Пороки развития уздечек верхней и нижней губ

Пороки развития уздечек губ проявляются уменьшением их длины и нетипичным местом прикрепления ножек.

Различают две формы пороков развития уздечки губ в зависимости от прикрепления ее ножки: к межзубному сосочку без вплетения волокон уздечки в межальвеолярный шов (непроникающая форма) и прикрепление уздечки губы, при котором волокна ее вплетаются в срединный шов (проникающая форма).

Короткая уздечка верхней губы – частая патология детского возраста, которая приводит к эстетическому недостатку – диастеме между центральными резцами на верхней челюсти. Уздечка верхней губы может быть толстой, мощной и короткой, либо – короткой, тонкой, иногда прозрачной. Оптимальным сроком оперативного лечения короткой уздечки верхней губы является возраст 7-8 лет, т.е. после прорезывания постоянных фронтальных зубов. Все дети после пластики верхней губы (при наличии диастемы) нуждаются в ортодонтическом лечении. Короткая уздечка нижней губы может быть самостоятельной патологией или сочетаться с мелким преддверием полости рта. Дети обычно жалуются на кровоточивость десны, обнажение шеек нижних центральных резцов. Пластика уздечки и мелкого преддверия полости рта проводится в возрасте 7-8 лет с последующим ортодонтическим лечением.

МЕЛКОЕ ПРЕДДВЕРИЕ ПОЛОСТИ РТА Мелкое преддверие полости рта у детей чаще является приобретенным и образуется после оперативных вмешательств по поводу врожденных несращений верхней губы (обычно двусторонних), ожогов, опухолевых процессов и травматических повреждений мягких тканей верхней губы в результате Рубцовых изменений. Дети с мелким преддверием, как и с короткими уздечками губ и языка, обращаютсяс жалобами на наличие зубочелюстной деформации, обнажение шеек и корней зубов в месте прикрепления тяжей и связок, воспаление слизистой оболочки в месте наибольшего натяжения их, неприятный запах изо рта, подвижность зубов и т. п. При рубцовом уменьшении размеров преддверия (чаще верхнего) жалобы будут на неподвижность губы, нарушение произношения звуков, в последующем − на отставание в росте верхней челюсти и формирование неправильного прикуса.

При врожденном мелком преддверии полости рта определяются дополнительные тяжи и губные складки (стигмы), которые оттягивают десневой край от шеек корней зубов, зубодесневые патологические карманы, разной степени подвижность зубов и воспаление десен. В этих участках, если мелкое преддверие образовалось после оперативных вмешательств на мягких тканях губ, щёк пли после ожогового или травматического рубцевания, верхняя губа спаяна с челюстью, что ограничивает ее подвижность. Для лечения мелкого верхнего преддверия, обусловленного наличием тяжей и связок слизистой оболочки, используют пластику.

Послеоперационное ведение больных не отличается от такового при вмешательствах по поводу коротких уздечек губ и языка, кроме этапа обработки раневой поверхности, − вместо раствора бриллиантового зеленого целесообразно использовать масляные растворы шиповника, облепихи и т. п. Растворы закапывают в место вмешательства между губой и альвеолярным отростком несколько раз в день. Такая манипуляция ускоряет эпителизациюраневых поверхностей и предотвращает их сращение.

ОПУХОЛИ(ДОБРОКАЧЕСТВЕННЫЕ И ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫЕ) ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВОЙ ОБЛАСТИ И ШЕИ. ОСОБЕННОСТИ ДИАГНОСТИКИ, КЛИНИКИ И ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ У ДЕТЕЙ.

Опухоли и опухолеподобные образования челюстно-лицевой области у детей встречаются достаточно часто. По данным клиники кафедры стоматологии детского возраста БГМУ дети с онкопатологией составляют13,5%. В детском возрасте преобладают опухоли мягких тканей(около55%), при этом опухоли соединительно-тканной природы встречаются чаще, чем эпителиальные. Опухоли и опухолеподобные образования костей лицевого скелета составляют около40% всех опухолей челюстно-лицевой области у детей. Относительно редко у детей встречаются опухоли слюнных желез(около5% всех опухолей челюстно-лицевой области). Особенности опухолей челюстно-лицевой области у детей: -опухоли возникают в результате порока развития или неправильной закладки

органов и тканей в эмбриональном периоде(т.е. являются дизонтогенетическими), к ним

относятся гемангиомы, лимфангиомы, фиброзная остеодисплазия;

-некоторые опухоли у детей способны к спонтанной регрессии(некоторые формы

гемангиом);

