Иммунологические маркёры

Острый лимфобластный лейкоз В-линии

CD19* и/или С079а' и/или CD22' цитоплазматический

Экспрессия не менее чем двух из трех пан-В-клеточных маркёров Большинство случаев ТдТ' и НLA-PR'; при зрелом В-ОЛЛ часто обнаруживают ТдТ

Про-В-ОЛЛ (BI)	Нет экспрессии других маркёров
«Общий»-ОЛЛ (BII)	CD10*
Пре-В-ОЛЛ (Bill)	Цитоплазматический IgM'
Зрелый В-ОЛЛ (BIV)	Цитоплаэматические или поверхностные к' или X*
Острый лимфобластный лейкоз Т-линии
CD3' цитоплазматический или мембранный; большинство случаев ТдТ*, HLA-DR, CD34 (эти маркёры не играют роли в диагностике и классификации)
Про-Т-ОЛЛ (Т1)	CD7*
Пре-Т-ОЛЛ (TII)	CD2' и/или CD5* и/или С08*
Кортикальный Т-ОЛЛ (Till)	CD 1а*
Зрелый Т-ОЛЛ (TIV)	CD3' мембранный, CDIa"
а/Р'-Т-ОЛЛ (а)	Анти-TCRa/fJ'
у/б'-Т-ОЛЛ (Ь)	Анти-TCR у/8*

ОЛЛ - острый лимфобластный лейкоз.

Цитогенетические и молекулярно-генетические методы в последние годы широко применяют для изучения лейкемических клеток. Методы позволяют оце­нить состояние хромосомного аппарата — количество хромосом и их структурные изменения (транслокации, инверсии, делеции). Цитогенетические аномалии и ДНК-индекс (соотношение количества ДНК в лейкемических клетках и в клетках с нормальным диплоидным кариотипом) — значимые прогностические факто­ры. Выявление клональных аномалий, характерных для клеток опухоли данного пациента, позволяет отслеживать количество этих клеток в динамике заболевания на молекулярно-генетическом уровне и определять минимальную резидуальную клеточную популяцию. Идентификация и молекулярная характеристика генов, регуляция или функция которых может быть повреждена в результате хромосом­ных изменений, способствует пониманию молекулярных основ злокачественной трансформации.

Цитогенетические характеристики включены в критерии определения прогноза заболевания (табл. 59-2).

Важный прогностический фактор — оценка минимальной резидуальной болез­ни, то есть оценка количества остаточных лейкемических клеток у пациента в ремиссии. Техника выявления минимальной резидуальной болезни заключена в определении клеток с аномалиями кариотипа с помощью цитогенетических методов (можно обнаружить одну аномальную клетку на 100 нормальных) или полимеразной цепной реакции (ПЦР позволяет обнаружить одну патологическую
клетку из 10⁵ нормальных). Очень чувствительный метод - проточная цитофлюо- риметрия, позволяющая обнаружить клетки с аномальным иммунофенотипом. Высокий уровень минимальной резидуальной болезни после индукции ремиссии или перед поддерживающей терапией коррелирует с плохим прогнозом.

Таблица 59-2. Прогностические факторы исхода терапии острого лимфобластного лейкоза

Факторы	Благоприятный прогноз	Неблагоприятный прогноз
Возраст	Старше 1 года и младше 9 лет	Младше 1 года и старше 9 лет
Пол	Женский	Мужской
Лейкоцитоз	<50 ООО в мкл	>50 ООО в мкл
ДНК-индекс	>1,16	51,16
Количество хромосом в бластных клетках	>50	<45 (особенно 24-38)
Ответ на 8-й день лечения	Нет бластов в крови	Есть бласты в крови
ЦНС-статус	ЦНС Г	ЦНС 2 или ЦНС 3*
Цитогенетика	Трисомия (+4) или (+10)	t(4;11), t(9;22)
Молекулярная генетика	та /АМН	Реаранжировка MLL
Иммунофенотип	В-предшественники	Т-клеточный

ЦНС — центральная нервная система, ДНК — дезоксирибонуклеиновая кислота. * ЦНС 1 — отсутствие бластных клеток в ликворе, ЦНС 2 - бластные клетки в ликворе при отсут­ствии цитоза (<5 клеток в мкл), ЦНС 3 — бластные клетки и цитоз в ликворе (£5 клеток в мкл).

