Додаток 6. (найменування підприємства, (найменування організації,

ФОРМА Н-2

______________________________ ________________________________

(найменування підприємства, (найменування організації,

______________________________ ________________________________

код згідно з ЄДРПОУ, прізвище, ім’я та

______________________________ ________________________________

реєстраційні відомості про підприємство по батькові її керівника

______________________________ ________________________________

як платника єдиного внеску на чи особи, яким

______________________________ ________________________________

загальнообов’язкове державне надсилається повідомлення,

_______________________________ ________________________________

соціальне страхування) адреса)

ПОВІДОМЛЕННЯ
про наслідки нещасного випадку,
що стався ___ _____________ 20__ р.

з _____________________________________________________________________________

(професія (посада), прізвище, ім’я та по батькові потерпілого)

(акти за формою Н-5 і Н-1 (у разі наявності) про нещасний випадок від “___” ________20__ р. № _____)

1. Діагноз згідно з листком непрацездатності або довідкою

лікувально-профілактичного закладу _____________________________________________

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

2. Найменування лікувально-профілактичного закладу, що встановив діагноз _________________________________________________________________

_________________________________________________________________

3. Наслідок нещасного випадку

_________________________________________________

(потерпілий одужав, переведений на легшу роботу,

________________________________________________________________

установлено інвалідність I, II, III групи, помер)

4. Тривалість виконання потерпілим легшої роботи,

робочих днів _____________________________________

5. Звільнено (згідно з листком непрацездатності) від роботи з
___ __________ 20__ р. по ___ __________ 20__ р., тривалість тимчасової

непрацездатності, робочих днів _______________________

6. Витрати підприємства, зумовлені нещасним випадком (усього), гривень

___________________________________________________

у тому числі за рахунок коштів Фонду соціального

страхування від нещасних випадків та професійного

захворювання (далі — Фонд) __________________________

а саме:

1) сума відшкодування витрат згідно з листком

непрацездатності, усього ______________________________

у тому числі за рахунок коштів Фонду __________________

2) сума витрат на поховання потерпілого, усього _________

у тому числі за рахунок коштів Фонду __________________

3) сума відшкодування втрат потерпілому в разі його

переведення на легшу роботу, усього ___________________

у тому числі за рахунок коштів Фонду __________________

4) сума штрафів, що сплачена посадовими особами

підприємства за порушення вимог законодавства

про охорону праці, пов’язаних з нещасним випадком,

у тому числі за його приховування ______________________

5) вартість зіпсованого у зв’язку з нещасним випадком

(аварією) устаткування, інструменту, зруйнованих будівель,

споруд ____________________________________________

6) інші витрати _____________________________________

у тому числі за рахунок коштів Фонду ________________

Роботодавець __________________ ________________________

(підпис) (ініціали та прізвище)

Головний бухгалтер _______________ _______________________

(підпис) (ініціали та прізвище)

МП

Примітки: 1. Кодування повідомлення є обов’язковим.

2. Пункт 1 кодується згідно з Міжнародною статистичною класифікацією хвороб та споріднених проблем охорони здоров’я (МКХ-10).

3. У пунктах 4 і 5 тривалість тимчасової непрацездатності кодується за кількістю робочих днів.

4. У пункті 6 зазначається загальна сума усіх витрат, у тому числі за рахунок коштів Фонду.

Сума виплат потерпілому зазначається згідно з листком непрацездатності.

Сума усіх витрат підприємства та сума виплат потерпілому визначається у гривнях.

4. Перелік обставин, за яких настає страховий випадок державного соціального страхування громадян від нещасного випадку на виробництві та професійного захворювання

Виконання потерпілим трудових (посадових) обов’язків за режимом роботи підприємства, у тому числі у відрядженні

Перебування на робочому місці, на території підприємства* або в іншому місці, пов’язаному з виконанням трудових обов’язків чи завдань роботодавця, починаючи з моменту прибуття потерпілого на підприємство до його відбуття, який повинен фіксуватися відповідно до правил внутрішнього трудового розпорядку, в тому числі протягом робочого та надурочного часу

Підготовка до роботи та приведення в порядок після закінчення роботи знарядь виробництва, засобів захисту, одягу, а також виконання заходів особистої гігієни, пересування по території підприємства перед початком роботи і після її закінчення

Виконання завдань роботодавця в неробочий час, під час відпустки, у вихідні, святкові та неробочі дні за його письмовим розпорядженням

Проїзд на роботу чи з роботи на транспортному засобі, що належить підприємству, або на іншому транспортному засобі, наданому роботодавцем відповідно до укладеного договору

Використання власного транспортного засобу в інтересах підприємства з дозволу або за письмовим дорученням роботодавця чи керівника робіт

Виконання дій в інтересах підприємства, на якому працює потерпілий, зокрема дій щодо запобігання аваріям або рятування людей та майна підприємства, будь-яких дій за дорученням роботодавця, участь у спортивних змаганнях, інших масових заходах та акціях, які проводяться підприємством самостійно або за рішенням вищих органів за наявності відповідного рішення (наказу, розпорядження тощо) роботодавця