-доброкачественные опухоли у детей развиваются гораздо быстрее, чем у взрослых;

-опухоли у детей по-разному проявляются в зависимости от возраста(сосудистые

опухоли– в возрасте до1 года, костные опухоли– 7-12 лет);

-одной из важных особенностей опухолей у детей является семейная

предрасположенность к некоторым из них(фиброзная остеодисплазия, херувизм,

фиброматоз десен, нейрофиброматоз);

-у детей преобладают опухоли соединительнотканной природы;

-злокачественные опухоли челюстно-лицевой области у детей диагностируются в

возрасте3-4 лет и7-12 лет, т. е. в периоды наиболее активного роста костей лицевого

скелета;

-у детей отмечаются трудности интерпретации гистологической картины и сложности

в оценке степени зрелости опухолевой ткани.

Отдельной классификации опухолей челюстно-лицевой области у детей нет. В

детской практике следует пользоваться общей классификацией для всех возрастных групп,

предложенной для унификации обозначения опухолей во всех странах, комитетом по

номенклатуре опухолей(ВОЗ), которая построена по гистологическому принципу с учетом

морфологического строения, оценки добро- или злокачественности опухоли и особенности

структуры ее в отдельных органах.

Международная гистологическая классификация опухолей предусматривает

разделение опухолей по клиническому признаку только на добро- и злокачественные.

Все опухоли челюстно-лицевой области у детей можно разделить на три основные

группы: 1)опухоли и опухолеподобные образования мягких тканей; 2) опухоли и

опухолеподобные образования слюнных желез; 3)опухоли и опухолеподобные образования

костей лицевого скелета.

Среди доброкачественных опухолей мягких тканей челюстно-лицевой области и шеи

у детей можно выделить две группы: 1)опухоли эпителиальной(эктодермальной) природы;

2)опухоли соединительнотканной(мезенхимальной) природы.

К доброкачественным опухолям и опухолеподобным образованиям эпителиальной

природы относятся: папилломы, эпителиомы, невусы, дермоидные и эпидермоидные кисты,

атеромы, боковые и срединные кисты шеи.

К опухолям соединительнотканной природы относятся: фибромы, миксомы, липомы,

миомы, гемангиомы, лимфангиомы, нейрофибромы и др.

Из опухолей мягких тканей в практике врача часто встречается невус. Невус–

доброкачественная пигментная опухоль. Имеется несколько гистологических типов невусов:

пограничный, внутридермальный, голубой, сложный, гигантский пигментированный и т. д.

По внешнему виду выделяют: плоские, папилломатозные, узловатые, бородавчатые,

волосатые, средние, большие. Невусы могут быть врожденные или приобретенные.

Приобретенные невусы чаще малигнизируются, чему способствует хроническая травма.

Врожденные невусы обнаруживаются с рождения, растут медленно вместе с ребенком.

Лечение невуса хирургическое(иссечение в пределах здоровых тканей). При

постоянной травматизации невус удаляют вне зависимости от возраста ребенка. По

эстетическим показаниям удаление невусов проводят в более старшем возрасте(12-15 лет).

Гемангиомы- доброкачественные опухоли мягких тканей, исходящие из сосудистой

ткани. Выделяют несколько гистологических типов опухоли: простую(капиллярную),

кавернозную, ветвистую, комбинированную, смешанную, системный гемангиоматоз. К

сосудистым аномалиям относятся врожденное сосудистое пятно(сосудистый невус) и

телеангиоэктозии.

Гемангиомы имеют дизонтогенетическую природу и80% случаев диагностируются

сразу после рождения ребенка. Диагностика гемангиом не затруднена. Клинически

образование имеет красный или синюшно-красный цвет, плоское или возвышающееся над

окружающей кожей, безболезненное при пальпации. Характерен симптом наполнения,

наличие крови при пункции.

У детей встречаются чаще капиллярные или простые гемангиомы. Они

располагаются поверхностно, имеют четкие границы, ярко красный или синюшный цвет.

Основными методами лечения гемангиом в зависимости от формы опухоли

являются: криодеструкция, склерозирующая терапия, хирургическое иссечение,

электрокоагуляция, лучевая терапия и сочетание этих методов. Показанием к началу лечения

является рост опухоли, опережающий рост ребенка. Недопустимым является заверение

педиатра о саморегрессе опухоли без знания достоверных клинических признаков регресса

опухоли. Целью лечения гемангиом в детском возрасте является остановка роста опухоли,

регрессия ее или полное ее удаление.

