Рентгенодиагностика 3 страница

ных деструкцией с формированием артроза (см. дистро-фические заболевания) или анкилоза.

При туберкулезном поражении позвоночника (специ-

фический спондилит), как и при суставной форме заболе-

вания, также выявляется закономерная смена фаз. В пре- спондилитической фазе в позвонке рентгенологи чески определяется слабоинтенсивный участок деструкции с губчатым секвестром, подобные таковым при туберкулез-

ном остите. Нередко их можно выявить только на томо-граммах. У детей деструкция располагается в центре тела позвонка, у взрослых, как правило, субхондрально. Отме-

чается остеопороз позвоночника. Очаг деструкции может постепенно отграничиваться склеротической полоской, и при благоприятном течении процесса происходит репара-

ция. Но чаще участки деструкции становятся множествен-

ными и специфическое воспаление распространяется на смежные позвонки, в них появляются такие же очаги (спон-

дилитическая фаза). Для взрослых характерен переход че-

рез межпозвонковый диск, и обычно вовлечены два поз-вонка; в детском возрасте распространение происходит вдоль передней позвоночной связки, поэтому бывает поражен передний отдел трех или более позвонков (рис.

Рис. 25. Туберкулезный спондилит

25). Вследствие разрушения тел позвонков возникает ком-

прессионный перелом с характерной клиновидной дефор-

мацией. Наличие казеоза в подсвязочном пространстве приводит к выявлению на рентгеновском снимке натечного абсцесса, который визуализируется в виде умеренно ин-тенсивной паравертебральной веретенообразной тени, локализация которой обычно соответствует уровню пора-

жения. В более редких случаях происходит пассивное про-

движение натечника по позвоночнику вследствие тяжести и давления; такой абсцесс называют рекуррентным. Вы-сота межпозвонковой щели определяется суженной, суб-

хондральные пластинки позвонков - нечеткими. Пост-спондилитическая фаза характеризуется последователь-ным ограничением очагов воспаления с формирование грубобалочной костной структуры. В натечнике происхо-дит рубцовое перерождение стенок и отложение извести. Межпозвонковые щели резко сужены. Иногда тела позвон-

ков сливаются в единый конгломерат, что обуславливает резкую деформацию позвоночника в виде сколиоза (боко-

вого искривления) или гиперкифоза; встречается также образование горба (гибуса). Следует отличать от синдрома Клиппель-Файля - множественного врожденного синосто-

за шейных позвонков, болезни Шниренга - множественных клиновидных и бабочковидных позвонков.

Гуммозный костный сифилис обычно бывает врож-деннымм и характеризуется значительным утолщением и склерозированием кости на значительном протяжении, она удлинена или укорочена, а также искривлена (рис. 26). Отмечается множественное поражение, чаще всего - боль-

шеберцовых, лобной, локтевых, бедренных костей, клю-

Рис. 26. Гуммозный костный сифилис

чиц. Основным компонентом воспаления являются сифи-

литические гуммы, которые рентгенологически выглядят как множественные очаги деструкции овальной, продолго-

вато-овальной или округлой формы, с очень четкими кон-

турами. Деструктивные полости локализуются в любом участке кости: субхондрально, субпериостально, в корко-вом или губчатом слоях. Характерна реакция надкостницы - сифилитический периостит: локальный линейный при краевой деструкции, а если гумм много - кружевной или гребневидный (последние встречаются только при сифи-лисе). При сифилитическом остеохондрите процесс рас-пространяется как на костную, так и на хрящевую ткани. В этом случае последовательно наблюдаются: 1 - расши-рение и склерозирование зоны предварительного обыз-вествления, полоса остеосклероза имеет зазубренный кон-

тур; 2 - в метафизе появляется широкая полоса просветле-

ния за счет разрастания грануляционной ткани (то же встречается при остром лейкозе, который отличают клини-

чески); 3- полное разрушение ростковой зоны с ее патоло-

гическим переломом (псевдопаралич Парро).