Нейролейкемия

Лейкемические клетки могут попадать в ЦНС из системного кровотока, путём миграции через венозный эндотелий и из петехиальных геморрагий (глубокая тромбоцитопения в момент диагностики заболевания ассоциирована с высокой частотой нейролейкемии). Согласно альтернативной гипотезе, лейкемические клетки могут распространяться напрямую из костного мозга костей черепа в суб- дуральное пространство и далее в ЦНС по адвентиции венул и оболочкам нервов. Знание конкретного механизма проникновения клеток может иметь клиническое приложение: в случаях прямого проникновения клеток из костного мозга в ЦНС наиболее эффективно локальное лечение, причём не только краниальное облуче­ние, но и интратекальное введение химиопренаратов. В случае распространения лейкемических клеток из системной циркуляции большее значение имеет систем­ная полихимиотерапия. Механизм проникновения опухолевых клеток в ЦНС зависит от типа лейкемических клеток, от количества их в системном кровотоке и наличия геморрагического синдрома, от возраста пациента и зрелости гемато- энцефалического барьера. Именно в ЦНС подавляющее большинство опухолевых клеток находится вне митотического цикла, эти клетки могут персистировать в ликворе очень долго — в течение десятков лет. Наличие всего одной бластной клетки в 1 мкл спинномозговой жидкости означает, что количество этих клеток во всём ликворном пространстве равно, по меньшей мере. 10\

ЛЕЧЕНИЕ

Основные принципы лечения ОЛЛ у детей разработаны в США ещё в конце 1960-х годов. По сути, они не претерпели изменений до настоящего времени. Современное лечение ОЛЛ состоит из нескольких основных фаз: индукция ремис­сии с использованием трёх и более агентов, вводимых в течение 4-6 нед, муль- тиагентная консолидация («закрепление») ремиссии и поддерживающая терапия, как правило, с использованием антиметаболитов в течение 2-3 лет. Обязательный компонент - профилактика и лечение нейролейкемии. Учитывая плохое проник­новение препаратов через гематоэнцефалический барьер, ещё в 1965 году было предложено обязательное использование специфической терапии, направленной на санацию ЦНС. Детей с Т-клеточным вариантом ОЛЛ, высоким лейкоцитозом и детей в возрасте до года относят к группе высокого риска по развитию нейролейке­мии. Основные методы профилактики и лечения нейролейкоза — интратекальное введение химиопрепаратов (метотрексат, цитарабин, преднизолон) в возрастных дозах и краниальное облучение в ранние сроки от начала лечения.

Теоретически терапия должна длиться до тех пор, пока не будет разрушена вся популяция лейкемических клеток, но не дольше. К сожалению, до настоящего времени нет надёжного метода определения остаточной опухоли, однако в рандо­мизированных клинических исследованиях показано, что оптимальная длитель­ность терапии — 2-3 года. Как правило, лечение состоит из ежедневного приёма меркаптопурина и еженедельного введения метотрексата, дозы модифицируют в зависимости от количества лейкоцитов.

К концу 1970-х годов стало ясно, что подобная терапия позволяет вылечить лишь половину детей с ОЛЛ. Дальнейший прогресс связан с определением биологической гетерогенности лимфобластного лейкоза, введением между­народной цитологической классификации (FAB) и системы прогностических факторов, разделением больных на группы риска и разработкой дифферен­цированных программ лечения, организацией мультицентровых исследова­ний и кооперативных клинических групп, развитием исследований в области фармакокинетики различных цитостатических препаратов (с целью создания более эффективных режимов химиотерапии) и интенсивным развитием сопро­водительной терапии.

