Вдихання диму

Білий фосфор може спричинити пошкодження чи смерть трьома способами: глибоко пропаливши тканину, вдихнувши чи ковтнувши його. Попадання великої кількості фосфору на тканину чи при ковтанні - летальне. Осколки боєприпасів з білим фосфором спричинюють опік другого рівня або глибокий опік (Barillo, et al.2005). Однією з причин чому це відбувається це властивість цього елементу прилипати до шкіри та продовжувати горіти поки є доступ до повітря. Опіки фосфором є більш небезпечними для життя ніж інші типи опіків, адже організм поглинає фосфор через зону опіку, що може спричинити пошкодження печінки, серця чи нирок або відмову іншої великої кількості органів (Skaik, 2010). Ця зброя особливо небезпечна для людей, адже білий фосфор продовжує горіти поки не згорить повністю, або не буде перекритий доступ кисню.

При горінні білого фосфору утворюється щільний білий дим. У випадку, якщо ви довго вдихаєте концентрований дим протягом довгого періоду часу (особливо, якщо ви знаходитесь біля місця горіння) це може викликати хворобу чи навіть смерть. Дим білого фосфору у помірних концентраціях подразнює очі та дихальний шлях, а при високих концентраціях спричиняє тяжкі опіки (RD 1998)

Вдихання випарів білого фосфору протягом довгого періоду часу спричиняє біль у щелепі і смерть. Некроз відбувається через утворення тромбів, що призводить до кісткової ішемії чи інфаркту, внаслідок чого кістка нижньої щелепи починає розкладатися. При опіках білим фосфором потрібно знешкодити причину опіку та закрити доступ повітря до неї мокрими пов’язками. В подальшому потрібно хірургічним шляхом видалити всі залишки білого фосфору. Ускладнення роботи дихальних шляхів потрібно вирішувати на основі конкретної ситуації і в таких випадках може бути потрібним зондування та інтенсивна терапія.

Оцінка дихання та стану дихальних шляхів - це вміння, якому швидко вчать, але опановують тільки після довгих місяців практики, перепідготовки та знову практики. У цьому розділі ви знайдете інформацію про оцінку дихання та стану дихальних шляхів, а також основні та розширені методики допомоги в умовах бойових дій.

Надати належну допомогу при травмах дихальних шляхів у військово-польових умовах складно, і починати слід лише після усунення основного джерела загрози (наприклад, за допомогою переважаючого вогню) та зупинки життєвонебезпечних кровотеч. Для цього необхідно багато чого опанувати, навчитися, відшліфувати. Модуль, присвячений диханню та дихальним шляхам, розрахований на одноденне заняття тривалістю 8-10 годин та лише оглядово ознайомить учасників тренінгу Медсанбата з необхідними навичками.

Військовий лікар повинен вміти швидко оцінювати травму та проводити первинний огляд. Сюди входять базові та поглиблені маніпуляції на дихальних шляхах, вміння працювати з дихальними мішками, проводити інтубацію, створювати повітроводи хірургічним шляхом, проводити голкову декомпресію грудної клітки, вставляти дихальні / дренажні трубки. У цьому розділі висвітлюються багато аспектів оцінки стану та надання допомоги при травмах дихальних шляхів. Також тут можна знайти відео- та інтернет-ресурси, доступні на сайті medsanbat.info, для подальшого опанування цієї складної теми.

Після успішного завершення курсу військовий медик повинен розуміти матеріал та демонструвати практичні вміння у наступних темах:

Це – основні теми модуля, присвяченого травмам дихальних шляхів, які повинен засвоїти та опанувати військовий медик. Всі інші компоненти модуля – додаткова чи базова інформація. Слід також пам’ятати, що травму оцінюють швидко, в рамках системного підходу до травми і протягом золотої години, як було сказано у вступі. Вміння швидко і правильно оцінювати травму військовий медик повинен постійно відпрацьовувати, щоб не витрачати час і не пропустити життєвонебезпечні травми або рани.

