Лечение

П р и м е ч а н и е.

Ø 0 баллов — сократительная деятельность матки отсутствует. Плодный пузырь цел, кровяных выделений нет. Шейка матки закрыта.

Ø 1 балл — нерегулярные схватки, плодный пузырь цел. Могут обнаруживаться следы крови. Шейка матки закрыта.

Ø 2 балла — регулярные схватки. Подтекают околоплодные воды, но плодный пузырь определяется. Могут быть следы крови. Шейка матки открыта на 2 см.

Ø 3 балла — регулярные схватки. Подтекают околоплодные воды, но плодный пузырь определяется. Могут быть следы крови. Шейка матки открыта на 3 см.

Ø 4 балла — регулярные схватки. Плодный пузырь не определяется, могут быть следы крови. Шейка матки открыта на 4 см и более.

Чем меньше сумма баллов, тем более успешной может быть терапия, чем сумма больше, тем выше вероятность того, что роды вступили в активную фазу, и терапия по сохранению беременности будет безуспешной. При длительной угрозе преждевременных родов и повышенном тонусе матки нередко нарушается маточно-плацентарное кровообращение, вследствие чего могут развиться плацентарная недостаточность и хроническая гипоксия плода.

Для понижения возбудимости матки и подавления ее сократительной деятельности предлагается следующее комплексное лечение.

1. Постельный режим.

2. Психотерапия, седативные средства: настойка пустырника (15,0:200,0) по 1 столовой ложке 3 — 4 раза в день, настойка валерианы (20,0:200,0) + настойка пустырника (20,0) по 1 столовой ложке 3 раза в день; могут быть использованы такие седативные препараты, как триоксазин по 0,3 г 2 — 3 раза в сутки, нозепам (тазепам) по 0,01 г 2 — 3 раза в день, сибазон по 0,015 г 1 — 2 раза в сутки.

3. Спазмолитическая терапия: 0,1% раствор метацина — 1 мл в/м, баралгин по 2 мл, но-шпа по 2 мл в/м 2 — 4 раза в сутки, 2 % раствор папаверина гидрохлорида по 2 мл в/м 2 — 3. раза в сутки. После хирургической коррекции истмико-цервикальной недостаточности целесообразно назначить более сильные спазмолитики (баралгин, метацин). В случае проявлений истмико-цервикальной недостаточности без хирургической коррекции или после ушивания наружного зева шейки матки по методу Сенди целесообразно использовать препараты с менее выраженными спазмолитическими свойствами, но являющиеся антиагрегантами, способствующими снижению уровня простагландинов (но-шпа, папаверина гидрохлорид).

4. Средства, снижающие активность матки: 25% раствор магния сульфата по 10 мл внутривенно 2 — 4 раза в сутки; токолитики: партусистен, бриканил; антагонисты ионов кальция — финоптин (изоптин).

5. Немедикаментозные средства для снижения сократительной активности матки: электрорелаксация матки, иглоукалывание, электроаналгезия.

6. Физиотерапевтические методы: электрофорез магния синусоидальным модулированным током.

В настоящее время в борьбе с угрожающими преждевременными родами достигнуты определенные успехи благодаря использованию в акушерской практике препаратов, подавляющих сократительную активность матки: β‑миметики или токолитики, группа веществ, специфически действующих на β ‑рецепторы и вызывающих релаксацию матки. Препараты этого ряда являются производными эпинефрина — нейрогормона, освобождающегося при стимуляции симпатических нервных окончаний. Токолитики быстро блокируют сокращения матки, а после прекращения их введения сократительная активность матки может вновь восстановиться, в связи с чем β-адреномиметики применяют длительно и вводят через равные промежутки времени в постепенно снижающихся дозах.

