Боли в горле. Кашель. Лихорадка. Кровохарканье

Боли в горле

Наиболее частыми причинами являются ангина, хронический тонзиллит, острый и хронический фарингит, детские инфекции (дифтерия, скарлатина).

Ангина – инфекционное поражение небных миндалин. Различают катаральную, лакунарную, фолликулярную и флегмонозную ангины. Диагноз ставится на основании симптомов:

· лихорадка выше 38°С;

· боли в горле при глотании;

· подчелюстной лимфаденит;

· изменения в общем анализе крови – лейкоцитоз, сдвиг формулы влево, ускорение СОЭ;

· длительность болезни от 3-х до 10 дней;

· осмотр глотки: при катаральной ангине гиперемия и увеличение небных миндалин и небных дужек, при фолликулярной ангине нагноившиеся фолликулы, при лакунарной – налеты желто-белого цвета, при флегмонозной – воспаление с миндалины переходит на клетчатку и чаще флегмонозная ангина является осложнением одной из перечисленных выше форм, появляются боли в горле, чаще односторонние. Глотание настолько болезненно, что больные отказываются от приема пищи. Появляется гнусавость голоса, тризм жевательных мышц. Небная миндалина при осмотре смещена книзу и к средней линии, отечна. Если не начать энергичное лечение, разовьется паратонзиллярный абсцесс.

Хронический тонзиллит – хроническое воспаление небных миндалин. В анамнезе частые ангины. Увеличение небных миндалин не играет для постановки диагноза ведущей роли, т.к. миндалины могут быть как гипертрофированы, так и атрофированы. При осмотре миндалин – спайки между небными дужками и миндалинами, гнойные пробки и гной в лакунах, появляются заболевания органов, отдаленных от миндалин (сердца, почек, суставов).

Хронический фарингит – хроническое воспаление слизистой глотки. Боль при глотании слюны («пустой глоток»), а проглатывание воды и пищи безболезненное, сухость, першение в горле, непродуктивный кашель. При осмотре гиперемия и отечность задней стенки глотки, наличие ярко-красных гранул при гипертрофическом фарингите и истончение слизистой при атрофическом.

Дифтерия глотки. Обращать внимание на эпиданамнез. Кроме болей в горле у больных лихорадка, при осмотре глотки – налеты серо-белого цвета, плотно спаянные с окружающими тканями, при попытке их снять кровоточат. Изо рта кисло-сладкий запах. Диагноз подтверждает бактериологическое исследование слизи из зева.

Пациент с подозрением на дифтерию подлежит госпитализации в инфекционную больницу.

Семейная медсестра должна наблюдать за контактными в очаге (инкубационный период составляет от 2 до 10 дней). Всем контактным в очаге проводится исследование на бациллоносительство (мазки из зева и носа). Выявленные бациллоносители санируются.

Скарлатина. Обратить внимание на эпиданамнез. Зев яркий, пылающий, лимфаденит, мелкоточечная сыпь, больше на сгибательных поверхностях, начинает шелушиться на 2-ой неделе.

Семейная медсестра контролирует лечение изолированных в домашних условиях пациентов (при тяжелых формах проводится госпитализация), наблюдает за состоянием контактных (инкубационный период 2-12 дней), учит проводить дезинфекцию в очаге.

Алгоритм «Взятие мазков из носа»

Цель: обеспечить качественную подготовку к исследованию и своевременное получение результата.

Подготовка: информирование и обучение пациента.

Оснащение: стерильные пробирки с ватными тампонами на деревянных или металлических палочках.

Обязательное условие: медсестра производит взятие материала одетая по форме: в халате, колпаке, маске, перчатках.

Этапы	Обоснование
1. Объяснить пациенту/члену семьи смысл и необходимость предстоящего исследования и получить его согласие на исследование.	Обеспечение права пациента на информацию, осознанное участие пациента в исследовании.
2. Объяснить пациенту ход своих действий.	Психологическая подготовка пациента.
3. Забор материала в амбулаторных и стационарных условиях: 1. левой рукой приподнять кончик носа; 2. правой рукой взять стерильную палочку с ватным тампоном и вращательными движениями ввести в носовой ход на глубину 1,5-2 см, плотно прикасаясь к его стенкам; 3. поместить полученный материал в стерильную пробирку; 4. из другой ноздри взять материал по той же технологии, используя вторую стерильную палочку и пробирку; 5. подписать пробирки: правая/левая ноздря. Примечание: взятие мазков производится при достаточном освещении.	Условия, позволяющие правильно взять материал.   Определение локализации патологической флоры.
4. В амбулаторных и стационарных условиях: · оформить направление в бактериологическую лабораторию; · отправить материал в бактериологическую лабораторию.	Условия своевременного и качественного исследования.

