План та організаційна структура практичного заняття

При підготовці до практичного заняття

Методичні рекомендації для викладачів

Навчальна дисципліна	Акушерство та гінекологія
Модуль № 4	Акушерство і гінекологія
Змістовий модуль № 9	Патологія вагітності та пологів
Тема заняття	Аномалії скоротливої діяльності матки. Пологовий травматизм матері та плода. Сучасні підходи до діагностики та лікування пологових травм матері та плода.
Курс
Факультет	медичний
Автор	доцент Дзісь Н.П.

Вінниця 2010

1. Науково-методичне обгрунтування теми. Патологія скоротливої діяльності матки - одна із головних проблем акушерства. Порушення скоротливої діяльності матки є основною причиною материнської та перинатальної захворюваності та смертності. Знання патогенезу порушення скоротливої діяльності матки, клініки, різноманітних форм її порушень та їх корекція дозволяють уникнути ускладнень як з боку матері, так і збоку плода, сприяють зниженню материнської захворюваності та перинатальної смертності.

2. Навчальна мета:

2.1. Студент повинен знати:

- класифікацію аномалій пологової діяльності;

- клініку аномалій пологової діяльності;

- основні методи діагностики аномалій пологової діяльності;

- тактику ведення пологів та розродження при слабкості пологової
діяльності;

- тактику ведення пологів та розродження при дискоординації пологової
діяльності;

- фактори ризику розвитку аномалій пологової діяльності та профілактичні
заходи

2.2. Студент повинен вміти:

- оцінити характер пологової діяльності;

- провести диференційний діагноз аномалій пологової діяльності;

- застосувати медикаментозні засоби. Які здатні змінювати силу скорочень
м'язів матки

3. Виховна мета: на конкретних прикладах демонструвати принципи лікарської етики і деонтології. Сприяти формуванню у студентів вміння клінічно мислити в процесі спілкування з хворим, враховувати не тільки характер захворювання, але й індивідуальні особливості хворої.

4. Базовий рівень підготовки

Назва дисципліни	Отримані навики
Анатомія	Будова кісткового тазу, жіночих статевих органів, кровопостачання органів малого тазу.
Фізіологія	Фізіологія вагітності та пологів. Схематично зобразити фізіологію скоротливої діяльності матки, аферентну імпульсацію від нервових рецепторів матки.
Фармакологія	Фармакодинаміка препаратів, що застосовуються в пологах. Виписка рецептів.

5.1. Тривалість заняття - 2 год.

5.2. Етапи заняття (таблиця):

№ п/п	Основні етапи заняття та їх зміст	Види контролю та нав­чально-методичне забезпе­чення
1.	Підготовчий етап: - організація заняття; визначення навчальної мети та мотивація; - контроль вихідного рівня знань, вмінь та навичок: а) основні поняття про нормальну пологову діяльність; б) методи оцінки пологової діяльності; в) класифікацію основних порушень пологової діяльності; г) фармакодинаміка основних препара-тів, що застосовуються в пологах.	Фронтальне опитування, таблиці, тестові завдання, результати токографії, кардіотокографії, УЗД.
2.	Основний етап: Формування професійних вмінь та навичок: а) курація жінок з аномаліями пологової діяльності, обстеже­ння їх в повному обсязі згідно схеми історії хвороби, склада­ння плану додаткового обстеже­ння; б) обговорення та оцінка резуль-татів курації і конкретних питань клінічних особливостей діагностики, диференційної діа­гностики, дифе-ренційованого лікування, реабіліта-ції, про­філактики; в) вирішення ситуаційних клі­нічних задач.	3-4 вагітні, роділлі, історії пологів з результатами додаткових методів обстеження.
3.	Заключний етап: - контроль та корекція рівня професійних вмінь та навичок; - підведення загальних під­сумків; - домашнє завдання	Індивідуальний контроль практичних навичок та результатів курації темати-чних хворих. Вирішення клінічних тестових завдань набір тестових завдань та еталони відповідей.

5.2.1. Підготовчий етап:

На початку заняття викладач знайомить студентів з основними завданнями заняття, планом. Для контролю вихідного рівня знань лікарів кожному з них пропонується вирішити типове питання з постановкою діагнозу - можна використати ситуаційні клінічні задачі.

5.2.2. Основний етап:

Аномалії пологової діяльності - стан, коли частота, тривалість, ритм й сила перейм та потуг не забезпечують динамічного, в межах фізіологічних параметрів часу, пристосування пологових шляхів до розмірів плода, переміщення його та вигнання без порушення біомеханізму пологів й підвищеного ризику травми роділлі й плода. Можливі розлади кожного з показників скоротливої діяльності матки - тривалості пологів, інтервалу між переймами й потугами, тонусу й ритму, частоти й координації скорочень. Аномалії пологової діяльності зустрічаються у 10-15% пологів.