Лимфангиома– опухоль дисэмбриогенетического генеза, исходящая из сосудов

лимфатической системы, диагностируется у детей в возрасте до1-го года, а также через

несколько месяцев или лет после рождения ребенка. Лимфангиомы встречаются в области

дна полости рта, боковой поверхности шеи, верхней губы и языка. Длительное время

опухоль может находиться в спавшемся состоянии, а при воспалении и травмировании-

увеличиваться в размерах и проявляться клинически.

Различают следующие формы лимфангиом: простые-капиллярные, капиллярные

(пещеристые), кистозно-кавернозные.

Проявляются простые-капиллярные лимфангиомы губ и языка в виде макрохейлии

или макроглоссии. На слизистой оболочке языка и губы имеются бородавчатые разрастания

и множественные пузырьки со светлым или геморрагическим содержимым.

Кавернозные лимфангиомы представляют собой опухоль, состоящую из множества

полостей, узелков, бугорков, расположенных в толще мягких тканей. При пальпации эта

опухоль мягкая, безболезненная, кожа над ней обычной окраски, локализуется чаще в

околоушно-жевательной, поднижнечелюстной областях, а так же на шее в верхней ее трети.

Кистозно-кавернозная форма лимфангиом локализуется на дне полости рта и боковой

поверхности шеи, клинически проявляется в виде припухлостей, выбухающих кнаружи или в

полость рта, кожа над опухолью обычной окраски, пальпация безболезненна, отмечается

симптом зыбления. При проведении диагностической пункции получаем светло-желтую

жидкость(лимфу).

Кистозная форма лимфангиом достигает больших размеров и представляет опасность

для жизни ребенка.

Периодически воспаление лимфангиом в результате травмы или общесоматических

заболеваний приводит к увеличению опухоли в размерах, появлению боли при пальпации

воспаленного очага, повышению температуры тела и т. д. Частым источником

инфицирования лимфангиом является хронический тонзиллит, зубы с осложненным

кариесом, травма слизистой полости рта, недостаточная гигиена полости рта.

Всем детям с лимфангиомами показана тщательная гигиена полости рта, хороший

гигиенический уход за полостью рта, а также санация носоглотки, оздоровление и

закаливание ребенка, профилактика воспалительных заболеваний.

При лечении лимфангиом используют следующие методы лечения: консервативное

(при воспалении кистозно-кавернозных форм), хирургическое(полное или поэтапное),

склерозирующая терапия(после отсасывания содержимого опухоли), криодеструкция(при

поверхностных поражениях), а также комбинированные методы(склерозирующая терапия и

хирургическое удаление).

Доброкачественные опухоли и опухолеподобные образования костей лицевого

скелета диагностируются у детей7-12 лет и очень редко– у детей младшего возраста. Все

эти опухоли относятся к первичным, т.е. возникают непосредственно из элементов костной

ткани челюсти и других соединительнотканных элементов, имеющихся в челюсти(сосудов,

нервов, периоста). Клиническая картина всех доброкачественных костных опухолей схожа и

характеризуется деформацией костей лицевого скелета, подвижностью и смещением зубов,

задержкой прорезывания зубов, иногда болью в интактных зубах и т.д. Часто из-за высокой

интенсивности кариеса у детей опухоли рассматриваются врачами как одонтогенные

воспалительные процессы, а детям назначается соответствующее лечение(лечение, удаление

зубов, назначение противовоспалительной терапии, физиотерапевтических процедур и т.д.),

что способствует ускорению роста опухоли. Таким образом, каждый осмотр ребенка

стоматологом, педиатром должен проводиться с позиции онконастороженности. Для ранней

диагностики костных опухолей у детей необходимо комплексное обследование, включающее

клинический, рентгенологический и морфологический методы, а также консультации

смежных специалистов.

Выделяют опухоли: остеогенной природы(остеобластокластома, остеома, хондрома,),

неостеогенной природы(фиброма, костная гемангиома), одонтогенной природы

(амелобластома, одонтогенные кисты челюстей, одонтома и др.), опухолеподобные

образования(фиброзная остеодисплазия).

Некоторые формы фиброзной остеодисплазии выявляются уже при рождении

ребенка, некоторые– только в период интенсивного роста ребенка. Ведущим симптомом при

этом заболевании является выраженная деформация лица за счет утолщения челюсти, иногда

подобная клиническая картина выражена в области мозгового черепа, костей конечностей.

Одной из разновидностей остеодисплазии является синдром Олбрайта, для которого

характерно поражение костей, пигментные пятна на коже туловища и признаки раннего

полового созревания. Особой формой болезни является херувизм– наследственное

заболевание, которое диагностируется чаще в первые месяцы или годы жизни ребенка.