Алгоритм «Взятие мазка из зева»

Цель: обеспечить качественную подготовку к исследованию и своевременное получение результата.

Подготовка: информирование и обучение пациента.

Оснащение: шпатель, стерильные пробирки с ватными тампонами на деревянных или металлических палочках.

Обязательное условие: медсестра производит взятие материала одетая по форме: в халате, колпаке, маске, перчатках.

Этапы	Обоснование
1. Объяснить пациенту/члену семьи смысл и необходимость предстоящего исследования и получить его согласие на исследование.	Обеспечение права пациента на информацию, осознанное участие пациента в исследовании.
2. Объяснить пациенту ход своих действий.	Психологическая подготовка пациента.
3. Перед забором материала в амбулаторных и стационарных условиях выяснить, когда ел и пил пациент, т.к. материал берется натощак или не ранее, чем через 2 часа после еды, питья, полоскания горла. Забор материала: · попросить пациента широко открыть рот; 6. левой рукой придавить шпателем корень языка книзу и кпереди; 7. правой рукой осторожно ввести стерильный ватный тампон и снять налет на границе пораженного участка (не касаться языка и щек); 8. поместить полученный материал в стерильную пробирку. Примечание: взятие мазков производится под визуальным контролем при достаточном освещении.	Прием пищи, питья, полоскание частично удаляют микрофлору.     Условия, позволяющие правильно взять материал. На границе пораженного участка больше возбудителей.
4. В амбулаторных и стационарных условиях: · оформить направление в бактериологическую лабораторию; · отправить материал в бактериологическую лабораторию.	Условия своевременного и качественного исследования.

Кашель

Он занимает пятое место среди причин обращения за медицинской помощью к семейному врачу и составляет 36,4 на 1 тыс. населения в год.

Кашель – это защитно-рефлекторный акт, направленный на выведение из бронхов и верхних дыхательных путей слизи, мокроты, инородных тел посредством резкого выдоха при закрытой голосовой щели.

Рецепторы кашлевого рефлекса находятся в плевре, трахее и крупных бронхах (блуждающий нерв), гортани (верхний гортанный нерв)., наружном слуховом проходе (тройничный нерв), в глотке (языкоглоточный и блуждающий нерв). Кашлевой центр расположен в продолговатом мозге. Кашель может быть и центрального происхождения. Вызывать кашель могут различные раздражители (химические, термические, механические) и воспаление.

Кашель отличается по интенсивности (от покашливания до приступов со рвотой или потерей сознания), по наличию или отсутствию мокроты (влажный и сухой), различают острый и хронический кашель.

Сухой кашель характерен для начала развития ларингита, трахеита, бронхита, пневмонии. Он обычно лающий приступообразный, сочетается с охриплостью голоса. Затем могут появиться саднящие ощущения в области глотки, гортани, за грудиной (трахея).

Приступообразный кашель может быть рефлекторным за счет попадания инородного тела, дыма, отравляющих веществ, при заболеваниях средостения, аорты (аневризма), пороках сердца (митральный стеноз). Кашель может приводить к удушью, цианозу, потере сознания.

Кашель с мокротой характерен для бронхита, пневмонии, гнойных заболеваний легких.

Важно выяснить, в какое время суток появляется кашель. Вечерний кашель характерен для бронхита и астмы, ночной в горизонтальном положении - при увеличении лимфоузлов корней легких, хронических заболеваниях носоглотки, хронической левожелудочковой недостаточности.

Кашель, длящийся более 3 недель, не поддающийся обычной терапии является показанием к углубленному обследованию пациента (рентгенологическое обследование, бронхоскопия с биопсией).

