Центральное венозное давление в клинической практике

ЦВД определяется взаимодействием функции сердца и венозного возврата. Высокое ЦВД может быть обнаружено у пациентов с нормальной сердечной функцией и повышение внутрисосудистого объема (например, объемная
перегрузка) или у пациентов со сниженной функции сердца и нормальным внутрисосудистым объемом (например, инфарктом недостаточности). Наоборот, ЦВД может быть уменьшена у отдельных пациентов с повышенной сердечной функции и нормальным объемом циркулируемой крови (например, во время физических упражнений) или у пациентов с нормальной сердечной функции и сниженным объемом крови (например, значительная потери крови). Таким образом, клиническое значение
конкретных измерений ЦВД может быть оценена только в сочетании с измерением сердечного выброса или его заменителей (рис. 8). Сердечный выброс может быть измерен непосредственно методом термодилюции с использованием катетера Swan-Ganz или легочного артериального катетера, или косвенно, оценивая параметры перфузии, такие как цвет слизистой оболочки, СНК, температура кожи, диурез, артериальное давление, лактат, или центральная венозная кислородная сатурация. В
ветеринарной медицине, изменения в параметрах перфузии используются чаще, чем катетеры Swan-Ganz для оценки сердечного выброса в сочетании с изменениями в ЦВД.

Рисунок 8. Ответ на введение жидкостей демонстрирует закон Старлинга. В части кривой объем-ответная реакция, изменения в ЦВД будет производить измеримые изменения сердечного выброса. После достижения фазы плато, дополнительные жидкости больше не будет увеличивать сердечный выброс. Pra = давление в правом предсердии, Q = сердечный выброс.

Золотой стандарт для оценки ответной реакции на жидкости у пациента заключается в оценке гемодинамического ответа на нагрузку жидкостью. Решение какой тип жидкости должен быть использованы-коллоиды или кристаллоиды-базируется на основном заболевании. В качестве общего руководства, объем жидкости, достаточного для повышения ЦВД на
1,5 см H₂O (2 мм рт.ст.) должен быть дан ​​в виде болюса. Он должен быть введен как можно быстрее, потому что жидкость данная медленно будет вмещаться в емкостях венозных сосудов и, следовательно, может
не приводить к изменениям в ЦВД. Изменение сердечного выброса в ответ на болюс жидкости должно быть немедленно. Сочетание увеличения ЦВД и увеличения сердечного выброса или улучшение перфузии указывает, что пациент отвечает на введение жидкости. Увеличение ЦВД
без увеличения сердечного выброса и улучшения перфузии предполагает, что дополнительные объемы жидкости не показаны, потому что пациент не реагирует на введение жидкости (рис. 9).

Рисунок 9. Кривые взаимодействия между функцией возврата и сердечной функцией для определения давление в правом предсердии (Пра) или его заментеля, ЦВД, и сердечного выброса (Q). Графы в левом нижнем углу показывает низкий ЦВД с высокой сердечной функцией и нормальным ОЦК и функцией возврата или с нормальной сердечной функцией, но уменьшенного ОЦК. Графы в правом нижнем углу показывают, что высокое ЦВД может быть связано с нормальной функцией возврата, но сниженной сердечной функцией или нормальной сердечной функцией с высокой функцией возврата из-за гиперволемии. Это объясняет, почему одно значение ЦВД сами по себе не могут объяснить функции сердца или статус волемии. Воспроизведено с разрешения из Magder S. How to use central venous pressure measurements. Curr Opin Crit Care 2005;11:264-270.

Например, пациент с расширение желудка, заворотом кишок может показывать признаки гипоперфузии (например, серые слизистые оболочки, длительное время СНК, тахикардия, низкое артериальное давление) и
имеет низкое ЦВД. После болюса кристаллоидов, ЦВД может увеличиться, и улучшиться цвет слизистых оболочек, СНК, частота сердечных сокращений и кровяное давление. С другой стороны, болюс жидкости данный пациенту с сердечной недостаточностью может привести к увеличению ЦВД,
но никакому улучшению параметров перфузии.