Всё это привело к созданию следующего поколения программ химиотерапии ОЛЛ. Большинство современных протоколов построено на принципах интен­сивной инициальной нолихимиотерапии для максимального разрушения пула лейкемических клеток. Их основа — использование цитостатических препаратов в виде сменяющих друг друга комбинаций (ротация), применение высокодозных режимов химиотерапии, а также интенсивная профилактика нейролейкемии с применением в большинстве случаев краниального облучения. Эти достижения позволили в США и странах Западной Европы к концу 1980-х годов преодолеть 70% барьер 5-летней безрецидивной выживаемости при ОЛЛ. К лучшим прото­колам, применяемым в настоящее время, относят программы групп BFM и COALL (Германия), а также целый ряд протоколов американских исследовательских групп - DFCI 81-01, POG, CCSG.

На основании результатов лечения по данным протоколам, а также на опыте, накопленном группой BFM, в России была разработана новая программа лече­ния ОЛЛ у детей, названная Москва-Берлин 91 (ALL-MB-91). Основная идея данной программы химиотерапии — представление о ключевой роли оккультной (скрытой) нейролейкемии в происхождении рецидивов и, следовательно, неудач в лечении острого лимфолейкоза у детей. В данном протоколе преднизолон заме­нён на дексаметазон, введён режим длительного (в течение нескольких месяцев) применения аспарагиназы. Локальную химиопрофилактику нейролейкемии про­водят в течение первого года лечения тремя препаратами. Специальные требова­ния нового протокола — отказ от применения высокодозной интенсивной химио­терапии и лечение пациентов в амбулаторных условиях, уменьшение потребности в сопроводительной терапии и трансфузиях компонентов крови, а также отказ от краниального облучения у большей части пациентов.

Результаты лечения оказались полностью сопоставимы с программой ALL- BFM-90 (рис. 59-1-59-3).

1.0 0.9 0.8 0.7 0.6 0.5 0.4 0.3 0.2 0.1

342 alive 342 alive 1208 alive

BFM 90т: MB 91: MB 2002:

п=478 п=469 п=1449

р=0.7360

(0,72±0,03) (0,75±0,02) (0,76±0,03)

0.0.

"0 0 Z5 5*0 ТЪ 100 WT

1Й.0

17.5

Years

Рис. 59-1. Сравнение общей выживаемости детей с острым лимфобластным лейкозом, получавших лечение по программам ALL-BFM-90, ALL-MB-91 и ALL-MB-2002. BFM 90т: MB 91: MB 2002:

478 312 in CCR (0,67±0,02) 469 314 in CCR (0,68±0,02) 1449 1144 in CCR (0,69±0,02)

р=0,7026

1.0-3 0.9 0.8 0.7 0.6 0.5 0.4 0.3 0.2 0.1

0.0Н

15.0

17.5

0.0

2.5

5.0

7.5

10.0 12.5

Years

Рис. 59-2. Сравнение бессобытийной выживаемости детей с острым лимфобластным лейкозом, получавших лечение по программам ALL-BFM-90, ALL-MB-91 и ALL-MB-2002.

	1.0
	0.9
	0.8
g
о	0.7
	0.6
	0.5
ш
tx
я X	0.4
	0.3
£ Я	0.2
0 LD	0.1
	0.0

р=0,3445

BFM 90т: МВ91:MB 2002:

107 relapsed 88 relapsed 142 relapsed

(0,75±0,02) (0,78*0,02) (0,79±0,02)

п=446 п=429 п=1403

2.5

0.0

5.0

7.5

10.0

12.5

17.5

15.0

Years

Рис. 59-3. Сравнение безрецидивной выживаемости детей с острым лимфобластным лейкозом, получавших лечение по программам ALL-BFM-90, ALL-MB-91 и ALL-MB-2002.

