальгетиками и антигистаминными препаратами (например, параце­тамолом и дифенгидрамином). Для снижения риска развития побочных эффектов инфузию ритуксимаба проводят через инфузомат.

При неэффективности иммуносупрессивной терапии, парентерального введе­ния ГК, биологических агентов, назначают ГК внутрь в дозе 0,2-0,5 мг/кг в сутки в сочетании с перечисленными выше методами лечения.

Показание для применения иммуноглобулина нормального человеческо­го — наличие интеркуррентной инфекции. Предпочтительно использование иммуноглобулина, содержащего антитела классов IgG, IgA и IgM. Дозы и режим введения: 0,3-0,5 г/кг на курс. Препарат вводят ежедневно внутривенно не более 5 г на инфузию. При наличии показаний иммуноглобулин нормальный челове­ческий можно применять параллельно с пульс-терапией метилпреднизолоном и метотрексатом или сразу после её проведения.

Показания для назначения антибактериальной терапии: бактериальная инфекция, сепсис, общевоспалительная системная реакция (лихорадка, лейко­цитоз с нейтрофильным сдвигом в лейкоцитарной формуле влево, полиорган­ная недостаточность), сопровождающаяся сомнительным (0,5-2 нг/мл) или положительным (>2 нг/мл) значением прокальцитонинового теста даже без очага инфекции, подтверждённой бактериологическим и/или серологическим методами.

Следует назначать препараты с широким спектром действия (аминогликозиды III и IV поколения, цефалоспорины III и IV поколения, карбапенемы и др.). При явных признаках сепсиса показано сочетанное применение 2-3 антибиотиков разных групп с целью подавления активности грамположительной, грамотрица- тельной, анаэробной и грибковой флоры.

Препараты вводят внутривенно или внутримышечно. Продолжительность курса лечения составляет 7-14 дней. При необходимости антибиотики заменяют и продлевают курс лечения.

Показания для назначения антиагрегантов, антикоагулянтов, активаторов фибринолиза — изменения в коагулограмме, свидетельствующие о склонности к тромбообразованию или коагулопатии потребления.

Цель терапии — коррекция показателей сосудисто-тромбоцитарного звена гемостаза.

Следует назначать сочетание антикоагулянтов (гепарин натрия или надропарин кальция), дезагрегантов (пентоксифиллин, дипиридамол) и активаторов фибри- нолиза (никотиновая кислота).

Гепарин натрия вводят внутривенно или подкожно (4 раза в сутки) из расчё­та 100-150 ЕД/кг под контролем значений АЧТВ. Надропарин кальция вводят подкожно 1 раз в сутки из расчёта 80-150 анти-Ха ЕД/кг. Продолжительность лечения прямыми антикоагулянтами составляет 21-24 сут с последующим назна­чением антикоагулянтов непрямого действия (варфарин).

Пентоксифиллин вводят внутривенно из расчёта 20 мг/кг 2 раза в сутки в тече­ние 21-30 дней.

Дипиридамол назначают внутрь в дозе 5-7 мг/кг в сутки, разделённой на 4 при­ёма. Длительность приёма не менее 3 мес.

Никотиновую кислоту вводят внутривенно в суточной дозе 5-10 мг, разделён­ной на 2 введения.

Последовательность введения препаратов для инфузионной терапии:

• метилпреднизолон растворяют в 200 мл 5% раствора глюкозы или 0,9% рас­твора натрия хлорида (продолжительность введения 30-40 мин);

• антибиотики вводят по общепринятым правилам для каждого препарата;

• симптоматическая терапия (дезинтоксикационная, кардиотропная) по пока­заниям;

• пентоксифиллин растворяют в 0,9% раствора натрия хлорида (суточную дозу разделяют на 2 введения);

• иммуноглобулин нормальный человеческий вводят внутривенно в соответ­ствии с инструкцией по применению;

• гепарин натрия вводят внутривенно (круглосуточно) или подкожно 4 раза в сутки, подкожные инъекции надропарина кальция проводят 1 раз в сутки;

• никотиновую кислоту в суточной дозе 5-10 мг растворяют в 0,9% раствора натрия хлорида и вводят внутривенно 2 раза в сутки.

При наличии выраженного выпота в суставах проводят внутрисуставные инъекции ГК (метилпреднизолона, бетаметазона, триамцинолона). Дозы и пока­зания к применению представлены в табл. 21-4 и 21-5.