В ветеринарной медицины, быстрое вливание 20 мл / кг кристаллоидов или 5 мл/кг коллоида в эуволемичным животным с соответствующей функции сердца может привести к небольшому увеличению ЦВД (от 2 до 4
см Н₂О), которое возвращает к исходному в течение 15 минут. Минимальное увеличение ЦВД или его отсутствие предполагает заметное снижение внутрисосудистого объема и необходимость продолжения инфузионной терапии. ЦВД, которое увеличивается и возвращается к исходному уровню в течение 5 минут также предполагает, снижение внутрисосудистого объема и
необходимость продолжения инфузионной терапии. Значительное увеличение ЦВД (> 4 см H₂O) предполагает снижение функций сердца, повышенный внутрисосудистый объем, или комбинацию этих двух состояний. Длительное возвращение к нормальному уровню (> 30 минут) может указывать на увеличение внутрисосудистого объема. Дополнительное введение жидкости может быть вредным в этом случае.

Учитывая эти указания, врачи должны признать, что использование ЦВД для оценки преднагрузки и ответа на инфузионную терапию далеко не безошибочны. В исследованиях с целью оценки реакции на введение жидкости в у тяжелобольных пациентов-людей, только от 40% до 72% пациентов ответили на увеличение объема, что демонстрировалось
значительным увеличением ударного объема сердца или сердечного выброса. Этот недостаток ответной реакции на введение жидкости объясняется высокой растяжимостью вен, низкой растяжимостью желудочка, и/или
дисфункцией желудочка. Таким образом, пока ЦВД может быть и была использована для оценки преднагрузки и ответной реакции на вводимый объем жидкости, оно не всегда может быть надежным. Клиницисты должны распознавать ситуации и факторы, которые могут привести когда ЦВД не отображает преднагрузку или ответ на жидкостную нагрузку и не должно использоваться.

ЦВД было использовано в реанимационных мероприятиях у пациентов с септическим шоком и как индикатор преднагрузки у пациентов с гиповолемией. Оно используется в качестве конечной точки реанимации для людей с септическим шоком, как показано в значительном исследовании, проведенного Rivers и соавт. Тем не менее, ЦВД не может быть
точным показателем острой кровопотери. У людей, острая гиповолемия из-за потери крови может привести к снижению растяжимости желудочка и увеличению ЦВД, что делает измерение ЦВД менее надежным во время реанимации при травме. Хотя ЦВД как правило, уменьшается, когда снижен объем циркулирующей крови, как показано в исследовании Хаскинс и др., животные с опасной для жизни гиповолемией могут иметь нормальное ЦВД.

ЦВД и другие инвазивные сердечные измерения, такие как давление в легочных капиллярах, использованы для оказания помощи в оценке пациентов с болезнями сердца. Заметное увеличение ЦВД у человека с острой сердечной недостаточностью подтверждает недостаточность миокарда. Тем не менее, измерение ЦВД редко бывает полезно для руководства по инфузионной терапии или лечения у этих пациентов. У собак
застойная сердечная недостаточность чаще вызвана болезнью клапана. Независимо от того, что, лежащих в основе этиологии, эффект вводимой жидкости у больных при застойной сердечной недостаточности вызывает беспокойство. Инвазивный мониторинг, в том числе давление в легочных капилляров (ДЛК) и ЦВД, были использованы, чтобы попытаться адаптировать эту терапию. ДЛК представляет собой давление в легочной венозном кровообращения, и показания более 18 мм рт. ст. показывали, формирование отека легких. ДЛК представляет давление наполнения, влияющие на левой стороне сердца, в то время как ЦВД
представляет правостороннее давление наполнения. Хотя может быть тесная связь между ЦВД и ДЛК у здоровых лиц, измерения ЦВД не могут показывать легочное венозное давления у пациентов с левосторонней застойной сердечной недостаточности. Это потому, что способность правого
и левого желудочков получать и накачивать кровь отличается при застойной сердечной недостаточности. Давление наполнения в правом желудочке (ЦВД) не может точно отражать эффект объема инфузии в
левом желудочке и малом круге кровообращения. Кроме того, эффекты терапии также должны быть продуманы. Например, это не редкость для пациентов-людей с сердечной недостаточностью, которые получают мочегонную терапии, имеют низкое ЦВД и высокое ДЛК. В целом, в то время как измерения ЦВД не должно быть
использовано в качестве индикатора левосторонней сердечной недостаточности, ЦВД> 10 до 12 см H₂O может быть связанно с образованием отека легких у людей.

