КАТЕГОРИИ: Архитектура-(3434)Астрономия-(809)Биология-(7483)Биотехнологии-(1457)Военное дело-(14632)Высокие технологии-(1363)География-(913)Геология-(1438)Государство-(451)Демография-(1065)Дом-(47672)Журналистика и СМИ-(912)Изобретательство-(14524)Иностранные языки-(4268)Информатика-(17799)Искусство-(1338)История-(13644)Компьютеры-(11121)Косметика-(55)Кулинария-(373)Культура-(8427)Лингвистика-(374)Литература-(1642)Маркетинг-(23702)Математика-(16968)Машиностроение-(1700)Медицина-(12668)Менеджмент-(24684)Механика-(15423)Науковедение-(506)Образование-(11852)Охрана труда-(3308)Педагогика-(5571)Полиграфия-(1312)Политика-(7869)Право-(5454)Приборостроение-(1369)Программирование-(2801)Производство-(97182)Промышленность-(8706)Психология-(18388)Религия-(3217)Связь-(10668)Сельское хозяйство-(299)Социология-(6455)Спорт-(42831)Строительство-(4793)Торговля-(5050)Транспорт-(2929)Туризм-(1568)Физика-(3942)Философия-(17015)Финансы-(26596)Химия-(22929)Экология-(12095)Экономика-(9961)Электроника-(8441)Электротехника-(4623)Энергетика-(12629)Юриспруденция-(1492)Ядерная техника-(1748) |
XI Дневник
IX План обследования. IX. Предварительный диагноз и его обоснование. 1. Основное заболевание. 2. Сопутствующие заболевания. 3. Осложнения. Предварительный диагноз кратко основывается на данных анамнеза, истории развития настоящего заболевания, эпидемиологического анамнеза и объективного исследования с учетом сроков болезни и основных симптомов.
Для подтверждения предварительного диагноза составляется план проведения лабораторных и инструментальных исследований.
X Результаты лабораторных, инструментальных и других исследований переписываются из клинической истории болезни в хронологическом порядке с обозначением даты исследования. Рядом проставляются данные, характеризующие возрастную норму (формула периферической крови, биохимические показатели и др.), дается интерпретация результатов. Приведенные результаты анализов должны иметь оценку с точки зрения возрастной нормы. В конце представляется заключение по всем дополнительным методам исследования, где подчеркиваются патологические отклонения, которые должны учитываться при постановке окончательного клинического диагноза.
Ежедневные протокольные записи в истории болезни составляют своеобразный дневник, в котором имеются 4 раздела: 1. Течение заболеваний, описание субъективного и объективного состояний. Изложение клинических проявлений болезни, главным образом динамика болезненного процесса. 2. Медицинские назначения и отмена медикаментов, физиотерапии, специальных и лабораторных исследований. 3. Диетические назначения. 4. Указания по уходу, режиму и воспитательным воздействиям. Невозможно дважды написать один и тот же дневник. Ребёнок каждый новый день – другой. Необходимо заметить его настроение, малейшие положительные (отрицательные) сдвиги в самочувствии, симптоматике.
Примерная форма дневника.
Дата День болезни Назначения Т0 Жалобы. Активные и пассивные. 1. Режим П В тексте описываются изменения на коже, 2. Диета, схема ЧДД слизистых оболочках. Динамика изменений кормления ребенка АД по органам. Особое внимание уделяется и т.д. динамике патологических симптомов, изменение сыпи, появление шелушения, изменение лимфоузлов и других симптомов, имеющих значение в постановке окончательного диагноза). Для грудных детей особое внимание обращается на функцию желудочно – кишечного тракта (аппетит, срыгивание, рвота, частота стула, сколько и какой пищи съел ребенок). Как сосет грудь. Состояние большого родничка и т.д. Примечание: в конце дневника фиксируются основные назначения и манипуляции, полученные в этот день (антибиотики, переливания крови, плазмы; введение внутривенно глюкозы, внутримышечно витаминов и т.д.).
Стиль написания (изложения) дневниковой записи может быть: 1. натуралистический. 2. рационалистический. 3. аналитический. Целесообразно чередовать эти типы записей.
Пример натуралистического стиля:
Дата День болезни Т0 37,8°С Жалобы. Состояние ребенка ухудшилось со вчерашнего дня ЧДД 40 в мин., (вечера), появился сухой кашель. Объективно: состояние тяже лое, АД 110/70 раздражительна. Кожные покровы бледные. Выражен сухой мм.рт.ст. кашель. Отмечается гиперемия конъюнктив, зева. Над легкими легочный звук обычный. Аускультативно – жесткое дыхание. Единичные хрипы с обеих сторон. Сердце – границы в пределах возрастной нормы. Живот мягкий, безболезненный, печень +2,0 см, селезенка не пальпируется. Стул 2 раза разжиженный, без слизи. Мочится достаточно. Ухудшение состояния связано с наслоении
ем ОРЗ (возможно, парагриппа).
Пример рационалистического стиля(того же дневника):
Дата День болезни Т0 37,8°С Жалобы. За прошедшие сутки состояние ребенка ухудшилось в связи ЧДД 40 в мин., с появлением катарального синдрома носоглотки, проявляющее гося АД 110/70 заложенностью носа, гиперемией конъюнктив, зева, сухого каш ля. мм.рт.ст. Видимых изменений со стороны легких, кроме сухих единичных хрипов. Сердце и органы брюшной полости – без патологии. Данную динамику расцениваю как ОРЗ (по клинике парагрипп). Среднетяжелое течение.
Пример аналитического стиля(того же дневника):
Дата День болезни Т0 37,8°С Жалобы. Появление у ребенка катарального синдрома носоглот ЧДД 40 в мин., ки, зева, заложенности носа, сухого кашля, умеренно выражен АД 110/70 ного синдрома интоксикации (повышение температуры, ухудше- мм.рт.ст. ние аппетита, вялость) на 10-й день пребывания в стационаре указывают на то, что у ребёнка имеет мести ОРВИ (по клинике пара грипп). Среднтяжелое течение. Заболевание следует рас сматривать как внутрибольничную инфекцию.
В дневниковых записях дается анализ дополнительных методов обследования: в проведенном исследовании крови выявлен лейкоцитоз (до 20 тыс.). Наряду с этим – лимфоцитоз, незначительное увеличение СОЭ. Поскольку это сочетается с необычным течением бронхита (ребенок подолгу и сильно кашляет, рентгенологических данных за пневмонию нет), то возникает подозрение на коклюш.
Дата добавления: 2015-07-02; Просмотров: 995; Нарушение авторских прав?; Мы поможем в написании вашей работы! Нам важно ваше мнение! Был ли полезен опубликованный материал? Да | Нет |