Применение партусистена (беротек), бриканила (тербутален), гинипрала для подавления сократительной деятельности матки заключается в следующем: 0,5 мг партусистена или 0,5 мг бриканила разводят в 250 — 400 мл изотонического раствора натрия хлорида и вводят внутривенно капельно, начиная с 5 — 8 капель в минуту, постепенно увеличивая дозу до прекращения сократительной активности матки. Средняя скорость введения раствора составляет 15 — 20 капель в минуту в течение 4 — 12 ч. В случае положительного эффекта за 15 — 20 мин до окончания введения препарата следует начать прием внутрь партусистена, бриканила в дозе 5 мг 4 — 6 раз в сутки или по 2,5 мг через 2 — 3 ч. В случае прекращения сократительной деятельности матки через 2 — 3 дня дозу токолитиков постепенно снижают в течение 8 — 10 дней. Вместо таблетированного препарата можно использовать суппозитории в тех же дозах.

Через 5 — 10 мин после начала внутривенного введения β-адреномиметиков отмечаются значительное уменьшение интенсивности болей, снижение напряжения матки, а через 30 — 40 мин боли и сократительная деятельность матки прекращаются. Токолитики в таблетированном виде через 30 мин после приема дают эффект, который держится в течение 3 — 4 ч. Лечение токолитиками можно проводить длительное время (до 2 мес) до исчезновения клинических признаков угрозы прерывания беременности.

Токолитические препараты могут вызывать побочные действия и осложнения: сердцебиение, снижение АД (особенно диастолического), потливость, тремор, беспокойство (возбуждение), тошноту, рвоту, озноб, головную боль, метеоризм. Побочные действия и осложнения обычно связанны с передозировкой препарата и очень редко с его непереносимостью, поэтому следует уменьшить дозу или прекратить введение токолитиков. При лечении β‑адреномиметиками необходим контроль за частотой сердечных сокращений, АД, уровнем глюкозы в крови. Для устранения побочных действий β‑адреномиметиков их применяют в сочетании с финоптином (по 3 — 4 раза в день). Этот препарат, являясь антагонистом ионов кальция, только снимает побочные действия β-адреномиметиков, но и сам подавляет сократительную активность матки. Уменьшить дозировку медикаментозных средств удается при сочетании лекарственной терапии с физиотерапией - электрофорез магния синусоидальным модулированным током.

В том случае, если угроза прерывания беременности проявляется повышенным тонусом матки, с успехом может бьггь использован индометацин - ингибитор синтеза простагландинов. Индометацин назначают в дозе в сутки в таблетках или свечах:

Ø в 1-е сутки по 50 мг 4 раза в таблетках (свечах по 100 мг 2 раза),

Ø на 2 — 3-и сутки по 50 мг через 8 ч,

Ø на 4 — 6-е по 50 мг через 12 ч,

Ø на 7 — 8-е сутки по 50 мг на ночь.

Ø Общая доза не должна превышать 1000 мг. Длительность курса лечения 5 — 9 дней. Противопоказаниями к использованию индометацина являются заболевания желудочно - кишечного тракта, бронхиальная астма. Торможение сократительной деятельности матки начинается через 2 — 3 ч после приема препарата и выражается в снижении тонуса, постепенном снижении амплитуды схваток. Полная нормализация состояния матки наступает через 3 — 4 дня от начала терапии.

В указанных дозах препарат не оказывает отрицательного влияния на состояние плода. Эффективность препарата зависит от срока беременности и выраженности изменений шейки матки. Если утроза прерывания проявляется в стадии, когда шейка матки укорочена или сглажена, то индаметацин менее эффективен, чем β-адреномиметики. Если сократительная деятельность характеризуется высоким тонусом матки, а шейка матки сохранена, то индометацин по эффективности не уступает β-адреномиметикам. Побочные действия индометацина менее выражены, чем у β-адреномиметиков (головная боль, аллергическая сыпь, боли в области желудочно-кишечного тракта). Для закрепления эффекта целесообразно использовать, индометацин в сочетании с электрофорезом магния.