Асептический остеонекроз (остеохондропатия) рентгенологически проявляется чередованием нескольких стадий развития патологического процесса. В I стадии определяются мелкие очаговые разрежения и уплотнения костной ткани, уменьшение кости в размерах (или только эпифизов и апофизов); во II - расширение суставной щели, неровность и нечеткость замыкательных суставных плас-

тинок; в III - некротизированные участки исчезают и восстанавливается сначала грубобалочная, а затем норма-

льная костная структура. На рентгенограмме обычно вида сложная картина, связанная с сочетанием перечисленных симптомов (рис. 27). В IV определяется полноценная кость за исключением ее деформации и расширения суставной

Рис. 27. Асептический остеонекроз

щели, которые сохраняются до конца жизни. Этиология заболевания неизвестна, патогенез основан на трофичес-ких нарушениях. В зависимости от локализации различают следующие остеохондропатии: головки бедренной кости (болезнь Легга-Кальве-Пертеса), ладьевидной в стопе или полулунной в кисти (Альбана-Келлера I); головки плюсне-

вой кости (Альбана-Келлера II); бугристости большебер-цовой кости (Осгут-Шлаттера); тела позвонка (Кальве); апофизов позвонков (Шоэрмана-Мау); эпифизов фаланг пальцев (Рейнберга); частичный остеонекроз суставной поверхностей (Кёнига); посттравматический остеонекроз тела позвонка (Кюммеля).

Врожденная дисплазия тазобедренного сустава сопровождается вывихом бедренной кости. В его диагнос-

Рис. 28. Схема Хилькенрайнера

тике решающее значение имеет рентгенологический ме-тод, который основан на определении соотношения костей в суставе по схеме Хилькенрайнера (рис. 28). В нормаль-ных условиях линия Шентона сплошная, дуга Кальве плав-

ная, высота h = 1 см, расстояние d = 1,5 см, ацетабулярный индекс (АИ) между I и II до 20°, коэффициент покрытия (КП) бедренной кости вертлужной впадиной таза состав-ляет от 2/3 до 1. В случае врожденного вывиха линия Шен-

тона прервана, дуга нарушена, уменьшено значение h и увеличено d, АИ повышен, а КП снижен. Степени устой-чивости сустава и центрации бедра оценивают по другой схеме (рис.): при вывихе или подвывихе увеличивается угол вертикального наклона (угол Шарпа, I, в норме 40-25°), а угол вертикального соответствия (III) уменьшается (в норме до 90°). Шеечно-диафизарный угол (II, в норме 140°) может не отражать истинной степени, так как бедро обычно ротировано кнаружи.

Дистрофические заболевания. Межпозвонковый остеохондроз (рис. 29) наступает вследствие утраты жела-

тинозного ядра и разрыва фиброзного кольца диска, из-за чего ядро выступает за пределы позвоночного столба или внедряется в тело позвонка. Вначале появляется патологи-

ческая подвижность диска (определяется только на функ-

циональных снимках в положении сгибания и разгибания по смещению задней позвонковой линии), а затем - сниже-

ние высоты межпозвонковой щели, склерозирование суб-

хондральных пластинок, краевые остеофитные разраста-ния тел позвонков, возникшие для увеличения площади их соприкосновения. Разновидностью остеохондроза яв-

ляется грыжа Шморля, представляющая собой атрофию от давления измененного пульпозного ядра на верхней или

Рис. 29. Межпозвонковый остеохондроз

нижней поверхности тела позвонка, ограниченной зоной роста остеосклероза.

Унковертебральный остеоартроз - это вторичное изменение, которое возникает вследствие соприкосновения суставных отростков позвонков при значительном сужении межпозвонковой щели. Он характеризуется сближением отростков и увеличением из размеров за счет остеофитов. Эти симптомы лучше видны на рентгенограмме в косой проекции (снимок в 3/4).