Необходимо помнить! Дыхательный тракт с помощью кашля очищается от мокроты, поэтому при наличии влажного кашля нежелательно его подавлять, а целесообразно использовать средства, разжижающие мокроту для облегчения ее эвакуации. При непродуктивном кашле можно рекомендовать противокашлевые средства, угнетающие кашлевой центр (опиаты, ненаркотические противокашлевые).

Кашель наблюдается при целом ряде заболеваний и патологических синдромов.

Причины кашля у взрослых

Заболевания глотки и гортани: · острые респираторные заболевания; · фарингит; · ларингит; · туберкулез; · опухоли; · инородные тела

Заболевания трахеи, бронхов, легких: · трахеит; · бронхит; · пневмония; · бронхиальная астма; · туберкулез легких; · рак легких; · абсцесс легкого; · бронхоэктатическая болезнь.

Заболевания нервной системы: · истерия; · неврозы; · воспаление наружного слухового прохода

Медиастинальный синдром

Наиболее частые причины кашля у детей

Детские инфекции: · коклюш; · дифтерия

Заболевания бронхолегочной системы: 1. бронхит; 2. пневмония; 3. туберкулез

Заболевания глотки, гортани: · острые респираторные заболевания; · инородные тела; · фарингит; · ларингит

Заболевания верхних дыхательных путей

Эта группа заболеваний является наиболее распространенной как у взрослых, так и у детей. Ежегодно миллионы людей болеют респираторной инфекцией. Инфекционные заболевания верхних дыхательных путей по частоте обращения к врачу общей практике (семейному врачу) занимают первое место, частота обращения пот зарубежным данным составляет 123,2 на 1 тысячу населения в год.

По данным американских ученых более 80% острых респираторных заболеваний являются следвствием вирусной инфекции (риновирус, аденовирус, вирус Коксаки, грипп, парагрипп), реже встречаются вирус кори, ветряной оспы, бактериальная инфекция (в Украине преимущественно – S.aureus, S.pneumoniae, S.epidermidis, S.saprofitis).

Перечисленные выше возбудители могут вызвать поражение всего респираторного тракта (носовые ходы, гортань, глотка, трахея, бронхи, бронхиолы и альвеолы).

Обычная простуда или острая респираторная вирусная инфекция. Больные жалуются на заложенность носа, чихание, выделения из носа (от прозрачных до слизисто-гнойных), сухость во рту, кашель, повышение температуры, боль в горле. При осмотре гиперемия слизистой носа, глотки. Изменений при исследовании органов дыхания не выявлено.

Рекомендуется постельный режим, симптоматическое лечение (отдых, лечение гипертермии, назальные спреи, капли).

Грипп. Начало острое с высокой температуры, озноба, сухого кашля, головной боли, артралгии, общей слабости. Изменения в легких отсутствуют. Длится заболевание 4-7 дней. Рекомендуется постельный режим, обильное питье, анальгетики, ремантадин или амантадин 100 мг 2 раза внутрь 10 дней (назначение противовирусных препаратов эффективно в первые часы заболевания).

Грии может осложниться миокардитом, бронхитом, пневмонией. В этом случае показана госпитализация больного в инфекционную больницу. Наблюдая эту группу пациентов, необходимо помнить, что если после улучшения состояния вновь появились кашель, одышка, лихорадка, - ищи осложнения. Больному назначить общий анализ крови, рентгенографию органов грудной клетки.

Дифференциально-диагностические симптомы гриппа и других острых респираторных заболеваний

Признак	Грипп	Парагрипп	Аденовирус ная инфекция	Риносинцитиаль ная инфекция	Риновирус ная инфекция	Микоплазмен ная инфекция
Инкубацион ный период, дни	1-3	2-7	2-13	3-6	1-6	1-28
Начало заболевания	Внезапное, с ознобом	постепенное	Постепенное, реже острое	Острое или постепенное	острое	постепенное
Внешний вид больного	Одутловатость, гиперемия лица, конъюнктивит	Обычный, иногда конъюнктивит	Обычный, иногда конъюнктивит	Обычный, иногда бледность и конъюнктивит	обычный	Иногда конъюнктивит
Катаральные явления	Заложенность носа, выделения со 2-3-го дня	Выраженный ларингит	Выраженная ринорея	Выраженный бронхит	Выраженная ринорея	Фарингит, бронхит
Головная боль	+++	±	+	±	±	±
Боли в глазах	+++	-	-	-	-	-
Боли в мышцах	+++	¯+	¯+	+	-	¯+
Вялость, адинамия	+++	+	¯+	=	-	-
Температура тела	Высокая с 1-го дня	Субфебрильная или нормальная	Высокая длительная	умеренная	Субфебрильная или нормальная	Субфебрильная или нормальная
Насморк	±	+	++	++	+++	ˉ+
Ларингит	-	++	-	+	-	-
Геморрагичес кий синдром	±	-	-	±	-	-