РЕЦИДИВЫ ОСТРОГО ЛИМФОБЛАСТНОГО ЛЕЙКОЗА

Победную точку в лечении ОЛЛ у детей можно будет поставить только после значительного улучшения результатов лечения рецидивов. По сравнению с резуль­татами лечения первичных больных, выживаемость детей с рецидивами острого лимфолейкоза остаётся низкой, 5-летняя выживаемость этих пациентов не превы­шает 35-40%. Шансы на выздоровление напрямую зависят от разработки новых подходов в полихимиотерапии, вариантов проведения трансплантации костного мозга и др. Выделяют изолированные и комбинированные, костномозговые и экстрамедуллярные (с поражением ЦНС, тестикулярные, с инфильтрацией других органов), очень ранние (в течение 6 мес от установления диагноза), ранние (до 18 мес после установления диагноза) и поздние (через 18 мес после установления диагноза) рецидивы. В отличие от лечения первичного ОЛЛ, мировой опыт хими- отерапевтического лечения рецидивов крайне ограничен. В немногочисленных публикациях проанализированы группы, включающие не более 50-100 пациен­тов. Единственное исключение — серия исследований германской группы BFM. начавшихся в 1983 году. К марту 1997 года в рамках этих исследований проанали­зированы результаты лечения свыше тысячи больных с первым рецидивом ОЛЛ. Пациентов распределяли на группы риска только в зависимости от локализации рецидива. Программы химиотерапии для лечения рецидивов были разработаны с учётом знаний, полученных в ходе лечения первичных больных острым лимфо- лейкозом как по протоколам серии ALL-BFM, так и по другим международным протоколам, а также с учётом мирового опыта проведения интенсивной химио­терапии в онкологии. Лечение было основано на применении двух различных высокодозных комбинаций цитостатиков — терапевтических элементов (блоков), чередуемых друг с другом с интервалом в 2-3 нед от начала одного до начала дру­гого. Каждый блок химиотерапии включал высокие дозы метотрексата (HD МТХ) в сочетании с 4-5 другими химиопрепаратами (так называемые терапевтические элементы R, и R₂). В исследовании ALL-REZ-BFM-90 добавлен новый терапев­тический элемент R, (высокие дозы цитарабина). Результаты этих исследований опубликованы. Ниже приведены основные их положения.

• Важнейшие факторы, определяющие прогноз при первом рецидиве ОЛЛ, - временная точка возникновения рецидива по отношению к инициальному диагнозу и к моменту окончания поддерживающей терапии (очень ранний, ранний и поздний рецидив), локализация (изолированная костномозговая, экстрамедуллярная и комбинированная) и иммунофенотип лейкемических клеток.

• В зависимости от момента возникновения 10-летняя выживаемость составляет при позднем рецидиве — 38%. при раннем — 17%, при очень раннем — 10%.

• В зависимости от локализации 10-летняя выживаемость составляет при экс­трамедуллярном рецидиве — 44%, при комбинированном - 34%. при изоли­рованном костномозговом — 15%.

• При рецидиве Т-клеточного острого лимфолейкоза долгосрочная выживае­мость составляет 9%, при рецидиве острого лимфолейкоза с любым другим иммунофенотипом — 26%.

• Различий в результатах лечения при использовании разных режимов приме­нения высокодозного метотрексата (1 г/м² в течение 36 ч и 5 г/м² в течение 24 ч) не обнаружено.

• Введение терапевтического элемента R, (высокие дозы цитарабина) в исследо­вании ALL-REZ-BFM-90 не улучшило результатов лечения.

• Профилактическое краниальное облучение при изолированных поздних кост­номозговых рецидивах достоверно увеличивает выживаемость на 20-25%.

В исследовании ALL-REZ-BFM-90 впервые достоверно показано влияние интенсивности химиотерапии, а именно длительности перерывов между блоками (между началом одного и началом следующего за ним терапевтического элемента, согласно протоколу, не должно проходить более 21 дня). У 66 пациентов с переры­вом между первым и вторым блоком менее 21 дня выживаемость составила 40%, а у 65 больных с перерывом более 25 дней — 20%. Таким образом, интенсивность химиотерапии определяется не только модификацией доз, но и плотностью про­ведения терапевтических элементов.