Клинически характеризуется симметричным утолщением только верхней челюсти, либо

верхней и нижней челюстей одновременно, множественными пороками развития зубов.

Принцип лечения доброкачественных опухолей костей лицевого скелета у детей

заключается в ранней диагностике опухоли и проведении радикального удаления опухоли в

пределах здоровых тканей, и последующим диспансерным наблюдением за ребенком у

стоматолога и педиатра до нормализации клинико-рентгенологической картины и

восстановления всех анатомических и функциональных нарушений, возникших в результате

заболевания и оперативного лечения.

Злокачественные опухоли мягких тканей и костей лицевого скелета у детей

встречаются достаточно редко. Из-за скудности ранних клинических проявлений,

злокачественные опухоли диагностируются с большим опозданием, вследствие ряда причин.

Ребенок не предъявляет жалоб на чувство дискомфорта, парастезии, а боли появляются на

более поздних этапах развития опухоли. Многие злокачественные опухоли по клиническому

течению напоминают воспалительный процесс(отек, гиперемия, повышение температуры

тела и т. д.), что приводит к ошибкам в диагностике и лечении ребенка. Злокачественные

опухоли у детей растут достаточно быстро, метастазируют. Чаще встречаются саркомы, реже

раки. У детей со злокачественной опухолью быстро нарастает интоксикация, кахексия,

развивается анемия.

Меланома- это пигментная опухоль, обладающая способностью к раннему

метастазированию. Источником опухоли чаще является озлокачествившийся невус.

Клиническими признаками малигнизации невуса являются: увеличение размеров,

уплотнение и инфильтрация подлежащих мягких тканей, изменмние окраски невуса,

появление плотных узелков на поверхности, пигментных пятен(сателлитов) вокруг опухоли,

наличие венчика гиперемии, зуд и изъязвление опухоли, увеличение регионарных узлов.

Опухоль метастазирует в легкие, печень, мозг, кости.

Лечение меланом хирургическое или комбинированное(хирургическое и лучевая

терапия), возможно проведение криодеструкции опухоли.

Лимфогранулематоз или болезнь Ходжкина относится к злокачественным лимфомам.

У детей при этом поражаются шейные и околоушные лимфатические узлы. Лимфоузлы

подвижны, безболезненны, мягкоэластичные при пальпации, в последующем несколько

узлов могут сливаться в единые конгломераты. Процесс может быть локальным и

генерализованным. Поражение шейных лимфоузлов сочетается с поражением других групп

лимфоузлов(селезенки, печени, почек, костного мозга и др.).

Диагностика лимфогранулематоза у детей затруднена, так как болезнь в начальных

стадиях напоминает хронический лимфаденит и основывается на комплексе клинических,

лабораторных и морфологических данных. Диагноз считается подтвержденным при

получении в пунктате клеток Березовского-Штейнберга.

Лечение лимфогранулематоза комплексное(лучевая и химиотерапия). Тактика

педиатра заключается в настороженном отношении к лимфаденитам«неясной» этиологии,

лимфаденопатиям. Для проведения дифференциальной диагностики заболевания

необходимо широко использовать биопсию лимфоузлов.

Саркома Юинга относится к неостеогенной группе злокачественных опухолей

челюстных костей и выявляется чаще в возрасте13 лет. В начале заболевания отмечаются

жалобы на ноющие тупые боли в пораженной области, ощущение жжения и жара,

расшатывание зубов, припухлость мягких тканей, окружающих челюсть. Кожа и слизистая

оболочка в области опухоли умеренно гиперемированы, горячи на ощупь, напряжены.

Увеличивается СОЭ и количество лейкоцитов. Для саркомы Юинга характерно

волнообразное течение: постепенно боли стихают, припухлость становится менее

выраженной, подвижность зубов уменьшается, а через некоторое время болезнь обостряется

с новой силой. На рентгенограмме: один или несколько очагов деструкции костной ткани с

нечеткими контурами в губчатом веществе, а затем и в корковом слое, периостальное

костеобразование отсутствует. Дифференциальную диагностику следует проводить с острым

остеомиелитом челюсти, так как начало заболевания имеет схожую клиническую картину.

Саркома Юинга метастазирует в регионарные и другие лимфоузлы.

Лечение саркомы Юинга комплексное: сочетание лучевой и полихимиотерапии, в

редких случаях– хирургическое лечение.