Терапию, направленную на сохранение беременности, можно проводить вводя внутривенно капельно 2 % раствор сульфата магния в дозе 2 в течение 1 ч 5 — 7 дней. Токолитическая терапия сульфатом маги оказывает отрицательного влияния на плод, у матери снижается артериальное давление, увеличивается диурез, отмечается благоприятный седативный эффект. Однако эффективность сульфата магния ниже, чем β-адреномиметиков и индометацина.

Для лечения беременных, у которых отмечаются угрожающие прежде- временные роды, необходимо шире использовать немедикаментозные и физиотерапевтические средства воздействия на мускулатуру матки. Электрорелаксация матки с помощью воздействия на ее нервно-мышечный ап- парат переменного синусоидального тока с частотой в диапазоне от 50 до 500 Гц и силой тока до 10 мА по амплитудному значению является высокоэффективным средством подавления сократительной активности матки. Электроды располагают на передней брюшной стенке (прокладка 8х10 см) на 2 см ниже пупка и на пояснично-крестцовой области (прокладка 15x22 см). Прокладки смачивают водопроводной водой. Электрорелаксацию проводят с помощью аппарата "Амплипульс-4". Параметры воздействия: частота модуляций 100 Гц, глубина модуляций 100 %, длительность процедуры 30 мин. Курс лечения состоит из 1 — 3 процедур. Этот метод терапии высокоэффективен и безопасен для матери и плода.

При угрожающих преждевременных родах успешно применяют иглоукалывание как самостоятельный метод в сочетании с лекарственными средствами (иглоукалывание проводит врач, получивший специальную подготовку).

Профилактика респираторного дистресс-синдрома. При угрозе преждевременных родов неотъемлемой частью терапии должна быть профилактика респираторного дистресс-синдрома (РДС) у новорожденных путем назначения беременной глюкокортикоидных препаратов. Многочисленные экспериментальные работы показали, что у недоношенных новорожденных РДС развивается из-за недостатка сурфактанта в незрелых легких. Сурфактант — гетерогенная смесь липидов и белков, синтезируемых в больших альвеолах, которая покрывает альвеолы, способствует их открытию при вдохе и препятствует коллапсу при выдохе.

Небольшое количество сурфактанта продуцируется с участием метилтрансферазы с 22 — 24-й недели внутриутробной жизни. После рождения продуцирование сурфактанта этим путем прекращается под влиянием гипоксии. Синтез сурфактанта с участием фосфохолинтрансферазы начинается с 35-й недели внутриутробной жизни; эта система более устойчива к ацидозу и гипоксии. Под влиянием глюкокортикоидов, введенных беременной или непосредственно плоду, наблюдается ускоренный синтез сурфактанта.

Беременным на курс лечения назначают 8 — 12 мг дексаметазона (по 4 мг 2 раза в день внутримышечно 2 — 3 дня или в таблетках по 2 мг 4 раза в 1-й день, по 2 мг 3 раза на 2-й день, по 2 мг 2 раза на 3-й день). Назначение дексаметазона с целью ускорения созревания легких плода имеет смысл, если роды ожидаются в течение ближайших дней. Противопоказаниями к терапии являются язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, недостаточность кровообращения Ш степени, эндокардит, нефрит, активная форма туберкулеза, тяжелые формы сахарного диабета, остеопороз, тяжелая форма гестоза.

При проведении сочетанной терапии β-адреномиметиками и глюкокортикоидами в случае их непереносимости или передозировки у беременных может развиться легочно-сердечная недостаточность с отеком легкого. Для профилактики этих тяжелых осложнений необходим жесткий контроль за состоянием беременной и всеми гемодинамическими показателями.

Кроме дексаметазона, для профилактики РДС могут быть использованы другие глюкокортикоиды (преднизолон в дозе 60 мг в сутки в течение 2 дней, дексазон в дозе 4 мг в 1 мл внутримышечно 2 раза в день в течение 2 дней).

