Течение заболевания и прогноз

Иммуносупрессивная терапия

Иммуносупрессивную терапию применяют при хроническом течении артрита, появлении признаков спондилоартрита, особенно у HLA-B27 позитивных боль­ных при высоких лабораторных показателях СОЭ, сывороточной концентрации С-реактивного белка, IgG. Препарат выбора — сульфасалазин, реже метотрексат.

Сульфасалазин применяют у больных с острым и хроническим течением реак­тивного артрита, угрожаемых по развитию спондилоартритов, HLA-B27 пози­тивных пациентов, с клиническими признаками заинтересованности крестцово- подвздошных сочленений и позвоночника. Основные фармакологические эффекты препарата — противовоспалительный и антибактериальный (бактериостатиче- ский). У детей с риском развития ювенильного спондилоартрита сульфасалазин используют в качестве болезнь-модифицирующего препарата (базисной терапии). Сульфасалазин — препарат выбора при спондилоартропатиях, ассоциированных с хроническим воспалительным процессом в кишечнике (неспецифическом язвен­ном колите и болезни Крона). Препарат рекомендован для использования при олигоартикулярных и полиартикулярных вариантах суставной формы ювениль­ного ревматоидного артрита.

При наличии показаний и для предотвращения появления побочных эффек­тов необходимо начинать лечение с низких доз — 250 мг в день (по 125 мг в 2 раза в сутки). Дозу препарата постепенно повышают под контролем клинико- лабораторных показателей (числа лейкоцитов, эритроцитов, тромбоцитов; сыво­роточной концентрации мочевины, креатинина, уровня трансаминаз, билирубина сыворотки крови) по 125 мг в 5-7 дней до терапевтической дозы. Рекомендуемые дозы 30-40 мг/кг массы 1 раз в сутки до 60 мг/кг 2 раза в сутки во время еды или после еды, запивая молоком. Клинический эффект наступает к 4-8-й неделе лече­ния.

У большинства детей реактивный артрит заканчивается полным выздоровле­нием. Такой исход типичен в случае развития реактивного артрита, связанного с иерсиниозной и кампилобактерной инфекцией. У части больных эпизоды реак­тивного артрита рецидивируют, появляются признаки спондилоартрита, особенно у HLA-B27 позитивных больных. В литературе существуют данные, что у 3 из 5 больных, позитивных по HLA-B27 после перенесённого реактивного артрита, вызванного сальмонеллёзом, развивается псориаз. По нашим данным, у некото­рых больных с реактивным артритом в процессе наблюдения происходит транс­формация в типичный ювенильный ревматоидный артрит, со всеми соответствую­щими клинико-рентгенологическими изменениями.

СПИСОК РЕКОМЕНДУЕМОЙ ЛИТЕРАТУРЫ

Алексеева Е.И. и др. Ревматология. Клинические рекомендации / Под ред. E.JI. Насоно­ва. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2005, 2006. - С. 120-140.

Алексеева Е.И., Жолобова Е.С. Реактивные артриты у детей // Вопросы современной педиатрии. - 2003. - Т. 2. - № 1. - С. 51-56.

Алексеева Е.И., Жолобова Е.С., Чистякова Е.Г., Валиева С.И. Реактивные артриты. Учебно-методическое пособие. — Издание ММА им. И.М. Сеченова. — М., 2004. — С. 134.

Рациональная фармакотерапия детских заболеваний / Под ред. Баранова А.А., Володина Н.Н., Самсыгиной Г.А. - М.: Литтерра, 2007. - С. 780-809.

Насонов Е.Л. и др. Ревматология. Национальное руководство. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2008. - С. 720.

Szer I.S., Kimura Y., Malleson P.N., Southwood T.R. Arthritis in children and Adolescents. Juvenile Idiopathic Arthritis. - Oxford University Press, 2006. - P. 456.

Texbook of paediatric rheumatology. — 5th Ed. / Cassidy J., Petty R., eds. — Elsevier Saunders, 2005.