Ретикулярная саркома– злокачественная опухоль, встречается чаще у детей младшего

возраста, растет относительно медленно. В начале заболевания появляются припухлость и

боли, повышается температура тела, увеличивается СОЭ, умеренный лейкоцитоз. Местно

отмечаются: отек, гиперемия, боль, подвижность зубов. Характерным для ретикулярной

саркомы является несоответствие между общим удовлетворительным состоянием ребенка и

большим размером опухоли с выраженными изменениями в кости. Опухоль метастазирует в

легкие, кости, а также в лимфатические узлы. На рентгенограмме: деструкция костной ткани

в виде большого количества округлых или овальных очагов(соты) с нечеткими контурами,

которые могут увеличиваться и разрушать кортикальную пластинку челюсти с образованием

массивных периостальных наслоений. Проведение биопсии является необходимым для

постановки правильного диагноза, так как дифференциальная диагностика ретикулярной

саркомы в начале заболевания затруднена.

Лечение ретикулярной саркомы– лучевая терапия, возможно комбинированное

(лучевая и химиотерапия), редко– хирургическое.

Основой ранней диагностики опухолей мягких тканей и костей лицевого скелета

должна быть онконастороженность врача-стоматолога, педиатра, включающая следующие

положения: профилактика предопухолевых заболеваний; всякое увеличение объема лица,

органа и т. д. рассматривать на предмет возможного опухолевого процесса и его

исключения; необходимо знание общей симптоматики опухолей; -знание организационных

вопросов онкологической помощи детям; активность врача при направлении ребенка на

обследование или лечение; обследование ребенка на месте в максимально сжатые сроки либо

срочная госпитализация для проведения полного обследования; использование всех

возможных методов исследования(рентгенологический, морфологический и т. д.) для

ранней диагностики опухоли; срочное обеспечение консультаций смежных специалистов;

все ткани, удаляемые в момент операции, должны направляться на гистологическое

исследование.

Противоопухолевая пропаганда также является важной мерой по ранней диагностике

опухолей.

Задания для самостоятельной работы студента:

Для самостоятельного изучения темы студенту вначале следует ознакомиться с

контрольными вопросами по теме занятия, а также внимательно изучить методические

рекомендации для студентов(Учебный материал или содержание занятия) для того, чтобы

дать ответы на контрольные вопросы по теме занятия. В дальнейшем, для более

углубленного изучения темы, студенту необходимо изучить соответствующие разделы

основной литературы и, по возможности, прочесть соответствующие разделы

дополнительной литературы, указанной в списке.

На практическом занятии студент самостоятельно курирует одного больного,

собирает жалобы и анамнез заболевания, проводит клиническое обследование ребенка

(осмотр, пальпация, перкуссия и др.), анализирует данные лабораторных и других видов

обследования(рентгенограммы, анализы крови, мочи и др.) и формулирует

ориентировочный(предварительный) диагноз заболевания. После обсуждения полученных

данных с преподавателем студент формулирует клинический диагноз заболевания и

составляет индивидуальный план лечения(или дообследования) курируемого ребенка.

По возможности, студент участвует в качестве ассистента в перевязках ранее

прооперированных больных, дает рекомендации родителям по уходу за ребенком и др.

Проведенную работу студент, под контролем преподавателя заносит в истории

болезни(амбулаторную карточку) курируемого ребенка, операционный журнал и др., пишет

историю болезни одного ребенка. Все вышеизложенное позволяет выполнить целевые задачи

занятия(овладеть необходимыми практическими навыками).

Самоконтроль усвоения темы:

Решение ситуационных задач по теме занятия по данной теме.

После изучения темы для контроля качества усвоения и выявления неясных

моментов предлагается ответить на следующие вопросы тестового контроля.

1. К экзогенным причинам врожденных пороков развития лица и челюстей относятся:

а) наследственность; б) физические факторы; в) химические факторы;

г) биологические факторы; д) психические факторы; е) возраст родителей.

2. Новорожденные с изолированной скрытой расщелиной неба могут и должны сосать

грудь матери: а) в обычном положении ребенка; б) в полувертикальном положении; в) в

вертикальном положении.

3. Хейлопластику у детей проводят: а) в возрасте3-х лет; б) в возрасте6 лет; в) не позднее

1 года.

4. Уранопластику у детей проводят: а) на первом полугодии жизни ребенка; б) в возрасте

3-6 лет; в) в возрасте старше10 лет.

5. Целью хейлопластики является восстановление правильной анатомической формы:а)

верхней губы; б) нижней губы; в) носа.

6. Целью уранопластики является: а) ушивание расщелины неба на всем протяжении; б)

удлинение мягкого неба; в) сужение среднего отдела глотки.

