О регистрации для участия в ЕГЭ в дополнительный период

Форма заявления

Председателю

Государственной экзаменационной комиссии Свердловской области,

Министру общего и профессионального образования Свердловской области

Ю.И. Биктуганову

Заявление

о регистрации для участия в ЕГЭ в дополнительный период

Я,

(фамилия)

(имя)

(отчество)

являюсь (нужный пункт отметить знаком «×»):

выпускником(цей) профессиональной образовательной организации 2014 года __________________________________________________________________________________;

(полное наименование профессиональной образовательной организации)

выпускником(цей) прошлых лет, окончившим(ей) в ________ году образовательную организацию ______________________________________________________________________;

(полное наименование образовательной организации)

гражданином иностранного государства ____________________________________________;

(название иностранного государства)

документ, удостоверяющий личность, ____________________ серия _______ № _____________,

выдан _____________________________________________________ «___» _______________ г.;

дата рождения: «___» __________ 19__ года,

имею документ об образовании _______________________________________________________

серия __________, номер ____________________, выдан «___» ____________________ г.,

подтверждающий получение:

основного общего образования; начального профессионального образования;

среднего общего образования; среднего профессионального образования

прошу зарегистрировать меня для участия в ЕГЭ в дополнительный период 2014 года по следующим общеобразовательным предметам:

Общеобразовательный предмет	Дата экзамена		Общеобразовательный предмет	Дата экзамена
Русский язык			География
Математика			Обществознание
Физика			Литература
Химия			Английский язык
Информатика и ИКТ			Немецкий язык
Биология			Французский язык
История			Испанский язык

в связи с наличием обстоятельств, препятствующих возможности регистрации для ЕГЭ в основной период ___________________________________________________________________

(указать обстоятельства, препятствующие регистрации и участию в ЕГЭ в основной период)

__________________________________________________________________________________,

и закрепить за пунктом проведения ЕГЭ, расположенным на базе образовательной организации __________________________________________________________________________________

(полное наименование образовательной организации)

по адресу _________________________________________________________________________.

(указать адрес образовательной организации)

Даю согласие на обработку персональных данных в порядке, установленном Федеральным законом от 27 июля 2006 года № 152-ФЗ «О персональных данных», для формирования и ведения региональной информационной системы обеспечения проведения государственной итоговой аттестации обучающихся, освоивших основные образовательные программы основного общего и среднего общего образования на территории Свердловской области, получения и обработки моих результатов.

С порядком проведения ЕГЭ ознакомлен(а) _________________________.

(дата)

Об отсутствии права дополнительного выбора предмета после установленных сроков для сдачи ЕГЭ проинформирован(а) ____________.

(дата)

Подпись участника _________________________

Дата подачи заявления «___» _______________ 2014 г.

Заявление принял:

________________________________________ ___________________ ______________________

(должность) (ФИО) (подпись)

Регистрационный № ___________

Дата добавления: 2015-06-30