Двигательные нервы

Иннервация слезной железы

Парасимпатическая иннервация. Об осо­бенностях парасимпатической иннервации слез­ной железы можно узнать в разделе, посвящен­ном лицевому нерву.

Симпатическая иннервация. Симпатичес­кая иннервация слезной железы осуществляет­ся нервными волокнами верхнего шейного ган­глия. Постганглионарные волокна из верхнего шейного ганглия направляются к слезной желе­зе вместе с скуло-височным и слезным нервами вдоль слезной артерии (см. также главу 4).

Глазодвигательный нерв (п. oculomotorius) разделяется в области пещеристой пазухи в нескольких миллиметрах позади циннова кольца на верхнюю и нижнюю ветви. Обе эти ветви

Глава 2. ГЛАЗНИЦА И ВСПОМОГАТЕЛЬНЫЙ АППАРАТ ГЛАЗА

проникают в глазницу через верхнюю глазнич­ную щель в пределах циннова кольца (рис. 2.1.9).

Верхняя ветвь глазодвигательного нерва рас­полагается в мышечной воронке медиальней зрительного нерва (рис. 2.7.2, 2.7.3). Такое рас­положение отмечается лишь до места проник­новения нерва в верхнюю прямую мышцу глаза (на расстоянии 15 мм от вершины глазницы). Затем она отдает две конечные ветви леватору верхнего века.

Нижняя ветвь глазодвигательного нерва раз­деляется на три ветви. Одна ветвь направляется вниз и вперед и проникает в нижнюю прямую мышцу. Вторая идет под зрительным нервом и проникает во внутреннюю прямую мышцу глаза.

Наиболее длинная третья ветвь, распростра­няясь вдоль глазницы, проникает в нижнюю косую мышцу. Эта ветвь отдает вертикальные парасимпатические волокна расположенному несколько выше ресничному ганглию. Точное расположение парасимпатических волокон в нерве неизвестно, но предполагают, что они лежат поверхностно с верхне-внутренней сто­роны нерва [129].

Отводящий нерв (п. abducens (VI). Шестой черепномозговой нерв проникает в глазницу через верхнеглазничную щель, располагаясь внутри циннова кольца. При этом он лежит между зрительным нервом и наружной прямой мышцей (рис. 2.7.3). Отводящий нерв включает­ся во внутреннюю поверхность наружной пря­мой мышцы на границе перехода задней трети мышцы в передние две трети.

Блоковый нерв (п. trochlearis (IV). Четвер­тый черепномозговой нерв проникает в глазни­цу через верхнеглазничную щель и располагает­ся несколько кнаружи циннова кольца и кнутри лобного нерва (рис. 2.7.3). Он направляется вперед и медиально под крышей глазницы и проникает в верхнюю косую мышцу. Ход нерва можно наблюдать лишь при иссечении надкост­ницы верхней стенки глазницы.

Хирургические подходы к различным отделам глазницы

Изложив основные сведения относительно строения костных образований глазницы, ее мягких тканей, строения век, нам представляет­ся необходимым напомнить читателю об основ­ных хирургических подходах к содержимому глазницы.

Выше было показано, что в различных от­делах глазницы (субпериостальное хирургичес­кое пространство, пространство глазницы вне мышечной воронки, пространство, расположен­ное внутри мышечной воронки, эписклераль-ное хирургическое пространство, расположен­ное между теноновой капсулой и глазным ябло­ком) преобладает тот или иной тип патологи­ческого процесса. Наиболее часто это опухоли

различного происхождения и степени злока­чественности. В зависимости от локализации новообразования разработаны различные опе­ративные подходы к той или иной части глазни­цы (рис. 2.7.5). При этом хирургу приходится во время оперативного вмешательства рассе­кать различные мягкие образования глазницы и манипулировать с ними, что предопределяет не­обходимость знания топографии тканей глазни­цы. Мы перечислим основные подходы к струк­турам глазницы.

Рис. 2.7.5. Основные хирургические подходы к глаз­нице (по Wright, Steward, 1978):

1 — латеральная орбитотомия по Кронлайну; 2 — трансконъюнк-тивальная орбитотомия (разрез может быть сделан в области лимба или позади глаза); 3 — экстрапериостальная орбитотомия; 4 —транссептальная орбитотомия; 5—медиальная орбитотомия

1. Медиальный подход (медиальная орбито­
томия) применяется в тех случаях, когда пато­
логический процесс локализуется с назальной
стороны глазницы. Этот подход наиболее хоро­
ший для визуализации зрительного отверстия.
При нем может быть обнажена внутренняя
стенка глазницы, что позволяет диагностиро­
вать патологию решетчатой пазухи (этмоидит,
мукоцеле, опухоли и др.) и произвести необхо­
димые манипуляции.