7. Оптимальным сроком оперативного лечения короткой уздечки верхней губы является

возраст: а) 5 лет; б) 7-8 лет.

8. К доброкачественным опухолям и опухолеподобным образованиям эпителиальной

природы относят: а) папилломы; б) атеромы; в) невусы; г) фибромы; д) липомы; е)

гемангиомы.

9. К доброкачественным опухолям соединительнотканной природы относят:

а) миксомы; б) миомы; в) лимфангиомы; г) эпителиомы.

10. Наличие в пунктате клеток Березовского-Штейнберга подтверждает диагноз: а)

хронического лимфаденита; б) меланомы; в) лимфагранулематоза.

11. Основой ранней диагностики опухолей мягких тканей и костей лицевого скелета

является:а) знание общей симптоматики опухолей; б) срочное обеспечение консультаций

смежных специалистов; в) обследование ребенка в максимально сжатые сроки; г)

гистологическое исследование всех тканей, удаляемых во время оперативного

вмешательства.

Врожденная расщелина губы и неба − тяжелый порок развития челюстно-лицевой области, сопровождающийся грубыми анатомическими и функциональными нарушениями. Трудности восстановления нарушенных жизненно важных функций питания, дыхания и речи, анатомического восстановления верхней губы, носа и верхней челюсти в условиях растущего организма являются причиной инвалидизации детей с расщелинами губы и неба на долгие годы.

Лечение расщелин губы и неба − сложная многогранная и не решенная до конца проблема. Для получения оптимального результата лечения с рождения и до 14-16 лет проводится многоэтапное лечение с участием большого количества специалистов. Процесс коррекции врожденного порока и последующих этапов реабилитации часто усложняется разнообразной сочетанной патологией со стороны других органов, в частности нервной системы. Операция восстановления верхней губы и носа − хейлоринопластика и неба − уранопластика относятся к сложным пластическим операциям. Неоднократные повторные хирургические вмешательства, неудовлетворенность полученными результатами являются причиной развития психических стрессов у детей. С учетом того, что дети с врожденными расщелинами губы и неба являются инвалидами детства, и до 14-16 лет, как правило, находятся под постоянным вниманием хирурга, ортодонта, педиатра, невропатолога, логопеда, то представленные данные убедительно свидетельствуют о возможностях значительно снизить срок инвалидизации детей. Это позволит обеспечить раннюю медико-социальную реабилитацию и создать условия для формирования гармоничной личности в последующем. Огромную роль для получения оптимального результата и закрепления успеха полученного при первичном хирургическом вмешательстве, играет массаж, миогимнастика губы и носа, использование индивидуальных вкладышей в носовые ходы. Эти мероприятия не только предупреждают развитие рубцовых деформаций, но и способствуют росту и развитию недоразвитых при рождении тканей. При наличии послеоперационных и остаточных деформаций следует исправлять в раннем детском возрасте (5-6 лет), а функциональные нарушения, в 2-3-летнем возрасте.

Ортодонтическое лечение. В комплексном лечении детей с врожденной расщелиной верхней губы и неба немаловажную роль играет ортопедическая и ортодонтическая помощь.

Питание детей с расщелиной губы и неба или в их сочетании, как правило, нарушено. К сожалению, в некоторых родильных домах детей, родившихся с расщелиной, начинают сразу кормить через зонд, что сложно и неоправданно, т.к. длительное кормление через зонд подавляет врожденный рефлекс глотания, усугубляется уже имеющееся недоразвитие верхней и нижней челюсти, а также мышц мягкого неба.