Мультивариантный анализ результатов лечения более 1000 пациентов по про­токолам ALL-REZ-BFM-83 и ALL-REZ-BFM-90 показал, что стратификация на группы риска и соответственно варианты лечения должны быть пересмотрены. Можно выделить небольшую группу больных с хорошим прогнозом (группа S, в новом исследовании ALL-REZ-BFM-95). Это пациенты с поздними изолирован­ными экстрамедуллярными рецидивами, составляющие не более 5-6% всех боль­ных (60 из 1188) с первым рецидивом ОЛЛ. Выживаемость в этой группе составля­ет 77%. Около 15% (175 из 1188) составляют пациенты группы неблагоприятного прогноза с ранними изолированными костномозговыми рецидивами (группа S,). От них необходимо отличать группу больных с особенно неблагоприятным про­гнозом: с очень ранними костномозговыми (изолированными и комбинирован­ными) рецидивами и костномозговыми рецидивами Т-клеточного лейкоза (25% всех пациентов — 301 из 1188). Это группа S„. Выживаемость в группах S₃ и S, составляет всего 1-4%. Хотя результаты лечения одинаково плохие в обеих груп­пах, между ними значительны различия в уровне достижения ремиссии и уровне терапевтически обусловленной летальности в период индукции. Если в группе S₃ ремиссии достигают у 80% пациентов, то в группе S₄ - только у 50%. Помимо высокой частоты рефрактерных случаев и рецидивов, очень много больных в груп­пе S₄, в отличие от группы S₃, погибают от токсического влияния терапевтических препаратов. В то же время в группе S₃ низкая выживаемость связана с высоким уровнем повторных рецидивов и малой длительностью второй ремиссии, редко превышающей 8 мес. Наиболее многочисленную группу представляют больные с промежуточным прогнозом (группа S₂). Это пациенты с поздними изолированны­ми и комбинированными костномозговыми рецидивами, с ранними экстрамедул­лярными рецидивами и с экстрамедуллярными рецидивами Т-клеточного лейкоза (652 из 1188 или 55% всех пациентов). Выживаемость в данной группе составляет в среднем 36% (от 30 до 50%).

Эта стратификация на группы риска лежит в основе протокола ALL-REZ-BFM- 95. Основная терапевтическая идея данного исследования для пациентов групп S₃ и S₄ — более интенсивный тайминг химиотерапии в периоде индукции и уменьше­ние токсичности за счёт снижения суммарных дозовых нагрузок цитостатических препаратов. С этой целью произведена замена первых двух терапевтических эле­ментов Rj и R.₂ на менее интенсивные блоки F₍ и F_Jt терапевтический элемент R,₍исключён. Лечение пациентов с особо неблагоприятным прогнозом (группа S₄) также претерпело изменение. Суть его — попытка преодоления лекарственной резистентности опухолевых клеток с помощью новых тестовых комбинаций цитостатиков, включающих идарубицин и тиотепу. Высокодозную интенсивную химиотерапию у этих пациентов исключают полностью. Решение о целесообраз­ности продолжения химиотерапии после каждого терапевтического элемента при­нимают индивидуально в каждом конкретном случае.

Разделение больных с рецидивами ОЛЛ на группы риска в соответствии с про­токолом ALL-REZ-BFM-95 представлено в табл. 59-3.

Таблица 59-3. Определение групп S,-S₄ в соответствии с терапевтическим протоколом ALL-REZ- BFM-95

Локализация	Время
	Очень ранние рецидивы	Ранние рецидивы	Поздние рецидивы
Не Т-клеточный иммунофенотип
ЭМ	S,	s,	S,
КМ	S-	S,	S,
ЭМ+КМ	S.	S,	S,
Пре-Т-клеточный иммунофенотип
ЭМ	S,	S,	S,
КМ	S,	S.	S.
ЭМ+КМ	S,		S,

КМ - костномозговые рецидивы, ЭМ - экстрамедуллярные рецидивы.