Примечание. (+) - наличие признака, (++) – более выраженный признак, (+++) – ярко выраженный признак, (±) – признак встречается часто, (¯+) – признак, как правило, отсутствует, (-) – отсутствие признака.

Профилактика гриппа на участке семейной медицины имеет большое экономическое значение, т.к. ущерб, причиняемый заболеванием, весьма велик.

В период повышенной заболеваемости гриппом и ОРВИ медицинское обслуживание населения проводится, главным образом, на дому. Задача медсестры – ранее выявление и изоляция больных, сообщение о них врачу, активное обслуживание пациентов на дому, контроль за соблюдением больными противоинфекционного и охранительного режима и лечебных назначений, пропаганда мер личной и общественной профилактики. Работу на участку семейной медицины следует перестроить таким образом, чтобы уменьшить возможность распространения гриппа – не создавать очередей, отдельно обслуживать больных с повышенной температурой тела.

С профилактической целью в осенние месяцы проводится вакцинация против гриппа для возможных вирулентных штаммов. Она уменьшает вероятность возникновения заболевания и снижает интенсивность и длительность инфекции.

Для профилактики гриппа А2 можно назначать амантадин 100-200 мг в сутки на период эпидемической вспышки (2-4 нед.). Применение препарата надо начинать до появления первых признаков заболевания. В очаге проводят текущую и заключительную дезинфекцию (посуду обливают крутым кипятком, белье кипятят).

Острый бронхит занимает 4 место по частоте обращаемости к врачу общей практики. Он характеризуется кашлем со слизистой или слизисто-гнойной мокротой, лихорадкой. При пальпации и перкуссии легких изменений не выявляется, при аускультации – вначале жесткое дыхание с сухими хрипами, затем появляются влажные крупно-, средне- или мелкопузырчатые хрипы в зависимости от уровня поражения бронхов. На рентгенснимке изменения отсутствуют. Исследование мокроты не информативно.

Больные острым бронхитом, как правило, не нуждаются в госпитализации.

Лечение включает: обильное питье до 2 л и более, аскорбиновая кислота 500 мг х 4 раза в сутки, сорбенты (энтерогель 1 столовая ложка 3 раза в сутки), антигистаминные препараты, при гипертермическом синдроме - нестероидные противовоспалительные (детям лучше в сиропе), отхаркивающие и муколитики (амброкол 1 ст. ложка х 3 раза в сутки, АЦЦ и др.).

Если причина – вирус, назначаются антивирусные препараты (у детей ограничено по возрасту применение ремантадина и др. противовирусных препаратов).

При наличии слизисто-гнойной или гнойной мокроты, повышении температуры тела на протяжении нескольких дней, выраженной интоксикации, отсутствии анамнестических данных о вирусной этиологии назначают антибактериальную терапию. Поскольку на сегодняшний день не существует эффективных методов этиологической экспресс-диагностики острого бронхита в реальных условиях начальная этиотропная терапия является эмпирической. Поэтому назначают препараты, эффективные против большинства вероятных возбудителей. Детям рекомендуют аминопенициллины (амоксил после 10 лет 250-500 мг х 3 раза/день внутрь, в 5-10 лет – 250 мг х 3 раза, 2-5 лет – 125 мг х 3 раза, до 2-х лет – 20 мг/кг/сутки), замещенные аминопенициллины (амоксициллин/клавулановая кислота).

Взрослым и детям смассой тела более 40 кг назначают амоксиклав в таблетках (375 мг х 3 раза в утки), детям от 3-х месяцев и старше – сироп в суточной дозе 20 мг/кг за 2-3 приема, до 3-х месяцев суточная доза – 30 мг/кг за 2 приема. Срок назначения не должен превышать 14 дней.

