Профилактический шов на шейку матки

Ведение беременных с привычным невынашиванием предусматривает совокупность мероприятий с доказанной эффективностью. Стандартной прегравидарной подготовкой должна быть обеспечена каждая женщина, которая планирует беременность.

Недостаточность лютеиновой фазы

Истмико-цервикальная недостаточность (ИЦН)

ИЦН - не связана с сократительной деятельностью матки непроизвольное приглаживание и раскрытие шейки, которая приводит к повторному прерыванию беременности чаще во втором триместре.

Клинические признаки:

• Наличие в анамнезе (женщина принадлежит к группе высокого
риска):

1. двух и больше эпизодов прерывания беременности во втором
триместре, которые не являются результатом сократительной
деятельности матки или отслаивания плаценты;

2. случаев непроизвольного безболезненного раскрытия шейки
матки до 4-6 см при предыдущих беременностях;

3. наличие хирургических вмешательств на шейке матки,
разрывов шейки матки второй или третьей степеней, в прошлых родах;

4. инструментальной дилатации шейки матки во время
искусственного прерывания беременностей.

• При осмотре:

1. врожденные или приобретенные анатомические дефекты
эктоцервикса;

2. раскрытие шейки матки до 2 и больше см во втором
триместре беременности при отсутствии маточных сокращений и
отслаивания плаценты;

3. пролабирование плодного пузыря из внешнего зева шейки
матки.

• При трансвагинальном УЗИ:

1. укорачивание шейки матки до 25мм и больше в сроке 16- 24
недели;

2. клинообразная трансформация канала шейки матки на 40%
длины и больше.

• диагностика недостаточности лютеиновой фазы менструального
цикла:

определение соотношения уровней прогестерона в 1 и 2 фазу менструального цикла (меньше чем в 10 раз);

определение реологических свойств цервикальной слизи (неадекватно высокий цервикальный индекс по шкале Мапси);

определение динамики синдрома «зева» (закрытие цервикального канала после 21 дня цикла);

гиполютеиновый тип мазка по данным гормональной кольпоцитологии - сохраняется высокий кариопикнотический индекс при снижении эозинофильного индекса);

определение разницы базальной температуры (разница между самым низким значением в 1 фазу и наивысшим во 2 должна составлять больше 0,4 градусов С°);

двукратное гистологическое исследование пайпель-биоптатов эндометрия на 22 - 24 день цикла (трехдневное отставание эндометрия от фазы цикла).

Прегравидарная подготовка включает:

• Прекращение вредных влияний

1. отказ от курения;

2. отказ от употребления алкоголя;

3. исключение влияния факторов вредного промышленного
производства;

4. избежание психоэмоциональных перегрузок и стрессов.

• Оздоровление женщины и лечение хронических заболеваний

1. нормализация режима труда и отдыха;

2. создание благоприятных психоэмоциональных состояний на
производстве и в семье (быту);

3. рациональное питание;

4. регулярные физические нагрузки (утренняя гимнастика,
плавание, прогулки, и тому подобное);

5. санация экстрагенитальных очагов хронической инфекции
(тонзиллит, гайморит, пиелонефрит и тому подобное);

6. нормализация массы тела;

7. прививка против краснухи иммунонегативных женщин для
профилактики врожденной краснухи;

8. вакцинация против гепатита В женщин репродуктивного
возраста группы риска, который обеспечивает профилактику

вертикальной передачи инфекции, уменьшения риска печеночной недостаточности и цирроза печенки, у матери;

9. подготовка пациенток с хроническими экстрагенитальными заболеваниями:

• сахарный диабет: стойкая компенсация углеводного
метаболизма на протяжении трех месяцев до оплодотворения и назначения
фолиевой кислоты 800мкг в день за 3 месяца до зачатия;

• артериальная гипертензия (держание нормотензии, переход
на антигипертензивные препараты, разрешенные к применению во время
беременности);

• гипотиреоз (коррекция заместительной терапии L-
тироксином для достижения эутиреоидного состояния);

• эпилепсия (переход на противосудорожные средства с
меньшим негативным действием на плод, увеличение дозы фолиевой кислоты
до 800мкг в день за 3 месяца до зачатия);

• пороки сердца (радикальное хирургическое лечение по
показаниям);

• болезни, которые нуждаются в постоянной
антикоагулянтной терапии (отмена тератогенных кумароновых производных,
назначения гепарина)

• другие экстрагенитальные заболевания (хирургическое
лечение, коррекция терапии, достижения ремиссии болезни).

• выявление и лечение ВИЧ инфекции.

Лечение привычного невынашивания:

1. назначение фолиевой кислоты 400 мкг в день за 3 месяца до зачатия
уменьшает частоту пороков невральной трубки на 2/3;

2. лечения состояний, которые сопровождаются дефицитом
эндогенного прогестерона (недостаточность лютеиновой фазы, вылеченное
бесплодие, беременность, вследствие вспомогательных репродуктивных
технологий).

В группе женщин с привычным выкидышем применения прогестерона с целью профилактики прерывания беременности демонстрирует статистически достоверное снижение частоты прерывания беременности по сравнению с плацебо или отсутствием терапии (А). Используются:

масляный раствор прогестерона (внутримышечно); микронизированный прогестерон (влагалищно или перорально);

гидрогестерон (перорально). Их нельзя назначать одновременно!

Не обнаружено статистической достоверной разницы в способе назначения прогестерона (в/м, перорально, интравагинально).

Не доказаны преимущества любой схемы и не определен оптимальный срок использования прогестерона.

Дозы прогестерона, которые бы отвечали критериям эффективности и безопасности неизвестны. В любом случае не следует превышать дозу установленные производителем.

3. не доказанная эффективность применения иммунотерапии (культуры лимфоцитов, внутривенно человеческий иммуноглобулин). Схема комбинированной терапии антифосфолипидного синдрома после

четко установленного диагноза:

Аспирин 75 мг/сутки.

Прием аспирина начинают, как только тест на беременность становится позитивным, и продолжают до родов;

Нефракционированный гепарин 5000 ЕД подкожно каждые 12 часов или низкомолекулярный гепарин в средней профилактической дозе.

Применение гепарина начинают, как только с помощью УЗИ зарегистрирована сердечная деятельность эмбриона. Применение гепарина прекращают в 34 недели беременности. При применении нефракционированного гепарина проводят контроль уровня тромбоцитов еженедельно в течение первых трех недель, потом каждые 4-6 недель.

Если при предыдущих беременностях имели место тромбозы, терапия может быть продолжена до родов и в послеродовом периоде.

• Лечение истмико-цервикальной недостаточности заключается в наложении профилактического или лечебного шва на шейку матки.

Общие условия применения шва:

живой плод без видимых пороков развития;

целый плодный пузырь;

отсутствие признаков хорионамнионита;

отсутствие родовой деятельности и/или кровотечения;

первая или вторая степень чистоты влагалища.

Показан женщинам группы высокого риска, которые имели в анамнезе два и больше самовольных выкидышей или преждевременные роды во втором триместре беременности. Проводится в сроке 13-16 недель беременности при наличии вышеуказанных условий.

Данных относительно преимуществ любой из многочисленных техник наложения шва и шовного материала, примененного при этом, не существует (В).

Дата добавления: 2015-07-02