Первинна оцінка проводиться тільки після усунення основного джерела загрози (наприклад, за допомогою переважаючого вогню) та зупинки життєвонебезпечних кровотеч. Слід зазначити, що згідно з даними із зони АТО, рівень захворюваності і смертності військових зріс; це пов'язано із неправильною оцінкою стану поранених лікарями, санітарами та фельдшерами. Якщо постраждалого вже оглянув колега (інший медпрацівник), це ще не означає, що стан пацієнта незмінний і стабільний. Ви як військовий лікар повинні провести свій огляд, навіть якщо поранення здається легким. Травма – дуже складне явище, атмосфера на полі бою – заплутана, а дії скеровані адреналіном, тому легко щось пропустити, якщо не бути пильним. Якщо ви не будете постійно проводити оцінку пораненого, то можете пропустити поранення і людина може померти!

Оцінка проводиться для всіх пацієнтів після кожного переміщення, нового втручання, будь-якої зміни стану (покращення або погіршення) і протягом усього лікування. Якщо ви самі скрупульозно не обстежите свого пацієнта і не знайдете вразливі місця, то можете пропустити травму, а в результаті солдат може померти, тому постійно оцінюйте стан свого пацієнта!

Є чотири типи оцінки, які проводяться при травмі, і кожна має свої фокус та мету:

ОЦІНКА ТРАВМИ ТА ЇЇ ЦІЛІ
Оцінка	Час	Мета
Швидка оцінка травми	Виконується після зупинки життєвонебезпечної кровотечі, в жовтій або зеленій зоні, менше 60-ти секунд, дуже швидка оцінка	Покладіть руки на пацієнта і знайдіть отвори та поранення. Шукайте: деформації, місця забиття, садна, проколи, опіки, болючі місця, рвані рани і набряки[2]
Первинна оцінка	Правильно оцініть ситуацію, зосереджений огляд, більше 1 хвилини	Безпосередні загрози життю усунені, зосереджений огляд поранення
Вторинна оцінка	Довше 1 хвилини	Основні показники життєдіяльності, дані пацієнта, детальний огляд на виявлення у пацієнта патології (огляд з голови до п’ят, див. таблицю нижче) і ЗРАЗОК[3] історії хвороби
Постійний огляд	За потреби кожні 5 - 15 хвилин (всі пацієнти повинні бути знову оглянуті після будь-якого медичного втручання, зміни стану або переміщення)

Метою первинної оцінки саме дихальних шляхів є підкреслити, що при травмі правильна оцінка і дихання тісно пов’язані.

