И. Объективное исследование (status praesens)

З. Трансфузионный анамнез (переливание крови).

Ж. Аллергоанамнез

Е. Эпидемиологический анализ

Д. Материально-бытовые условия

Г. Семейный анамнез

В. Анамнез жизни детей старшего возраста

1. Какой по счету ребенок?

2. Как развивался в период раннего детства?

3. Поведение дома и в коллективе, для школьников — успеваемость в школе, какие предметы предпочитает?

4. Перенесенные заболевания и хирургические вмешательства.

5. Профилактические прививки.

6. Туберкулиновые пробы, когда проводились, их результат.

7. Контакт с инфекционными больными.

1. Возраст родителей.

2. Состояние здоровья родителей и ближайших родственников по линии матери и отца (туберкулез, сифилис, токсоплазмоз, алкоголизм, психические, нервные, эндокринные и аллерги­ческие заболевания).

3. Состояние генеалогического дерева в пределах трех поколений, начиная с больного ре­бенка до дедов и бабушек по вертикали и до братьев и сестер по горизонтали.

4. Сколько в семье детей и состояние их здоровья; если умирали, то от каких причин? По­лученные данные отражаются в генетической карте.

1. Где работают родители, их профессия, общий заработок, число членов семьи? Семья полная или неполная, материальный достаток (удовлетворительный, неудовлетворительный)?

2. В какой квартире проживает семья: площадь, сухая, светлая, теплая, проветривается ли? Число проживающих детей и взрослых?

3. Посещает ли ребенок детские учреждения?

4. Кто ухаживает за ребенком, состояние здоровья лица, ухаживающего за ребенком?

5. Имеет ли ребенок отдельную кровать?

6. Как часто ребенка моют? Обеспечен ли он бельем, игрушками?

7. Имеется ли одежда по сезону?

8. Соблюдается ли режим дня, какова продолжительность прогулок и сна? Режим питания, нагрузка в школе. У школьников — распорядок дня, наличие дополнительных нагрузок.

Контакты с инфекционными больными за последние 3 недели, включая грипп, острое респираторное заболевание.

Общее заключение по анамнезу: поражение какой системы можно предполо­жить, острое или хроническое заболевание, какие отрицательные факторы из анамнеза жизни или семейно-бытового анамнеза могли способствовать развитию настоящего заболевания или отягощать его?

T, PS, Д, А/Д

1. Состояние больного (удовлетворительное, средней тяжести, тяжелое, очень тяжелое и самочувствие.

2. Положение в постели (активное, пассивное, вынужденное).

3. Сознание больного (ясное, затемненное, отсутствует). При отсутствии сознания оценить степень комы.

4. Нервная система: настроение (ровное, спокойное, приподнятое), сон, аппетит. Контакт с окружающими детьми и взрослыми, интерес к игрушкам.

Рефлексы и симптомы новорожденных: шейно-тонический, ладонно-ротовой, рефлексы Моро, Робинсона, Бабинского, ползание по Бауэру.

Ширина глазных щелей, косоглазие, нистагм, зрительное и слуховое сосредоточение. Величина зрачков, реакция их на свет. Моторные и психические функции в момент обследование (сидение, стояние, ползание, хождение, речь).

Менингеальный синдром: ригидность затылочных мышц, симптомы Кернига и Брудзинского (верхний, нижний, лобковый), у грудных детей — выбухание родничка.

5. Состояние кожи и видимых слизистых оболочек: окраска, сыпи, кровоизлияния, рубцы, волосяной покров и ногти, шелушение, влажность кожи, толщина кожной складки, ее эластичность.

Эндотелиальные пробы: симптомы жгута, щипка, молоточка. Определение вида дермографизма (красный, белый, смешанный), скорость его появления и исчезновения.

6. Подкожный жировой слой: равномерность распределения, толщина подкожной жировой складки на отдельных участках тела: животе, груди, спине, верхних и нижних конечностях, лице. Наличие уплотнений и отеков, их локализация и распространенность. Тургор тканей.

7. Состояние мышечной системы: определение тонуса и силы мышц.

8. Состояние костной системы: определение величины и формы головы, краниотабеса, большого родничка (его размер, состояние костных краев и мягких тканей, выбухание, западение), состояние швов черепа. Форма грудной клетки, рахитические четки, гаррисова борозда, браслеты, нити жемчуга, искривление позвоночника (кифоз, лордоз, сколиоз) и конечностей (О-образное, Х-образное, саблевидное), плоскостопие. Форма, величина, подвижность суставов (плечевых, локтевых, лучезапястных, тазобедренных, коленных, голеностопных, мелких суставов
кистей и стоп).

9. Лимфатическая система: величина, количество, консистенция, подвижность, чувствительность лимфатических узлов — затылочных, околоушных, подчелюстных, подбородочных, шейных (передних и задних), над- и подключичных, торакальных, подмышечных, кубитальных, паховых.