Ліквідація наслідків аварії, надзвичайної ситуації техногенного або природного характеру на виробничих об’єктах і транспортних засобах, що використовуються підприємством

Надання підприємством шефської (благодійної) допомоги іншим підприємствам, установам, організаціям за наявності відповідного рішення (наказу, розпорядження тощо) роботодавця

Перебування потерпілого у транспортному засобі або на його стоянці, на території вахтового селища, у тому числі під час змінного відпочинку, якщо настання нещасного випадку пов’язане з виконанням потерпілим трудових обов’язків або з впливом на нього небезпечних чи шкідливих виробничих факторів або середовища

Прямування потерпілого до об’єкта (між об’єктами) обслуговування за затвердженими маршрутами або до будь-якого об’єкта за дорученням роботодавця

Прямування потерпілого до/чи з місця відрядження згідно з установленим завданням, у тому числі на транспорті будь-якого виду та форми власності

Раптова серцева смерть потерпілого внаслідок гострої серцево-судинної недостатності під час перебування на підземних роботах (видобування корисних копалин,будівництво, реконструкція, технічне переоснащення і капітальний ремонт шахт, рудників, копалень, метрополітенів, підземних каналів, тунелів та інших підземних споруд, проведення геологорозвідувальних робіт) або після підйому потерпілого на поверхню з даною ознакою, що підтверджено медичним висновком

Скоєння самогубства працівником плавскладу на суднах морського, річкового та рибопромислового флоту в разі перевищення обумовленого колективним договором строку перебування у рейсі або його смерті під час перебування у рейсі внаслідок впливу психофізіологічних, небезпечних чи шкідливих виробничих факторів

Оголошення потерпілого померлим унаслідок його зникнення, пов’язаного з нещасним випадком, під час виконання ним трудових (посадових) обов’язків

Заподіяння тілесних ушкоджень іншою особою або вбивство потерпілого під час виконання чи у зв’язку з виконанням ним трудових (посадових) обов’язків або дій в інтересах підприємства, незалежно від порушення кримінальної справи, крім випадків з’ясування потерпілим та іншою особою особистих стосунків невиробничого характеру, що підтверджено висновком компетентних органів

Одержання потерпілим травми або інших ушкоджень внаслідок погіршення стану його здоров’я, яке сталося під впливом небезпечного виробничого фактора чи середовища у процесі виконання трудових (посадових) обов’язків, що підтверджено медичним висновком

Раптове погіршення стану здоров’я потерпілого під час виконання трудових (посадових) обов’язків унаслідок впливу небезпечних чи шкідливих виробничих факторів та/або важкості чи напруженості трудового процесу, що підтверджено медичним висновком, або непроходження ним обов’язкового медичного огляду, передбаченого законодавством, а робота, що виконувалася, протипоказана потерпілому відповідно до медичного висновку про стан його здоров’я

Перебування потерпілого на території підприємства або в іншому місці роботи під час перерви для відпочинку та харчування, яка встановлюється згідно з правилами внутрішнього трудового розпорядку підприємства, технологічної перерви, а також під час перебування потерпілого на території підприємства у зв’язку з проведенням виробничої наради, отриманням заробітної плати, проходженням обов’язкового медичного огляду тощо або проведенням з дозволу чи за ініціативою роботодавця професійних та кваліфікаційних конкурсів, спортивних змагань та тренувань чи заходів, передбачених колективним договором, якщо настання нещасного випадку пов’язано з впливом небезпечних чи шкідливих виробничих факторів, що підтверджено медичним висновком

Вплив на здоров’я потерпілого шкідливих чи небезпечних виробничих факторів, унаслідок яких у нього виявлено професійне захворювання

* Під територією підприємства слід розуміти земельну ділянку, яка надана йому у користування, а також ділянка, яка віднесена до території підприємства згідно з рішенням відповідної сільської, селищної, міської ради.

5. Порядок розслідування нещасних випадків, що сталися з вихованцями, учнями, студентами під час навчально-виховного процесу

Розслідуванню підлягають нещасні випадки, які трапилися з вихованцями, учнями, студентами під час навчальних занять, спортивних змагань, позакласних заходів, перед початком і після закінчення занять, на перервах, тощо і призвели до погіршення стану здоров’я (втрати працездатності) не менше ніж на один день згідно з медичним висновком.

5.1 Керівник навчального закладу, одержавши повідомлення про нещасний випадок:

- робить запит висновку з лікувально-профілактичного закладу;

- повідомляє орган управління освітою за підпорядкованістю (додаток 7);

- призначає наказом комісією з розслідування у такому складі:

голова – заступник керівника навчального закладу;

члени комісії – представник служби охорони праці навчального закладу або особа, на яку наказом керівника покладено ці обов’язки;

- представник профспілкового комітету.

Дата добавления: 2015-06-29