Ім’я практиканта: Дата:	Сценарій №:	[ ]Базові [ ]Розширені	[ ] Практика [ ] Тест [ ] Час
Початковий час:	Кінцевий час первинної оцінки:	Час транспортування:	Кінцевий час вторинної оцінки:
ДІЯ	ü і	КОМЕНТАР	ДІЯ	ü	КОМЕНТАР
ОЦІНКА ПАЦІЄНТА - ПЕРВИННИЙ ОГЛЯД	Основні життєві показники:ЧСС, ЧДР, кров’яний тиск
Оцінка ситуації Стандартні застережні заходи			ІсторіяЗРАЗОК
Небезпека довкола			ЯКЩО ЗМІНИВСЯ ПСИХІЧНИЙ СТАН
Кількість поранених			Розмір зіниць? Реакція? Однакові?
Потреба в додатковій допомозі чи обладнанні			Шкала глибини коми Глазго
Механізм травми			Орієнтація у просторі, емоційний стан
Загальне враження Вік, стать, вага			Ознаки мозкової грижі
Загальний стан			Медичні пристрої розпізнавання
Розташування тіла			Глюкоза крові
Розташування предметів навколо			Висновок, чи потрібне термінове транспортування
Активність пацієнта			ДІЯ	ü	КОМЕНТАР
Явні ушкодження або кровотечі			ОЦІНКА ПАЦІЄНТА - ВТОРИННИЙ ОГЛЯД
Втрата свідомості Оцінка рівня свідомості за шкалою AVPU (при ясній свідомості/подає голос/реагує на біль/без свідомості)			Повторити первинну оцінку
ПовітроводиХрипи, булькання, свист, тиша			Повторно перевірити основні життєві показники
ДиханняНаявне? Частота, глибина, зусилля			Спостерігати закардіомонітором, SpO₂, EtCO₂
Пульс на променевій / сонній артеріїНаявний? Частота, ритм, якість			Втрата свідомості Оцінка рівня свідомості за шкалою AVPU (при ясній свідомості/подає голос/реагує на біль/без свідомості)
Колір шкіри, температура, піт, капілярне наповнення (температура кінцівок)			Якщо притомний, орієнтація у просторі, емоційний стан
Неконтрольована зовнішня кровотеча?			Якщо змінився психічний стан, Глазго-шкала глибини коми
Голова і шия Значні травми обличчя			Якщо змінився психічний стан, глюкоза крові
Синці, опухлість, проникнення			Якщо змінився психічний стан, SpO₂
Підшкірна емфізема?			Якщо змінився психічний стан, можливе введення налоксону
Здуття шийної вени?			Зіницірозмір, однаковість, реакція на світло
Зміщення трахеї?			Моторикачи можерухати пальцями кінцівок?
ГрудиВигляд: асиметричність, забій, проникнення, парадоксаль-ні рухи, підняття грудної клітки			Чутливістьчи відчуває пальці кінцівок?
При пальпації: болючість, рухомість, хрустіння			Якщо непритомний, чи реагує на щипання?
Дихання Наявне? Рівномірне?			Голова ДЗСП-ОБРН[4]
Якщо дихання послаблене, перкусія			Симптом окулярів
Тон серця			Гематоми за вухами
ЖивітВигляд:синці, проникнення / евісцерація			Виділення з вух або носа
Обережна пальпація: болючість, твердість, здуття			Рот
ТазДеформація, проникаючі рани, болючість/деформація/патологічна рухомість кістки			Повторна оцінка дихання
Нижні кінцівки Верхня частина: набряк, деформація, болючість/деформація/патологічна рухомість кістки			Шия ДЗСП-ОБРН
Нижня частина: огляд ран, набряки, деформація			Здуття шийної вени?
Перевірити рухомість, чутливість перед тим, як класти на ноші			Зміщення трахеї?
Верхні кінцівки Огляд ран, набряки, деформація			Грудна клітка ДЗСП-ОБРН, парадоксальні рухи
Перевірити рухомість, чутливість перед тим, як класти на ноші			Рухомість, хрустіння
СідниціПроникнення, деформація, набряк			Дихання Наявне? Рівномірне? Якість?
ЯКЩО СТАН КРИТИЧНИЙ, ПЕРЕНЕСТИ У ШВИДКУ			Якщо дихання послаблене, перкусія
ШКАЛА ОЦІНЮВАННЯ: ü - виконано, у правильному порядку D - виконано із затримкою, у неправильному порядку X - не виконано, із великою затримкою або неправильно	Тон серця
Повторна перевірка ізоляції ран, ушкоджень
ЖивітОзнаки тупих чи проникаючих травм
Пальпація квадрантів на предмет болючості, твердості
Таз та кінцівки ДЗСП-ОБРН
Дистальний пульс/моторна функція/чутливість периферійно до ран кінцівок
ЯКЩО СТАН КРИТИЧНИЙ, НЕГАЙНЕ ТРАНСПОРТУВАННЯ

Після завершення цього модуля практиканти вмітимуть встановлювати та підтримувати функціонування повітроводів, підтримувати оксигенацію і забезпечувати штучне дихання при отриманих під час бою поранень постраждалих до відправки їх у медичний заклад. Примітка: цей модуль потрібно вивчати разом із модулем про дихальні шляхи і вентиляцію з курсу бійця-рятувальника (Combat Life Saver) або його еквівалентом з курсу допомоги пораненим на полі бою (Tactical Combat Casualty Care).

Основи відновлення прохідності дихальних шляхів

До розширеного відновлення прохідності дихальних шляхів приступають лише після виконання основних дій. До них відносять техніку відхиляння голови та підняття підборіддя, а також видозмінене висування нижньої щелепи, якщо є вірогідність травми шийного відділу хребта.

1. Пацієнт лежить на спині. Розташуйтеся біля його голови.

2. Покладіть одну руку на лоб пацієнта і натисніть долонею так, щоб його голова відхилилася назад.

3. Покладіть кінчики пальців іншої руки під нижню щелепу на кісткову частину підборіддя.