Плавающий обтуратор значительно улучшает функции питания, глотания, а впоследствии и речи. Поэтому в первоочередную задачу ортодонта входит налаживание искусственного вскармливания и профилактика аспирации пищи в дыхательные пути. Для этого необходимо изготовить плавающий обтуратор с первых дней жизни ребенка. При дву- и односторонних расщелинах верхней губы и неба задачей ортодонта, кроме нормализации кормления, является исправление формы верхнечелюстной дуги, сближение краев расщелины и установление альвеолярных отростков в правильное положение. По окончании раннего ортодонтического лечения, а его продолжительность составляет в среднем 2-3 месяца, в зависимости от вида расщелины и сроков поступления на лечение. Только после этого проводится операция хейлоринопериостеопластика. После хейлоринопластики, через 2 недели, ортодонт изготавливает моделирующие индивидуальные вкладыши в носовые ходы, которые позволяют сохранит носовое дыхание, удержать перегородку носа и крыло в правильном положении, препятствуют грубому рубцеванию. Коррекцию вкладыша проводят с учетом роста ребенка − 1 раз в 3 месяца. Длительность ношения вкладыша определяется с учетом индивидуальных особенностей каждого пациента. Кроме вкладыша в нос, сразу после хейлоринопластики, ортодонт проводит замену аппарата в полости рта РИС - на плавающий обтуратор, который в данном случае является ретенционным аппаратом. Коррекция обтуратора проводится 1 раз в 6-12 месяцев. На следующих этапах лечения с ростом ребенка проводится контроль состояния прикуса. Выявляются все возможные отклонения в развитии верхней челюсти, положения межчелюстной кости при двусторонних расщелинах губы, аномалии положения и прорезывания зубов. Выбор аппарата и задачи ортодонтического лечения определяются конкретными проявлениями аномалии возрастом пациента. В период временного прикуса используются съемные одночелюстные и двучелюстные аппараты. Ортодонтическое лечение, предшествующее пластике неба, значительно улучшает условия для проведения одноэтапной операции и ее исход. На последующем этапе ортодонтическое лечение продолжается съемными аппаратами, а со второго периода сменного прикуса лечение проводится на несъемной технике. Исправленные до операции уранопластики аномалии имеют тенденцию к рецидиву, чтобы его избежать, необходимо использовать ретенционный аппарат до полного окончания перестройки тканей пародонта и полной приспособительной адаптации челюстно-лицевой системы к условиям нового прикуса. Адаптация произойдет быстрее при нормализации функциональных нарушений, сопутствующих расщелине губы и неба. Поэтому приступать к уранопластике следует только после полного устранения деформации верхней челюсти. Невыполнение этих условий проведения хейло- и уранопластики сводит на нет усилия хирурга даже самой высокой квалификации, даже в случае гладкого течения. Взаимосвязь работы хирурга, логопеда и невропатолога Одним из основных показателей эффективности оперативного лечения детей с врожденной патологией челюстно-лицевой области является качество речевого развития в послеоперационном периоде. Однако процесс коррекции врожденного порока и последующего этапа реабилитации часто усложняется разнообразной сочетанной патоло­гией со стороны других органов, в частности - нервной системы.
Анатомические изменения ЧЛО приводят к стойкому функци­ональному дефекту во всех отделах голосо- и речепроизводства. Т.е. при врожденных расщелинах губы и неба развивается тяжелое речевое расстройство - ринолалия. При которой страдают все сторо­ны речи; дыхание, голос, наблюдаются изменения в мышцах глотки, ротовой полости и лица, развивается патологическая артикуляция, нарушается фонематический слух, искажается слуховое восприятие.
Раннее ортопедическое лечение, а именно плавающий обтура­тор, является профилактикой речевых нарушений. Пользование пла­вающим обтуратором позволяет уменьшить влияние отрицательных факторов на образование речи, препятствует образованию патологи­ческой позиции языка в полости рта и искаженному компенсаторному звукообразованию. А также способствует нормализации нарушенной функции дыхания и аэродинамических условий звукообразования, И, что самое главное, позволяет проводить логопедическую