2. Разрез в области брови. Рубца после
проведения разреза в области брови не видно.
Наиболее часто он производится при развитии
опухолей в области слезной железы или арте-
риовенозных аневризм.

3. Латеральный трансконъюнктивальный
подход. После рассечения наружной прямой
мышцы глаза и выведении глазного яблока
этот подход позволяет свободно подойти к мы­
шечной воронке. По этой причине он наиболее
предпочтителен при проведении манипуляций
в заднем отделе глазницы.

4. Медиальный трансконъюнктивальный
подход. Этот подход предполагает резекцию
сухожилия внутренней прямой мышцы и выве­
дение глазного яблока. Таким образом достига­
ется подход к мышечной воронке. Недостатком
латерального и медиального трансконъюнкти-
вальных подходов является небольшое про­
странство, образующееся в результате опера-

Нервы глазницы

ции между глазным яблоком и стенкой глазни­цы. По данным Reeh, Wobig, Wirtschafter [195], расстояние, образующееся между глазным яб­локом и наружной стенкой глазницы, равняется 4,5 мм, а между медиальной стенкой глазницы и глазным яблоком — 6,2 мм.

5. Латеральная орбитотомия по Крон-
лайну. Эта операция сводится к удалению лате­
ральной глазничной стенки, что дает наиболее
широкий подход к тканям глазницы. Исполь­
зуется подобное оперативное вмешательство
при наличии в глазнице обширных опухолевых
масс. Он был предложен и для декомпрессии
глазницы при тиреоидном экзофтальме. Пред­
ложено большое число модификаций операции
в зависимости от особенностей локализации и
типа патологии.

6. Экстрапериостальный подход. Этот под­
ход характеризуется разрезом по нижнему краю
глазницы, что позволяет отслоить от нижней
стенки глазницы надкостницу и подойти к кос­
тным образованиям глазницы и нижней части
мягких тканей.

7. Транссептальный подход. Разрез при
этом подходе производится по линии располо­
жения глазничной перегородки.

8. Питуитарный подход. Этот подход, при
котором формируется костный козырек, исполь­
зуется редко. Производится он только квалифи­
цированными нейрохирургами. После удаления
крыши глазницы обнажается периорбита и цин-
ново кольцо, что позволяет подойти к тканям
глазницы без существенного их травмирования.
При этом возможно удаление опухолей зритель­
ного нерва, проведение операций при косогла-

зии (манипуляции на наружных мышцах глаза и др.). Это оперативное вмешательство предпо­лагает необходимость глубоких знаний отно­сительно анатомического строения передней, средней внутричерепных ямок, височной ямки, а также строения придаточных пазух носа.

2.8. НАРУЖНЫЕ МЫШЦЫ ГЛАЗА

2.8.1. Отношение мышц глаза к структурам глазницы

Глазное яблоко фиксировано в глазнице к костным стенкам при помощи сложной систе­мы, состоящей из наружных мышц глаза и их фасций.

Имеется 6 наружных мышц — четыре пря­мые и две косые (табл. 2.8.1) (рис. 2.8.1—2.8.4).

В анатомическом и функциональном отноше­ниях наружные мышцы глаза можно располо­жить в виде трех пар. Каждая из этих шести мышц присоединяется одним концом к склере впереди экватора глазного яблока, а другим концом к костной основе глазницы. Пять из этих мышц начинаются в области вершины ор­биты, а шестая (нижняя косая) начинается в переднем отделе глазницы. Седьмая мышца, леватор верхнего века, не играет существенной роли в положении глаза и его движении.

Четыре прямые мышцы — верхняя, нижняя, внутренняя и наружная — имеют длину при­близительно 40 мм. Причем длина мышц увели-