При гипертензионном синдроме у беременной для стимуляции созревания сурфактанта можно применить 2,4 % раствор эуфиллина в 10 мл 20 % раствора глюкозы в дозе 10 мл в течение 3 дней. Хотя эффективность этого метода профилактики РДСневысока, но при сочетании гипертензии и угрозы преждевременных родов он является единственно возможным.

Лазольван (амбраксол) не уступает по эффективности глюкокортикоидным препаратам, и практически не имеет противопоказаний. Побочные действия — слабость, тремор, головная боль. Препарат вводят внутривенно капельно в дозе 800 — 1000 мг в сутки в течение 5 дней.

Профилактика РДСимеет смысл при сроках гестации 28 — 35 нед. В более ранние сроки гестации для антенатального созревания легких требуется более длительное использование препаратов.

Профилактику РДС повторяют через 7 сут 2 — 3 раза. В тех случаях, когда нет возможности пролонгировать беременность, необходимо использовать сурфактант для лечения РДСу новорожденного.

Ведение преждевременных родов. При преждевременных родах широко используют метод медикаментозного обезболивания. Большинство осложнений в родах как у матери, так и у плода обусловлено нарушением сократительной деятельности матки. Для выявления особенностей этой функции матки при преждевременных родах необходимо ведение партограммы и запись сократительной деятельности.

При нормальной продолжительности преждевременных родов имеется тенденция к увеличению скорости раскрытия шейки матки, которая в латентной фазе составляет 0,8 см/ч, в активной — 3 — 5 см/ч. В результате ускорения периода раскрытия шейки матки в динамике нормальных преждевременных родов происходит уменьшение длительности как латентной (6,25+0,312 ч), так и активной (2,16+0,15 ч) фазы по сравнению со своевременными родами. Отличительной чертой преждевременных родов является монотонность ритма схваток, заключающаяся в отсутствии увеличения количества схваток и удлинения их в активной фазе родов. Продолжительность нормальных преждевременных родов меньше, чем своевременных, вследствие увеличения скорости раскрытия шейки матки. Возможно, это связано с тем, что у таких женщин чаще наблюдается истмико-цервикальная недостаточность, и при меньшей массе плода не требуется высокой маточной активности и интенсивности схваток для его рождения.

Если параметры сократительной деятельности матки при преждевременных родах соответствуют норме, то при ведении родов применяют выжидательную тактику. Регулярно проводят профилактику гипоксии плода, при этом нецелесообразно применять промедол из-за его неблагоприятного влияния на дыхательный центр плода. Может быть использована длительная перидуральная анестезия. В этом случае роды ведут совместно с анестезиологом.

С целью уменьшения родового травматизма в периоде изгнания оказывают пособие без защиты промежности. Акушерка или врач, принимающий ребенка, вводит пальцы во влагалище и, растягивая вульварное кольцо, способствует рождению головки плода. Часто при преждевременных родах производят рассечение промежности для облегчения прорезывания головки плода.

Целесообразны проведение пудендальной анестезии (75 мл 0,25 % раствора новокаина с двух сторон) и введение лидазы (64 или 128 ЕД в 10 мл 0,25 % раствора новокаина).

Ребенка принимают на специальную подставку на уровне промежности матери. Не следует поднимать или опускать его ниже уровня матки, чтобы не создавать гипер- или гиповолемию у новорожденного, что может оказать влияние на его сердечную деятельность. Принимать ребенка необходимо в теплые пеленки. Отделение его от матери целесообразно проводить в течение 1‑й минуты после рождения, а затем, если необходимо, приступить к реанимационным мероприятиям (бережно, осторожно, лучше в кувезе).

Профилактику кровотечения в последовом и раннем послеродовом периодах проводят по обычной методике (внутривенное введение метилэргометрина или окситоцина).

Дата добавления: 2015-07-02