4. Підніміть підборіддя вгору, а разом з ним і всю нижню щелепу, так, щоб голова відхилилася назад.

5. Піднімайте до тих пір, поки зуби майже зімкнуться, проте повністю рот не закривайте.

6. Продовжуйте тримати руку на чолі, щоб голова лишалася відхиленою назад.

Однак при травмі шийного відділу хребта описані вище дії можуть нанести ще більшої шкоди та спричинити параліч пацієнта. Видозмінене висування нижньої щелепи є ефективним методом розблокування дихальних шляхів, особливо якщо є підозра на травми шийного відділу хребта.

Видозмінене висування нижньої щелепи використовується у пацієнтів із підозрою на травму хребта та які знаходяться у положенні лежачи на спині. Практикант вказівним і середнім пальцями тягне задню частину нижньої щелепи вгору, а великі пальці в цей час тиснуть на підборіддя, щоб відкрити рот. Коли нижня щелепа зміщується вперед, вона тягне за собою язик, який більше не блокує трахею, таким чином забезпечуючи вільне надходження повітря в легені.

Якщо пацієнт після виконання цих дій не дихає самостійно, необхідно застосовувати допоміжні засоби. Для військового лікаря дуже важливими є вміння оцінити частоту, глибину та якість дихання. Середня частота дихання у цілком здорового білого чоловіка 18-35-ти років складає від 14 до 16 дихальних циклів на хвилину. Однак на полі бою не завжди є час порахувати кількість вдихів та видихів пацієнта. Тому дихання оцінюють як "швидке" (більше 20 вдихів за хвилину) і "повільне" (менше 12 вдихів за хвилину).

Глибину і якість дихання оцінюють по використанню допоміжних м’язів, недостатній кількості дихальних циклів і якості звуків. Коли людина знаходиться у стані спокою, її подихів, як правило, не чутно. Коли ж виникає респіраторний дистрес-синдром, то військовий лікар може спостерігати хрипіння, свистіння, стридор (обструкція верхніх дихальних шляхів або хвороба), кашель та інші аномальні звуки, що будуть вказувати на істотне порушення дихання. Даний курс передбачає, що військовий медик повинен уміти оцінити частоту і якість диханням та наявність чи відсутність респіраторних розладів. Нижче наведена таблиця з основною інформацією допоможе краще оцінювати частоту та якість дихання.

	1 ЧЕРВОНИЙ Реанімація (0 хв)	2 ОРАНЖЕВИЙ Терміновий (15 хв)	3 ЖОВТИЙ Менш терміновий (60 хв)	4 ЗЕЛЕНИЙ Нетерміновий (180 хв)
A	Обструкція диха-льних шляхів, стридор	Загроза диханню, можливе виник-нення обструкції
B	SpO₂< 80 ЧДР >35 або < 8	SpO₂: 80-89 ЧДР: 31-35	SpO₂: 90-94 ЧДР: 26-30	SpO₂ ≥95 ЧДР: 8-25
C	ЧСС > 130 Систолічний тиск < 80	ЧСС: 121-130 HR < 40 Час артеріальної кровотечі: 80-89	ЧСС: 111-120 ЧСС: 40-49	ЧСС: 50-110
D	Глибина коми за шкалою Глазго ≤ 8	Глибина коми за шкалою Глазго: 9-13	Глибина коми за шкалою Глазго = 14	Глибина коми за шкалою Глазго = 15
E		Температура > 40 Температура < 32	Температура: 38,1-40,0 Температура: 32-34	Температура: 34,1-38,0

Орофарингіальні та назофарингіальні повітроводи

Оро- та назофарингіальні повітроводи є важливими та ефективними засобами для відновлення прохідності дихальних шляхів. Найпоширенішою причиною обструкції у пацієнтів із розладами свідомості чи тих, які не реагують на подразники, є западання язика: корінь язика западає до задньої стінки глотки, цілком або частково перекриваючи шлях для надходження повітря. Орофарингіальний повітровід, як показано нижче, вводиться вигином доверху, між зубами потерпілого до твердого піднебіння. Потім повітропровід необхідно повернути на 180º, проштовхуючи вперед та слідкуючи, щоб спинка язика розмістилася під вигнутою частиною повітроводу, який, підтримуючи язик, забезпечить вільне проходження повітря.