работу в дооперационном периоде. Дети с врожденными расщелинами вер­хней губы и неба (ВрРГН), пользующиеся плавающим обтуратором, гулят, отмечается лепет у 76% детей, у 69% речь развивается до 3 лет без назального оттенка. Чем лучше проведено раннее ортодонти­ческое лечение, тем эффективнее результаты последующей речевой коррекции, а значить и социальной реабилитации.
Большое значение для развития правильной речевой функции имеет тесная связь с хирургом. Отсутствие единого методологичес­кого подхода к комплексной оценке социального и речевого статуса детей с ВрРГН у логопеда и хирурга отодвигают сроки при постановке звуков и улучшения качества речи.
Несвоевременность лечебных мероприятий приводит к неод­нократным хирургическим вмешательствам, к вынужденной отсрочке проводимой адекватной речевойтерапии
Большие трудности в работе над речью возникают у логопеда, когда операцию уранопластики выполняют в два этапа: сначала вело-пластика. а затем уранопластика. При велопластике восстанавлива­ется мягкое небо, но в области твердого неба остается изъян, кото­рый способствует искаженному, компенсаторному способу дыхания, нарушаются аэродинамические условия звукообразования. Патоло- гическая позиция языка в полости рта всё равно формируется, т.к. мягкое небо недостаточно активно при глотании и требует помощи от корня языка.
Всё вышесказанное делает малоэффективной логопедическую работу в период между хейлопластикой и уранопластикей. Неоднократно проводимые операции под общим обезболивани­ем часто приводят к обострению име ющейся патологии нервной сис­темы или манифестному проявлению скрытой симптоматики, а сле­довательно, и к снижению результатов комплексного лечения. Это значительно затрудняет и ухудшает формирование нового речевого стереотипа, задерживает психическое и речевое развитие ребенка после операции. Особенностью разработанной М.С.Цыплаковой ме­тодики уранопластики (патент РФ № 2202965) с акцентом на су­жение среднего отдела глотки и усиления активности недоразвитых мышц мягкого неба за счет включения мышечных структур боковых отделов глотки является раннее восстановление функции мягкого неба в голосо - речеобразовании. А именно: мягкое небо подвиж­ное, нет излишнего натяжения, отсутствуют грубые рубцы по сред­ней линии, У большей части наших больных (до 70%), прошедших раннюю логопедическую терапию, раннее ортодонтическое лечение, послеоперации уранопластики в возрасте до 3-х лет речь развива­ется без назализации.
В 60% случаев речь детей после уранопластики восстанавлива­ется самопроизвольно, у остальных больных повышается эффектив­ность реабилитационных логопедических приемов в послеоперецион-ный период.
Как известно, оперативные вмешательства проводятся в те воз­растные периоды, когда гомеостаз легко нарушается вследствие как физиологической незрелости центральной регуляции, так и лабиль­ности функций всех систем организма. Повторное использование наркоза и влияние операционной травмы при коррекции порока яв­ляется дополнительной стрессовой и медикаментозной депрессией на центральные регулирующие механизмы. Возникающая при этом вторичная гипоксия мозга поддерживает энергодефицитное состоя­ние ЦНС. Такая ситуация часто приводит к обострению имеющейся патологии нервной системы или манифестному проявлению скрытой симптоматики, а следовательно, и к снижению результатов хирур­гического лечения. Это значительно затрудняет и ухудшает форми­рование нового речевого стереотипа у ребенка после операции. Для предупреждения подобных последствий большое значение имеет раннее определение уровня стрессорной устойчивости и показате­лей компенсаторных резервов ребенка при проведении необходимой длительной и неоднократной общей анестезии и последующего этапа реабилитации.
Кроме перечисленных важнейших звеньев комплексного лече­ния немаловажную роль для получения оптимального результата ле­чения играют мероприятия по предупреждению грубого рубцевания, сохранения полученных при первичной операции результата лечения. Это массаж и миогимнастика. Эти процедурымы считаем консерва­тивными, проводить их может как врач, так и родители в домашних условиях под постоянным периодическим контролем хирурга и лого­педа.
Кроме того нормализуется рост и развитие кожно-мышечных структур верхней губы и носа.
С первых суток после операции использование виброакустичес­кого прибора "Витафон". Терапевтический эффект воздействия "Ви-тафона" заключается в локальном увеличении капиллярного кровото­ка и лимфотока в зоне послеоперационного вмешательства, при этом используемый гель "Контрактубекс" дольше кумулируется и лучше диффундирует в рубцовую ткань, что сокращает сроки перестройки рубцовой ткани, улучшает косметический результат и предупреждает грубое рубцевание Набор стандартных упражнений и приемов следует выполнять ежедневно 2-3 раза в день по 10-15 минут с перерывами. После операции хейлоринопластики массаж рекомендуем продлить до12-13 летнего возраста с акцентом и усилением его в периоды ак­тивного роста ребенка. На основании всего вышеизложенного "мы выделили приоритет­ные направления в комплексно терапии расщелины губы и неба.
Это, во-первых, для улучшения результатов первичных операций хейло- и уранопластики и снижения количества повторных оператив­ных вмешательств необходимо использовать усовершенствованные способы хейлоринопластики и шире внедрять в практику методы ранних щадящих уранопластик.
Во-вторых, ортодонтическое и ортопедическое лечение детей с первых дней жизни и на всех последующих этапах является необ­ходимым условием получения оптимального результата хейло- и уранопластик.
В-третьих, эффективность восстановительного лечения на раз­личных этапах коррекции врожденного порока краниофациальной области находится в прямой зависимости от совместной работы и согласованности в действиях хирурга, невропатолога и логопеда. В-четвертых, повышение роли консервативных мероприятий (массаж, миогимнастика, индивидуальные вкладыши в нос) при ак­тивном участии родителе не толь предупреждают развитие вторич­ных деформаций, но и активизируют рост недоразвитых тканей губы и носа в условиях растущего

Дата добавления: 2015-06-27