Таблица 2.8.1. Сравнктельная характеристика наружных мышц глаза

Мышцы	Место начала	Место прикрепления	Кровоснабжение			Размер
Внутренняя	Цинново кольцо	Медиально, в горизон-	Нижние мышечные вет-		,8 мм	длина; сухожи-
прямая		тальном меридиане	ви глазной артерии		лие:	3,7 мм длина,
		в 5,5 мм от лимба			10,3	мм ширина
Нижняя	Цинново кольцо у вер-	Снизу в вертикальном	Нижние мышечные вет-		мм	длина; сухожи-
прямая	шины глазницы	меридиане в 6,5 мм	ви глазной артерии и		лие:	5,5 мм длина,
		от лимба	подглазничной арте-		9,8 мм ширина
Наружная	Цинново кольцо над	Снаружи, в горизон-	рии Слезная артерия		,6 мм	длина; сухожи-
прямая	верхнеглазничной	тальном меридиане			лие:	8,0 мм длина,
	щелью	в 6,9 мм от лимба			9,2 мм ширина
Верхняя	Цинново кольцо у вер-	Сверху в вертикальном	Верхние мышечные вет-		,8 мм	длина; сухожи-
прямая	шины глазницы	меридиане в 7,7 мм	ви глазной артерии		лие:	5,8 мм длина,
		от лимба			10,6	мм ширина
Верхняя ко-	Медиальней зрительно-	К блоку у края глазни-	Верхние мышечные вет-		,0 мм	длина; сухожи-
сая	го отверстия, между	цы, затем снизу и	ви глазной артерии		лие:	20,0 мм длина,
	цинновым кольцом и	под верхней прямой			10,8	мм ширина
	надкостницей	мышцей позади цент-
		ра вращения глаза
Нижняя ко-	От вдавления в костной	Позади нижнего височ-	Нижние ветви глазной		,0 мм	длина; сухожи-
сая	пластинке дна глаз-	ного квадранта на	артерии и подглаз-		лие:	9,6 мм ширина
	ницы (верхняя че-	уровне желтого пят-	ничной артерии		прикрепления
	люсть), расположен-	на
	ного вблизи края
	глазницы

Глава 2. ГЛАЗНИЦА И ВСПОМОГАТЕЛЬНЫЙ АППАРАТ ГЛАЗА

Рис. 2.8.1. Наружные мышцы глаза (вид сверху):

1 — нижняя косая мышца; 2 — нижняя прямая мышца; 3 — слез­ная железа; 4 — верхняя прямая мышца; 5 — сухожилие верх-ней косой мышцы; 6 — «синовиальная» оболочка верхней косой мышцы; 7— жировая клетчатка глазницы; 8 — внутренняя пря­мая мышца: 9 — полость носа; 10 —подглазничное отверстие

Рис. 2.8.2. Наружные мышцы глаза:

а — расположение мышц обоих глазниц (/ — решетчатая пластинка; 2 — наружная прямая мышца; 3 — слезная железа; 4 — наруж­ная прямая мышца; 5 — леватор верхнего века; 6— блок; 7— серп большого мозга; 8 — сухожилие верхней косой мышцы; 9 — верхняя прямая мышца; 10 — наружная прямая мышца; // — внутренняя прямая мышца: 12 — верхняя косая мышца; 13 — зритель­ный нерв); б — мышцы правой глазницы (вид сверху) (/ — клетки решетчатой пазухи; 2 — блоковая ость и блок: 3 — глазное яблоко: 4 — леватор верхнего века; 5 — верхняя прямая мышца; б — наружная прямая мышца; 7 — внутренняя прямая мышца; 8 — верхняя

косая мышца; 9 — общее сухожильное кольцо; 10 — зрительный нерв)

Рис. 2.8.3. Наружные мышцы глаза (вид сбоку):

1 — гайморова пазуха; 2 — нижняя прямая мышца; 3 — жировая клетчатка глазницы: 4 — леватор верхнего века; 5 — наруж­ная прямая мышца; 6 — верхняя прямая мышца; 7 — лобная па­зуха: 8 — блоковая ость; 9 — сухожилие верхней косой мышцы; 10 — нижняя косая мышца

Наружные мышцы глаза

Рис. 2.8.4. ЯМР глазницы. Мышцы глазницы:

а — передняя часть вершины глазницы (по Witschafter et al., 1992) (/— лобная кость; 2 — межмышечная мембрана; 3 — наружная прямая мышца; 4 — верхнечелюстная кость; 5 — внутренняя прямая мышца; 6 — зрительный нерв; 7 — верхняя косая мышца; 8 —верхнеглазничная вена; 9 — височная мышца; 10 — скуловая кость); б — срез проходит позади глазного яблока (/—лобная кость; 2 — глазное яблоко; 3 — нижняя прямая мышца; 4 — леватор верхнего века; 5 — верхнечелюстная кость; 6 — гайморова пазуха; 7 — носовая кость; 8 — зрительный нерв; 9 — верхняя косая мышца; 10 — верхнеглазничная вена; //— верхняя прямая

мышца; 12 — височная мышца; 13 — скуловая кость)

чивается в процессе эмбрионального развития и постнатальной жизни (табл. 2.8.2).