Існують різні розміри орофарингіальних повітроводів (від 0 до 5, де 0 – розмір для немовлят і 5 – великий розмір для дорослих). Ці повітроводи попереджають перекриття дихальних шляхів зсуненим назад язиком, проте вони є лише допоміжними пристроями, які не забезпечують якісного відновлення прохідності дихальних шляхів, тому, можливо, доведеться провести складніші маніпуляції.

Техніка введення орофарингіального повітроводу

Виберіть правильний розмір. Розмір орофарингіального повітроводу вимірюється від кута рота до кута нижньої щелепи, або від кута рота до мочки вуха.

1. Прийміть необхідні міри, щоб захистити себе від біологічного матеріалу пацієнта

- Введіть повітровід, переконавшись, що ви не заштовхуєте язик далі до задньої стінки глотки;

- Повітровід вводиться вигином доверху таким чином, що його кінчик повернутий до піднебіння пацієнта;

- Після введення повітропровід необхідно повернути на 180º, проштовхуючи вперед, поки фланцевий кінець не притиснеться до губ чи зубів пацієнта;

- Оральний повітровід також можна вводити вигином до язика без обертання, при цьому корінь язика обережно віджимають шпателем.

На даній фотографії показано введення назофарингеального повітроводу. Перевагою цього повітроводу є те, що він не стимулює блювотний рефлекс у пацієнтів зі збереженою свідомістю. Назальні повітроводи вводять, проштовхуючи їх через ніс увігнутою стороною до твердого піднебіння, не допускаючи внутрішньочерепного введення у випадку перелому ґратчастої кістки, яка утворює покрівлю носової порожнини. Детальна процедура введення описана нижче.

Техніка введення назофарингіального повітроводу

- назофарингіальний повітровід відповідного розміру;

- блювотний рефлекс, що не дозволяє використовувати орофарингеальний повітровід

4. Виберіть правильний розмір. Довжина назофарингеального повітроводу вимірюється від кінчика носа до мочки вуха. Отвір повітроводу повинен бути вужчим за ніздрю, його розмір приблизно дорівнюватиме розміру мізинця пацієнта.

- зволожте кінчик повітроводу лубрикантом на водній основі;

- вставте повітровід у ніздрю зрізаним кутом до носової перегородки, введіть далі у ніс увігнутою стороною до твердого піднебіння;

- обережно проведіть повітровід під нижню носову раковину, паралельно піднебінню по задньому зіву легкими обертальними рухами, поки кінець не притиснеться до ніздрі пацієнта

6. Переконайтеся, що повітровід введений правильно, відчувши повітря, що видихається через зовнішній отвір повітроводу, а також перевірте, що ви бачите дистальний кінець повітроводу за язичком пацієнта.

9. Зауваження. Якщо ви відчуваєте опір при введенні повітроводу, не проштовхуйте його силою - спробуйте ввести повітровід в іншу ніздрю.

Використання реанімаційних дихальних мішків для штучної вентиляції легень є важливою навичкою, проте неправильне їх використання може нанести шкоду пацієнту. Нижче ви знайдете рекомендації, як це робити вірно (McGee and Venter, 1996).

Введіть оро- чи назофарингіальний повітровід, щоб забезпечити прохідність кисню і попередити западання язика. Великим і вказівним пальцями тримайте маску навколо її комірця (С - захоплення), щільно притисніть маску до обличчя пацієнта, одночасно піднімаючи нижню щелепу мізинцем, безіменним і середнім пальцями вгору до маски. Тіло маски помістіть в іншу долоню. У деяких пацієнтів важко досягнути герметичного прилягання маски до обличчя. Якщо є помічник, то він може тримати комірець маски двома руками, щоб забезпечити її щільне прилягання.

Пам’ятайте про адекватний об'єм повітря, що має надходити під час нормального вдиху. Для дорослої людини вагою 70 кг цей об’єм приблизно складатиме 700–1050 мл. Спостерігайте за рухами грудної клітки як показником правильної вентиляції легень. Реаніматор повинен чекати, доки грудна клітка повністю опуститься, перед тим як зробити новий вдих. При надмірному об'ємі повітря роздувається шлунок, підвищується внутрішньошлунковий тиск, що збільшує ризик регургітації шлункового вмісту та його аспірації. Щоб спробувати запобігти потраплянню вмісту шлунка в ротову порожнину і трахею, можна застосувати прийом Селліка (натискання на перснеподібний хрящ). Не забувайте, що кожен дихальний цикл займає близько 4-6 секунд, отже маску стискаємо в такому ж темпі.