Разрабатываются новые подходы к терапии рецидивов ОЛЛ (трансплантация костного мозга, иммунотерапия и др.). Исследования группы BFM показали, что оптимальный метод лечения детей с поздним рецидивом — полихимиотерапия. Трансплантацию костного мозга лучше проводить при раннем (очень раннем) или повторном рецидиве, при условии чувствительности опухоли к терапии, так как хорошие результаты лечения поздних рецидивов с использованием полихимио­терапии имеют преимущество перед токсичностью режимов кондиционирования при трансплантации костного мозга.

ПЕРСПЕКТИВЫ

Каждый из современных протоколов лечения ОЛЛ ставит свои задачи, решение которых вливается в общее международное течение по оптимизации терапии этого заболевания. Например, в итальянской версии протокола группы BFM — AIEOP — исследователи оставили краниальное облучение только для детей с гиперлейкоци­тозом, превышающим 100 ООО клеток в мкл, и с Т-клеточным вариантом острого лимфолейкоза, добившись при этом адекватного контроля над возникновением нейрорецидивов. Германо-австрийская группа BFM обнаружила принципиаль­ное значение раннего ответа (сокращение массы опухоли) на предфазу лечения преднизолоном и интратекальным метотрексатом и ввела этот показатель в каче­стве одного из наиболее информативных прогностических факторов. Основное достижение группы CCG (Children's Cancer Group, США) - улучшение результатов терапии путём интенсификации лечения пациентов из группы среднего риска. Бессобытийная выживаемость — event-free survival (EFS) - при этом возросла с 75 до 84% (р<0,01), а замена преднизолона на дексаметазон снизила количество нейрорецидивов и повысила общую выживаемость. В протоколах группы DFCI (Dana-Farber Cancer Institute, США) внимание уделяется замене обычного крани­ального облучения на гиперфракционированное, что позволяет уменьшить веро­ятность поздних осложнений. Эта группа занимается также проблемой ангиогене- за лейкемии и возможности применения антиангиогенных препаратов в терапии заболевания. В настоящей версии протокола в качестве одного из прогностических факторов исследуют тест на лекарственную чувствительность in vitro (МТТ-тест — тест с метилтиазолилтетразолием) к основным антилейкемическим препаратам — преднизолону, винкристину, даунорубицину и аспарагиназе. Французские после­дователи протоколов группы BFM (FRALLE) показали одинаковую эффективность применения высокодозного и среднедозного метотрексата у пациентов из группы стандартного и среднего риска и отсутствие влияния колониестимулирующих фак­торов на выживаемость. Северное Общество по детской гематологии и онкологии (NOPHO; Норвегия, Дания, Швеция) исследует прогностическое и клиническое значение определения минимальной резидуальной болезни в процессе лечения ОЛЛ, а также занимается оптимизацией поддерживающей терапии по фармако­логическим параметрам (измерение концентрации метаболитов меркаптопурина и метотрексата). POG (Pediatric Oncology Group, США) фокусирует своё внимание на минимизации терапии у детей с хорошими инициальными прогностическими факторами (лейкоцитоз менее 50 ООО в мкл, возраст 1-9 лет, ДНК-индекс >1,16, трисомия хромосом 4 и 10), наблюдаемыми в 20% случаев В-линейного острого лимфолейкоза (выживаемость в этой группе составляет 95%). St.Jude Children's Research Hospital (SICRH, США) предлагает индивидуализировать терапию в зави­симости от клиренса цитотоксических препаратов. Общая тенденция - уменьше­ние токсичности проводимой терапии (например, сокращение группы пациентов, нуждающихся в краниальном облучении за счёт интенсивной интратекальной и системной терапии). Разные исследователи предлагают свои варианты лечения пациентов группы высокого риска — от введения высокодозного цитарабина детям младше года до аллогенной трансплантации костного мозга всем детям с неблагоприятным прогнозом.

Глава 60

Дата добавления: 2015-06-04