Таблица 21-4. Дозы глкжокортикоидов для внутрисуставного введения

Суставы	Препарат и его доза
Крупные (коленные плечевые, голеностопные)	Метипреднизолон (1,0 мл —40 мг); бетаметазон (1,0 мл - 7 мг)
Средние (локтевые, лучезапястные)	Метилпреднизолон (0,5-0,7 мл — 20-28 мг); бетаме­тазон (0,5-0,7 мл — 3,5-4,9 мг)
Мелкие (межфаланговые, пястнофаланговые)	Метилпреднизолон (0,1-0,2 мл — 4-8 мг); бетамета­зон (0,1-0,2 мл -0,7-1,4 мг)

Таблица 21-5. Показания для назначения локальной терапии глюкокортикоидами при ювенильном ревматоидном артрите

Показания и условия	Условия назначения	Условия назначения
применения	метилпреднизолона	бетаметазона
Синовит с преобладанием экс­	Мелкие, средние, крупные суставы	Артрит крупных, средних суставов;
судации		тендовагиниты; бурситы
Болевой синдром в суставах с	Показан (не вызывает атрофии мяг­	Нежелателен (вызывает атрофию
преобладанием пролиферации	ких тканей}	мягких тканей)

Окончание табл. 21-5

Синовит и системные про­явления	Лимфаденопатия, гепатоспленомега- лия, субфебрильная лихорадка, сыпь	Фебрильная, гектическая лихорадка, сыпь, кардит, полисерозит
Синовит, синдром Кушинга при одновременном лечении пред­низолоном	Показан (не усиливает надпочечнико- вую недостаточность)	Нежелателен (усиливает надпочеч- никовую недостаточность)
Тип конституции	Показан при всех типах конституции	Нежелателен при лимфатико- гипопластической конституции

Из НПВП чаще всего применяют диклофенак в дозе 2-3 мг/кг в сутки. При тяжёлых системных проявлениях от назначения НПВП следует воздержаться, так как они могут спровоцировать развитие синдрома активации макрофагов. Режим дозирования различных НПВП представлен в таблице 21-6.

Таблица 21-6. Дозы нестероидных противовоспалительных препаратов, применяемых в детской ревматологической практике

Препарат	Доза, мг/кг в сутки	Максимальная доза, мг/сут	Число приёмов
Диклофенак	2-3		2-3
Индометацин	1-2		2-3
Напроксен	15-20
Пироксикам	0,3-0,6
Ацетилсалициловая кислота	75-90		3-4
Ибупрофен	35-40	800-1200	2-4
Нимесулид			2-3
Мелоксикам	0,3-0,5
Сулиндак'	4-6		2-3
Тол мети н^	25-30		2-3
Сургам"	-		1-4
Флугалин»'			2-4

Симптоматическая терапия включает препараты, нормализующие функцию сердечно-сосудистой, дыхательной систем, гипотензивные средства и др.

Лечение юношеского ревматоидного артрита (серопозитивного и серонегативного)

Среди НПВП предпочтительно применение диклофенака в дозе 2-3 мг/кг, селективных ингибиторов циклооксигеназы-2 — нимесулида в дозе 5-10 мг/кг в сутки, мелоксикама у детей старше 12 лет в дозе 7,5-15 мг в сутки (см. табл. 21-6).

Внутрисуставное введение ГК проводят при наличии выраженного выпота в суставах (см. табл. 21-4, 21-5).

Иммуносупрессивная терапия: показано раннее назначение (в течение пер­вых 3 мес болезни) метотрексата в дозе 12-15 мг/м² поверхности тела в неделю подкожно или внутримышечно.

При недостаточной эффективности метотрексата в указанной дозе в течение 3-6 мес целесообразно повышение его дозы до 20-25 мг/м² поверхности тела в неделю при хорошей переносимости.

При неэффективности высокой дозы метотрексата в течение 3-6 мес и/или развитии побочных эффектов проводят комбинированную иммуносупрессивную терапию с лефлуномидом. Лефлуномид назначают по следующей схеме:

• у детей с массой тела >30 кг — 100 мг 1 раз в сутки в течение 3 дней, далее в дозе 20 мг 1 раз в сутки;

• у детей с массой тела <30 кг — 50 мг в сутки в течение 3 дней, затем не более 10 мг в сутки.

Можно проводить лечение лефлуномидом без применения 3-дневной дозы насыщения в дозе 0,6 мг/кг в сутки, а также монотерапию лефлуномидом при непереносимости метотрексата и развитии побочных эффектов.

При неэффективности комбинированной терапии в течение 3-6 мес целесо­образно применение биологического агента — инфликсимаба. Препарат вводят внутривенно по следующей схеме: 0-я, 2-я, 6-я неделя и далее каждые 8 нед в дозе 3-20 мг/кг на введение. Средняя эффективная доза инфликсимаба — 6 мг/кг. В случае недостаточной эффективности можно продолжить введение инфликси­маба по указанной выше схеме, но повысить дозу препарата и/или сократить про­межуток между инфузиями до 4-5 нед. Лечение инфликсимабом проводят в соче­тании с приёмом метотрексата в дозе 7,5-15 мг/м² поверхности тела в неделю.

При неэффективности иммуносупрессивной и биологической терапии, паренте­рального введения ГК возможно назначение ГК внутрь в дозе не более 0,25 мг/кг в сутки в сочетании с перечисленными выше методами лечения.

Дата добавления: 2015-06-04