Во время инфузионной терапии (например, во время длительного пребывания в отделении интенсивной терапии), ЦВД может быть плохим
показателе перегрузки объемом. Клинические признаки объемной перегрузки могут быть очевидными на осмотре задолго до того, как значительно увеличится ЦВД, особенно у пациентов с левосторонней сердечной болезнью. Клинические признаки, связанные с перегрузкой жидкостью может включать в себя серозные носовые истечения, тахипноэ, хемоз (отек конъюнктивы глазного яблока), одышка, тахикардия, подкожные отеки, пастозность тканей (ямки, остающиеся после надавливания), крепитация в легких, чрезмерное увеличение веса, озноб, тошнота, рвота, беспокойство. В то время клинические признаки перегрузки жидкостью может предшествовать изменениям в измерениях ЦВД, тенденция к росту
ЦВД может служить основанием для исследования статуса гидратации пациента.

Хотя тенденции в значениях ЦВД и ответ на болюсы жидкости может быть использована в сочетании с другими параметрами перфузии для оценки преднагрузки, оценка волновых форм ЦВД может продемонстрировать индикаторы других процессов болезни. Предсказуемые изменения волн могут возникнуть у пациентов с сердечно-сосудистыми аномалии, такие как сердечные аритмии, болезни трехстворчатого клапана, и выпот в перикард. Атриовентрикулярные нарушения ритма могут привести к ретроградной предсердной задержке деполяризации. Эта задержка может
вызвать сокращение правого предсердия с закрытым трехстворчатым клапаном, производя большие волны, называемые каньонные волны (рис. 10). Стеноз трикуспидального клапана может также привести к большим волнам из-за сопротивления потока крови через трехстворчатый клапан, вызывая увеличение предсердного давления во время сокращения правого
предсердия. Трикуспидальная регургитация, с другой стороны, может привести к гигантским волнам v, или ventricularization, так как давление, создаваемое во время сокращения правого желудочка обнаруживается на
кончике катетера (рис. 11). В случаях тампонады сердца, более крутой спуск х, из-за повышения давления в правом предсердии ускоряет опорожнение крови в правый желудочек через трехстворчатый клапан.
Интерпретация волн в ветеринарной медицине может быть сложным, но является другой возможностью оценить пациента.

Рисунок 10. Волновая ЦВД. (A) нормальная ЦВД. (B) ЦВД показывает каньонные волны (звездочка), который производится, когда сокращения предсердий происходит при закрытом трехстворчатом клапане. Воспроизведено с разрешения из Barbeito A, Mark JB. Arterial and central venous pressure monitoring. Anesthesiol Clin 2006;(24):717-735.

Рисунок 11.ЦВД показывает гигантские волны v (ventricularization), вызванные регургитацией крови через трехстворчатый клапан. Стрелки показывают лучшее место для оценки среднего ЦВД в этой ситуации перед началом волны с-v регургитации. Обратите внимание на отсутствие спуска х. Давление, создаваемое во время сокращения правого желудочка определяется на кончике катетера. Воспроизведено с разрешения из Barbeito A, Mark JB. Arterial and central venous pressure monitoring. Anesthesiol Clin 2006;(24):717-735.

Заключение

Отношения между давлением в правом предсердии, ЦВД, давлением в правом желудочке, право-желудочковым конечно-диастолическим объемом, ударным объемом и сердечным выбросом является сложным и динамичным. ЦВД определяется функцией сердца и венозным возвратом, следовательно, физиологические и патофизиологические значение данных ЦВД не могут быть интерпретированы без представления о сердечном выбросе или заменителей его на время измерения. Одноразовое измерение ЦВД имеет мало отношения к внутрисосудистому объему или сердечному выбросу. Даже тогда, когда используется для оценки гемодинамического ответа на жидкостную нагрузку, ЦВД может ввести в заблуждение, особенно если инфузионную нагузку вводят медленно. Для врачей, которые имеют четкое понимание лежащих в его основе физиологических принципов и ограничений, ЦВД может дать полезную информацию о состоянии сердечно-сосудистой пациента.

Дата добавления: 2015-07-02