Дуже корисно відчувати ступінь резистентності під час вентиляції легень. Зниження еластичності легень є важливим компонентом лікування астми та легких забоїв. За таких обставин може виникнути необхідність використовувати незвично великий тиск.

Позитивного тиску в кінці видиху (PEEP) можна добитися за допомогою мішка Амбу, утримуючи стискання мішка приблизно на одну секунду в кінці дихального циклу. Цей процес іноді називають "відкриттям об’єму легень", оскільки він дозволяє сповільнити відкриття альвеол, забезпечуючи більш ефективну вентиляцію в умовах ателектазу (спадання легенів). За допомогою цього маневру іноді може бути покращити насичення крові киснем.

Малюнок ілюструє повітряну пастку у випадку, якщо вентиляція легенів постраждалого робиться занадто швидко і із занадто великою силою.

Малюнок ілюструє роль позитивного тиску в кінці видиху (ПТКВ) та авто-ПТКВ під час механічного проведення вентиляції легенів.

На даних малюнках показано, як правильно тримати маску руками, щоб досягнути герметичного прилягання маски до обличчя пацієнта (зверніть увагу, що мішок від’єднали для того, щоб було краще видно позицію рук реаніматора). Детальна процедура описана нижче.

Процедура вентиляції легень апаратом маска-мішок

Показання: Забезпечити адекватну спонтанну вентиляцію легень, виконуючи контрольовану, допоміжну вентиляцію, чи вентиляцію з позитивним тиском у пацієнтів із розладами дихання, апное, чи у пацієнтів без свідомості.

- блювота чи проникнення стороннього тіла в дихальні шляхи;

- підвищений шлунковий тиск через надмірну вентиляцію

2. Оро- та назофарингеальні повітроводи, а також обладнання для складної роботи з дихальними шляхами у випадку неможливості штучної вентиляції легень через непрохідність дихальних шляхів

1. Прийміть необхідні міри, щоб захистити себе від біологічного матеріалу пацієнта;

2. Станьте біля голови пацієнта і, виконуючи прийом «закидання голови, піднімання підборіддя», відкрийте дихальні шляхи;

4. Виберіть маску відповідного розміру. Маска повинна бути прозорою, з повітряною подушкою, яка прилягатиме до обличчя пацієнта;

5. Розмістіть вузьку частину маски на спинці носа, а широку її частину на складці між нижньою губою та підборіддям;

6. Великим і вказівним пальцями однієї руки тримайте маску навколо її комірця (С - захоплення), щільно притискаючи маску до обличчя пацієнта, одночасно піднімаючи нижню щелепу мізинцем, безіменним і середнім пальцями вгору до маски. Іншою рукою стискайте мішок, попередньо приєднавши його до коннектора маски;

7. Проводьте штучну вентиляцію, повільно стискаючи мішок протягом 1 секунди; побачивши, що грудна клітка пацієнта піднялася, відпускаємо мішок. Виконуємо один вдих кожні 6 секунд;

8. Переконайтеся, що грудна клітка опускається і піднімається відповідним чином. Спостерігайте за дихальними рухами пацієнта як показником правильної вентиляції легень. Продовжуйте штучну вентиляцію протягом 30 секунд до того як підключити кисень;

9. Підготуйте резервуар з киснем та регулятор подачі кисню. Приєднайте кисневу трубку до регулятора та маски-мішка. Почніть постачання кисню і налаштуйте регулятор подачі кисню на 10 літрів за хвилину.

10. Дайте мішку наповнитись киснем перед тим, як робити перший вдих.

Зверніть увагу: перевага надається методиці штучної вентиляції легень, яка виконується двома особами: одна утримує обома руками маску на обличчі пацієнта і, піднімаючи підборіддя, забезпечує відкривання дихальних шляхів, а асистент стискає мішок.