Семейная медсестра должна объяснить пациентам, что назначенные антибиотики будут эффективны тем, кто не курит.

Наиболее частые причины хронического кашля у взрослого – синуситы, хронические обструктивные заболевания легких, иногда коклюш. В этом случае при подозрении на синусит назначить рентгенологическое исследование или КТМ придаточных пазух носа, консультацию ЛОР-врача. Если позитивный титр на коклюш – назначать эритромицин или другие макролиды.

Хронический бронхит составляет 90% всех обструктивных заболеваний легких, является важной проблемой для здравоохранения, т.к. за последнее десятилетие смертность от хронических обструктивных заболеваний легких возросла на 28%.

В настоящее время в мире насчитывается 600 млн. больных ХОЗЛ.

Хронический бронхит – это диффузное неаллергическое воспаление бронхов и проявляется кашлем с мокротой или без нее, одышкой. Длится заболевание не менее 2-х лет, обострения составляют не менее 3-х месяцев в году.

Кашель вначале беспокоит только при пробуждении, со временем возникает в течение дня (на холоде, при ускоренной ходьбе, контакте с поллютантами). Мокроты немного, по характеру слизисто-гнойная или гнойная при обострении, выделяется утром. Могут быть приступы кашля, заканчивающиеся обмороками. Одышка обычно появляется в среднем на 10 лет позже после кашля. По мере прогрессирования заболевания развивается дыхательная недостаточность, эмфизема.

Для подтверждения диагноза оценивается функция внешнего дыхания (спирометрия). Важными для диагностики являются оценка интенсивности курения, производственные вредности, бронхолегочные заболевания в детском возрасте. На рентгенограмме признаки пневмосклероза и эмфиземы легких.

Наличие бронхиальной обструкции подтверждается стойким снижением ОФВ (объема форсированного выдоха).

При лечении хронического бронхита важно устранить внешние причинные факторы болезни: запретить курить, сменить профессию, связанную с вдыханием пыли, газов, паров, санировать все возможные очаги инфекции в организме (консультация ЛОР-врача, стоматолога, гинеколога и т.д.).

Медикаментозное лечение – антибактериальная терапия при обострении после определения чувствительности выделенных из мокроты микроорганизмов. Лучше препараты вводить эндобронхиально в виде аэрозолей и парентерально. Назначают пролонгированные сульфаниламиды (бактрим, бисептол), бронхолитики (теопек, слофиллин, атровент), при затяжном течении иммунокорректоры (Т-активин, экстракт алоэ, настойка лимонника).

Госпитализация показана лишь при тяжелом обострении заболевания, наличии сопутствующих заболеваний и неэффективности амбулаторного лечения. Очень важно проводить обучения пациентов – это ответственный этап работы семейной медсестры. В образовательные программы для больных входят вопросы о вреде курения, обучение пользованию ингаляторами, спейсерами, небулайзерами. Пациенты должны быть обучены правилам самоконтроля, уметь оценивать свое состояние и принимать меры неотложной помощи.

Реабилитационная терапия зависит от степени тяжести, индивидуально для каждого больного, включает режим, лечебную физкультуру, физиотерапевтические процедуры, психотерапию, режим питания, санаторно-курортное лечение.

При неэффективном кашле можно рекомендовать пациентам методику «контролируемый кашель»: пациент медленно делает глубокий вдох, задерживает дыхание на несколько секунд и затем производит 2-3 кашлевых толчка.

Питание назначается таким образом, чтобы нормализовать массу тела пациента (при ожирении – гипокалорийная, при снижении массы тела – калорийной питание, при резком снижении в лечение добавляют анаболические стероиды). Пищу принимать небольшими порциями, чтобы уменьшить нагрузку на диафрагму. Показаны фрукты, овощи.

Для улучшения качества жизни этих больных важна психотерапия, направленная как на пациента, так и на его семью.

Для санаторно-курортного лечения в период ремиссии рекомендуются климатические курорты, прежде всего Южного берега Крыма.

План обследования диспансерного больного включает: спирометрию, рентгенографию, общий анализ крови, исследование мокроты.

Дата добавления: 2015-06-27