Етіологія аномалій пологової діяльності

Регуляція скоротливої функції матки включає три основних компоненти:

1) міогенна регуляція, що базується на особливостях
морфофункціональної структури та кровопостачання матки;

2) нейрогенна регуляція,заснована на чіткій взаємодії периферичної і
центральної нервової систем;

3) ендокринна регуляція, що включає взаємодію функцій ендокринної
системи жінки і фетоплацентарного комплексу.

Порушення у взаємодії однієї з вище вказаних ланок призводить до розвитку аномалій пологової діяльності.

Фактори, які визначають розвиток аномалій пологової діяльності, можна розділити на 5 груп:

1) Фактори, пов'язані з патологією репродуктивної системи: штучні аборти. Операції на матці, міоми матки, запальні процеси жіночих статевих органів, аномалії розвитку статевих органів, вік роділлі, нейроендокринні порушення; 2) Акушерські фактори: передчасне відродження навколоплідних вод, диспропорція між розмірами голівки плода і розмірами родового каналу, дистрофічні і структурні зміни в матці, ригідність тканин шийки матки, "незріла шийка матки", пере розтягнення матки у зв'язку з багатоводдям і багатопліддям, аномалії розташування плаценти, тазове перед лежання плода, пізні гестози;

3) 3агальносоматичні захворювання, інфекції, інтоксикації, органічні захворювання ЦНС, нейроендокринні порушення різного генезу, судинні дистонії, ожиріння, діенцефалопатії, невротичні стани, анемії, серцеві вади; 4)Фактори, обумовлені впливом організму плода: великий плід, гіпотрофія плода, хромосомні аберації, переношування вагітності, імуноконфліктна вагітність, фетоплацентарна недостатність;

5) Ятрогенні фактори: необгрунтоване і несвоєчасне застосування полого
стимулюючих засобів, несвоєчасна амніотомія, неадекватне знеболення
пологів.

Класифікація аномалій пологової діяльності

У даний час існує більше 20 класифікацій але усі вони в різних варіаціях розглядають чотири основні аномалії.

Клінічна класифікація аномалій скоротливої діяльності матки (Чернуха Е.А., 1999):

1. Патологічний прелімінарний період.

2. Слабкість пологової діяльності (гіпоактивність або інертність матки):

- первинна;

- вторинна;

- слабкість потуг (первинна, вторинна).

3. Надмірна пологова діяльність (гіперактивність) матки.

4. Дискоординована пологова діяльність.

- дискоординація;

- гіпертонус нижнього сегменту (зворотній градієнт);

- тетанія матки;

- циркулярна дистонія (контракційне кільце).

Класифікація порушень пологової діяльності ВООЗ (1995)

Первинна слабкість пологової діяльності:

- відсутність прогресуючого розкриття шийки матки;

- первинна гіпотонічна дисфункція матки.

Вторинна слабкість пологової діяльності:

- припинення перейм у активній фазі пологів;

- вторинна гіпотонічна дисфункція матки.

Інші види аномалій пологової діяльності:

- атонія;

- хаотичні перейми;

- слабкі перейми.

Стрімкі пологи.

Гіпертонічні, некоординовані і затяжні скорочення матки:

- дистоція матки;

- дискоординована родова діяльність;

- гіпертонічна дисфункція матки;

- тетанічні скорочення.

Характер пологової діяльності визначається на підставі кількісної оцінки трьох основних процесів:

- динаміка маткових скорочень;

- динаміка розкриття шийки матки;

- динаміка просування передлеглої частини плода по родовому каналу.

Методи оцінки:

1. Оцінка скоротливої діяльності матки (СДМ):

- суб'єктивне відчуття роділлі (неточно, різний поріг больової чутливості);

- пальпація;

- зовнішня кардіотокографія (одно канальна і багатоканальна), внутрішня токографія, радіотелеметрія;

- електрогістерографія

2.Шийка матки:

- вагінальне дослідження;

- цервікодилятометрія;

- УЗД-метод Воскресенського.

З.Передлегла частина:

- піхвове дослідження;

- промежинне УЗД.