Ширина наружных мышц глаза примерно в шесть раз меньше их длины. Прикрепляют­ся они в области фиброзного кольца (цинново кольцо) у вершины орбиты и распространя­ются вперед в виде воронки, присоединяясь к склере впереди экватора. Длина сухожилия

мышц достигает нескольких миллиметров. Мес­то и форма прикрепления каждой мышцы от­личаются. Эти данные приведены в главе 3 и на рис. 2.8.5. Расстояние между местом прикреп­ления мышц относительно лимбальной области постепенно увеличивается в последовательнос­ти от внутренней прямой мышцы к верхней на­ружной и верхней прямой мышцам. Если про-

Таблица 2.8.2. Изменение длины прямых мышц с возрастом (М -+- т)

Прямые мышцы	Недоношенный	Новорожденный	1 год	20—30 лет	40—50 лет	60—83 года
Внутренняя Нижняя Наружная Верхняя	19 16 22 20	22,6+ 1,3 17,8 + 2,6 24,8 ±1,7 23,5+1,7	27,0+1,4 28,0 + 8,0 30,5+1,9 33,3 ±3,5	36,2 + 5,3 36,0 ±5,8 39,6 + 4,1 44,2 ±4,4	35,8 ±5,6 37,2 ±7,3 40,2 ±4,8 43,8 ±5,4	38,4 + 5,1 34,8 ±3,1 41,2+ 6,7 41,8 + 5,1

Глава 2. ГЛАЗНИЦА И ВСПОМОГАТЕЛЬНЫЙ АППАРАТ ГЛАЗА

НжП

Рис. 2.8.5. Места прикрепления наружных мышц глаза:

а — вид сверху; б — вид снизу; в — вид с внутренней стороны; г — вид с наружной стороны; д —вид сзади; е — вид спереди (X— расположение манулы; РА — ресничные артерии; ВВ — вортикозные вены; ВК — верхняя косая мышца; НК — нижняя косая мышца; ВнП — внутренняя прямая мышца; НП — наружная прямая мышца; НжП — нижняя прямая мышца; ВП — верхняя прямая

мышца)

вести линию через точки прикрепления мышц, образуется так называемая спираль Тилаукса [249].

Цинново кольцо на поперечном разрезе име­ет овальную форму и лежит сверху отверстия зрительного нерва и медиальной части верхней глазничной щели (рис. 2.1.9, 2.8.6, 2.8.7). Более низкая часть сухожильного кольца прикреплена к нижнему корню малого крыла клиновидной кости ниже зрительного отверстия и является началом нижней прямой мышцы, а также части внутренней прямой и наружной прямой мышц. Местом прикрепления может быть и маленький костный бугорок (tuberclulum infraopticum).

Верхняя часть сухожильного кольца (сухо­жилие Локвуда) присоединяется к телу клино­видной кости, перекрывая верхнеглазничную щель (рис. 2.8.6). Именно в этом месте кольцо присоединяется к большему крылу клиновид­ной кости.

Через сухожильное кольцо проходит зри­тельный нерв, глазная артерия, отводящий нерв, верхние и нижние ветви глазодвигатель­ного нерва, а также носоресничные ветви глаз­ного нерва (рис. 2.8.6, 2.8.7).

Необходимо более подробно остановится на ходе мышц.

Верхняя прямая мышца (т. rectus superior oculi) начинается у верхней части сухожиль­ного кольца сверху и латеральней зрительно­го отверстия и влагалища зрительного нерва. Ниже располагается сухожилие леватора верх­него века, сливающееся с сухожилием внут­ренней и наружной прямых мышц (рис. 2.6.1, 2.6.2, 2.7.1, 2.7.2).

При прохождении кпереди и латерально ни­же леватора под углом в 23—25° относитель­но передне-задней оси глазного яблока мышца прободает тенонову капсулу и присоединяется к склере в 7,7 мм позади лимба при помощи сухожилия, длина которого 5,8 мм. Линия при­крепления к склере располагается косо, а ее длина равна 10,8 мм.

Верхняя прямая мышца имеет длину поряд­ка 42 мм и ширину 9 мм. Выше мышцы лежит леватор и лобный нерв, отделяющие мышцу от крыши глазницы, а снизу мышца отделена жировой клетчаткой, в которой располагаются глазная артерия, носоресничный нерв и арте­рия. Сухожилие верхней косой мышцы прохо-

Дата добавления: 2015-06-27