Глава 23

Анкилозирующий спондилоартрит и другие спондилоартропатии

Ювенильные спондилоартриты — группа клинически и патоге­нетически сходных ревматических заболеваний детского возрас­та, включающая ювенильный анкилозирующий спондилоартрит (ЮАС), ювенильный псориатический артрит (ЮПсА), реактивные (постэнтероколитические и урогенные) артриты, ассоциирован­ные с НЬА-В27-антигеном, синдром Рейтера, энтеропатические артриты при воспалительных заболеваниях кишечника (регионар­ный энтерит, язвенный колит). В данной группе различают также недифференцированные спондилоартриты (для обозначения тех клинических ситуаций, когда у пациента есть только отдельные, характерные для спондилоартритов проявления, и отсутствует весь симптомокомплекс конкретной нозологической формы, что, по сути, служит этапом формирования заболевания и при естественной эволюции, как правило, приводит к развитию ЮАС или псориати- ческого артрита).

Характерным для ювенильного начала недифференцированного спондилоартрита может быть так называемый синдром серонега- тивной артро/энтезопатии (SEA-синдром), введённый в практи­ку педиатрической ревматологии в 1982 г. канадскими учёными A. Rosenberg и R. Petty для разграничения с ЮРА. Острый передний увеит также нередко рассматривают в качестве одного из вариантов ювенильных спондилоартритов при условии исключения других причин офтальмологической патологии. К группе ювенильных спондилоартритов относят и редкие синдромы, ассоциированные с кожными изменениями (пустуллёз, угревая сыпь) и остеитом (синдром SAPHO, хронический рецидивирующий мультифокаль- ный остеомиелит), характерные для детей и подростков в большей степени, чем для взрослых.

Общие характеристики ювенильных спондилоартритов:

• преимущественная заболеваемость лиц мужского пола;

• особенности суставного синдрома, отличные от ревматоидного артрита по клинической характеристике, локализации и про­гнозу;

• отсутствие ревматоидного фактора в сыворотке крови;

• частое вовлечение в патологический процесс позвоночника;

• высокая частота носительства НЬА-В27-антигена;

• тенденция к семейной агрегации по НЬА-В27-ассоциированным заболеваниям.

Несмотря на патогенетическую обоснованность объединения в группу юве­нильных спондилоартритов перечисленных заболеваний, использование этого термина в повседневной врачебной практике сопряжено с определёнными про­блемами. Так, в Международной классификации болезней десятого пересмотра (МКБ-10) не предусмотрено отдельной рубрики для всей группы спондилоартри­тов, поэтому применение в медицинских документах и формах статистической отчётности обобщающего термина «ювенильный спондилоартрит» или диагноза «недифференцированный спондилоартрит», кодируемых в рубрике М46, искажает данные о распространённости ревматических заболеваний у детей. ЮАС согласно МКБ-10 рассматривают в рубрике М08 «Ювенильный артрит» и ему соответству­ет пункт М08.1. ЮПсА и энтеропатические артриты отнесены к рубрике М09, а реактивные артропатии — к рубрике М02. На практике значительному количеству детей и подростков, страдающих спондилоартритами, ставят диагнозы «ювениль­ный хронический артрит» (М08.3, М08.4) и даже «ювенильный ревматоидный артрит (ЮРА)» (М08.0), что объясняется характерным для юношеского начала спондилоартрита длительным периодом неспецифических клинических прояв­лений, так называемой преспондилической стадией болезни. ЮАС занимает цен­тральное место в группе ювенильных спондилоартритов, являясь её прототипом. Данное заболевание обычно рассматривают как идентичное анкилозирующему спондилоартриту (АС) взрослых, хотя значительные особенности клинической картины ЮАС дают основание обсуждать его нозологическую обособленность. Центральное положение АС/ЮАС в группе спондилоартритов обусловлено тем, что любое из заболеваний, входящих в эту группу, не только может иметь отдель­ные черты АС, но и привести в итоге к его развитию, практически неотличимому от идиопатического АС.

ЮАС — хроническое воспалительное заболевание периферических суставов, сухожильно-связочного аппарата и позвоночника, возникающее до 16-летнего возраста, характеризуемое преимущественной заболеваемостью лиц мужского пола, тенденцией к семейной агрегации и ассоциацией с Н1А-В27-антигеном.

Синоним АС/ЮАС, постепенно выходящий из употребления в научной литера­туре, - термин «болезнь Бехтерева».

Дата добавления: 2015-06-04