Критерії оцінки характеру пологової діяльності:

А. Токографічно
	Гіподинаміка	Норма	Гіпердинаміка
1. Частота перейм за 10 хв.	< 2	2-5	> 5
2. Базальний тонус	< 8 мм рт.ст.	8-12 мм рт.ст.	> 12 мм рт.ст.
3.Інтенсивність перейм (амплітуда)	< 30 мм рт.ст.	30-50 мм рт.ст.	> 50 мм рт.ст.
4.Тривалість перейм	< 50 сек	60-100 сек	> 100 сек
5. Аритмічність (хвилини)	3 >	1-2	< 1
6.Активність (ОД Монтевідео)	< 100	100-250	> 250
Б. За динамікою розкриття шийки матки:
1. Латентна фаза (тривалість)	>	7,5 годин (5)	<
(згладжування шийки матки, темпи розкриття до 3-4 см)		0,35 см/год
2. Активна фаза (тривалість)	>	2-3 години (1-1,5)	<
(темпи розкриття від 4 до 8 см)		1,5см/год(2)
З.Фаза сповільнення (тривалість)	>	1,5-2 години (1-1,5)	<
(темпи розкриття від 8 до 10 см)		1,0см/год(1,5)
4.Тривалість І періоду	> 18(14)	10-12 (6-7)	< 4

Примітка: У дужках надані цифри для повторнонароджуючих

Прелімінарний період спостерігається у 33% вагітних при терміні вагітності 38-40 тижнів. Нормальний прелімінарний період характеризується нечастими, слабкими переймоподібними болями внизу живота й у попереку, що виникають на тлі нормального тонусу матки. Тривалість його може досягати 6-8 годин. Зріла шийка матки діагностується у 87% жінок.

Патологічний прелімінарний період характеризується болісними, переміжними за силою і відчуттям переймами, що виникають на тлі підвищеного тонусу матки. Перейми по силі і частоті подібні до пологових, але не призводять до структурних змін і розкриття шийки матки. Перейми стомлюють вагітну, призводять до порушення добового ритму сну і загальної активності. Тривалість патологічного прелімінарного періоду складає більше 8-12 годин.

Для патологічного прелімінарного періоду характерна недостатня продукція гормонів фетоплацентарного комплексу, зниження активності симпатичної ланки симпатоадреналової системи, зменшення накопичення в крові вагітної серотоніну. Патологічна імпульсація з рецепторів статевих органів призводить до розвитку функціональних змін у ЦНС і порушення координації скорочень повздовжніх і циркулярних шарів біометрія.

Для корекції застосовують спазмолітики (но-шпа, баралгін), аналгетики (промедол 2% - 1,0 п/ш, трамал 15-20 мг на ніч), холінолітики (апрофен 25 мг, піпольфен), при стомленні вагітної - ГОМК 50-60 мг/кг. Для термінової підготовки шийки матки до пологів використовуються препарати ПГ Е2 (простенон, дінопрост, препиділ-гель) у шийку матки.

Препарати окситоцинового ряду протипоказані через небезпеку посилення спастичного скорочення циркулярних м'язів шийки і нижнього сегмента матки.

При патологічному прелімінарному періоді існує велика небезпека розвитку дискоординованої пологової діяльності.

Слабкість пологової діяльності (СПД) - це стан, при якому інтенсивність, тривалість і частота перейм недостатні, а тому згладжування, розкриття шийки матки і просування плода при його відповідності з розмірами таза йде уповільненими темпами.

Етіологія СПД - як результат недостатності імпульсів, що виникають, підтримують і регулюють скоротливу діяльність матки, так і нездатність матки сприймати ці імпульси.

Патогенетичні моменти:

1. Зниження рівня естрогенів і підвищення вмісту прогестерону.

2. Недостатня продукція окситоцину, простагландинів, серотоніну,
ацетилхоліну та інших тономоторних медіаторів.

3. Висока активність ферментів окситоцинази, кінази, холін естерази,
моноаміноксидази та ін.

4. Зниження інтенсивності окислювально-відновних процесів і
порушення процесу споживання кисню в біометрії.

5. Недостатнє накопичення макроергів - актоміозину, фосфокреатиніну,
глікогену.

6. Стомлення м'яза і перехід на анаеробний шлях окислювання (гліколіз-
лактат, піруват).

7. Зменшення концентрації окситоцинових та простагландинових
рецепторів.

Розрізняють первинну і вторинну слабкість пологової діяльності. Первинною називають слабку родову діяльність, що виникає на самому початку пологів і триває протягом періоду розкриття, може продовжуватись і до кінця пологів. СПД, що виникає після періоду тривалої регулярної пологової діяльності і виявляється в характерних ознаках, зазначених вище, називають вторинною.

Слабкість потуг характеризується їхньою недостатністю внаслідок слабкості м'язів черевного преса і стомлення (інфантилізм, ожиріння, грижі, переповнений сечовий міхур). У практичному акушерстві слабкість потуг відносять звичайно до вторинної слабкості. Дуже часто тривалі пологи, обумовлені іншими видами аномалій пологової діяльності, помилково відносять до слабкості.

Діагноз слабкості пологової діяльності можна поставити протягом 4-6 годин та протягом 2-х годин при можливості гістерографії.

Дата добавления: 2015-07-02