10. Антропометрия и индексы: определение массы тела, роста, окружности головы, груди, плеча, бедра, голени, высоты головы, средней точки длины тела, индекса Эрисмана; для детей до 3 лет — индексы Чулицкой (упитанности и пропорциональности). Центильный анализ.

Заключение по физическому развитию и индексам ребенка.

11. Органы дыхания: голос, крик, кашель, мокрота. Дыхание носом или ртом. Тип дыхания, число дыханий в минуту, отношение пульса к дыханию, глубина дыхания, ритм (Чейна - Стокса, Биота, Куссмауля). Наличие и вид одышки (инспираторная, экспираторная, смешанная). Симметричность грудной клетки. Симптомы утолщения кожной складки, эластического сопротивления кожи.

Голосовое дрожание. Сравнительная и топографическая перкуссия легких. Подвижность легочных краев. Аускультация легких: определение характера дыхания (пуэрильное, везикулярное, бронхиальное), его звучность (усиленное, ослабленное и т. д.), бронхофония.

Хрипы — сухие (жужжащие и свистящие), влажные (средне-и мелкопузырчатые), локалиция, количество, звучность, проводимость. Шум трения плевры.

12. Сердечно-сосудистая система: внешний осмотр. Пульсация сонных артерий, набухание и пульсация шейных вен, пульсация области сердца и эпигастрия. Верхушечный толчок его местоположение, сила,' распространенность. Кошачье мурлыканье (систолическое и пресистолическое дрожание). Пульс на лучевой артерии, его характеристика (синхронность, частота в минуту,наполнение, напряжение, ритм).

Границы относительной и абсолютной сердечной тупости. Аускультация сердца: тоны сердца, их ясность, частота, наличие акцентов, расщепление или раздвоение II или II, ритм. Характеристика систолического или диастолического шума — тембр, интенсивность, место наилучшего выслушивания, продолжительность, проводимость, зависимость от перемены положения, нагрузки (нагрузка дается индивидуальная). Определение артериального давления — максимального и минимального. Функциональные сердечные пробы (Штанге — Генча, Шалкова) — нагрузка индивидуальная.

13. Желудочно-кишечный тракт: состояние слизистой оболочки полости рта, зева миндалин, языка — окраска, влажность, налеты, фолликулы, трещины, состояние сосочков. Состояние зубов — молочные, постоянные, количество, наличие кариеса.

Форма и величина живота (окружность в сантиметрах, сравнение с окружностью груди), расширение вен передней брюшной стенки, видимая перистальтика, расхождение прямых мышц живота, состояние пупка. Перкуссия живота, определение асцита и псевдоасцита_г симптом бал­лотирования, определение размеров печени. Перкуссия селезенки, определение ее продольного размера. Поверхностная пальпация живота (напряжение мышц передней брюшной стенки, болезненность, локальные уплотнения).

Глубокая пальпация живота, пальпация печени (выступание из-под реберной дуги, харак­теристика края печени, консистенция, болезненность).

Пальпация толстого и тонкого кишечника, мезентериальных узлов.

Аускультация живота (перистальтика). Состояние ануса (трещины, зияние), выпадение пря­мой кишки. Стул и его (характер (цвет, запах, консистенция, патологические примеси).

14. Мочевыделительная система: осмотр области поясницы, бимануальная пальпация по­чек, пальпация и перкуссия мочевого пузыря. Болевые точки: реберно-позвоночная, верхняя и средняя мочеточниковые. Симптом поколачивания. Частота мочеиспусканий, болезненность, недержание мочи. Диурез, соотношение дневного и ночного диуреза. Данные осмотра наружных половых органов.

15. Эндокринная система: нарушения роста (гигантизм, карликовость) и массы тела (исто­щение, ожирение), распределение подкожного жирового слоя. Состояние щитовидной железы (величина долек и перешейка). Половые органы, вторичные половые признаки, степень их выраженности.

Клинические анализы (крови, мочи, кала, дуоденального и желудочного

содержимого), (интерпретация).

Биохимические анализы крови. (интерпретация).

Данные рентгенографии. (интерпретация).

Оценка и сопоставление данных анализов с нормой.

Заключение по всем анализам, оценка патологических отклонений.

17. Итоговая диагностическая сводка.

Общее заключение по анамнезу и статусу (предположительный диагноз поражения). Обоснование основного диагноза поражения на основании анамнеза, объективного исследова­ния, лабораторных, инструментальных и рентгенологических данных.

18. Обоснование питания. Составление меню. Расчет пищевых ингредиентов и калорийности на суточный рацион и на 1 кг массы тела. Соотношение белков, жиров и углеводов.

В конце истории болезни, по окончании лечения и наблюдения ребенка в условиях клини­ки, пишется заключение, или эпикриз, где отмечаются особенности заболевания, данные обсле­дования и результаты проведенного лечения, а также даются рекомендации по дальнейшему наблюдению за ребенком в условиях поликлиники.

Дата добавления: 2015-07-02