Для деформирующего спондилеза (рис. 30) типичен разрыв межпозвонковой связки. Рентгенологически выяв-

ляется склерозирование субхондральных платинок тел позвонков (I), краевые остеофитные разрастания, выходя-

щие за пределы позвоночного столба (II), соприкосновение остеофитов двух смежных позвонков с образованием нео-артроза (патологического сустава) или полным срастанием в виде скобки (III степень). Поскольку желатинозный диск

Рис. 30. Деформирующий спондилез

в данном случае не нарушен, то сужения межпозвонковой

щели не бывает, что служит отличием от остеохондроза. Множественный спондилез III степени у пожилых людей называют болезнью Форестье; при ней позвоночник напо-

минает неоднородную "бамбуковую палку". Равномерный выраженный спондилез в молодом возрасте наблюдается

при болезни Бехтерева; в этом случае он сочетается с уплотнением связок позвоночника и анкилозом крестцово-подвздошных сочленений.

При деформирующем артрозе (рис. 31) в I стадии рентгеновская суставная щель сужена, замыкательные контуры костей, образующих сустав, склерозированы, в них имеется незначительно выраженные краевые остео-фитные разрастания. Во II стадии изменяется форма сус-тавных поверхностей, а в замыкательных пластинках по-являются мелкие кистовидные четко ограниченные про-светления. Для III стадии характерны мощные остеофиты

Рис. 31. Деформирующий артроз

и значительная деформация сустава.

Доброкачественные и злокачественные опухоли. Рентгенологическими признаками доброкачественности любых типов опухолей костей являются: экспансивность (ограниченный рост); однородная структура (кроме остео-

хондромы); четкие контуры; отсутствие периостальной реакции и мягкотканного компонента, хотя опухоль может пальпироваться через мягкие ткани. Первичные злокачест-

венные опухоли или озлокачествление доброкачественных отличаются: нечеткими контурами; разрывом кортикаль-ного слоя; дополнительные включения, если они есть, расположены беспорядочно; имеется периостоз и мягко-тканный компонент опухоли.

К доброкачественным опухолям относятся: остеома, хондрома, хондробластома, остеохондрома, остеобласто-кластома, остеоид-остеома, гемангиома, фиброма, костная киста.

Остеома (рис. 32) может быть только одиночной. Она встречается наиболее часто в длинных трубчатых костях, в черепе, кисти или стопе. Губчатая остеома определяется в виде дополнительного костного выроста на широком основании, связанного с костной структурой, с четкими, неровными контурами. Локализуется, как правило, в метафизе. Кортикальный слой кости плавно переходит на опухоль, истончается над ней, но не прерывается. Компакт-

ная остеома имеет вид локального постепенного утолще-ния кортикального слоя кости с четкими и ровными кон-турами. Озлокачествления не бывает.

Хондрома (рис. 33) проявляется как овальный или округлый очаг деструкции в центре метаэпифиза кости с четкими контурами и отчетливо выраженным ободком. Границы опухоли могут быть ровными или волнистыми. Структура очага негомогенна за счет мелких концентри-

Рис. 32. Остеома

Рис. 33. Хондрома

чески расположенных включений солей кальция. Отмеча-

ется утолщение (вздутие) кости на уровне деструкции. При озлокачествлении (хондросаркома) теряет четкие контуры, прерывается кортикальный слой, отложения кальция становятся беспорядочными.

Остеохондрома напоминает губчатую остеому, но структура ее неоднородна за счет наличия хрящевой и костной ткани и имеет вид цветной капусты. Следует диф-

ференцировать с врожденным костно-хрящевым экзосто-зом, который всегда множественный, двусторонний, сим-

метричный.

Хондробластома (опухоль Кодмена) рентгенологи-чески определяется как хондрома, но располагается в кости эксцентрично и может сопровождаться слабым линейным периостозом. Хондрому напоминает и фиброма; последняя находится в диафизе и поражает компактный слой кости, всегда озлокачествляется (фибросаркома).

При гигантоклеточной опухоли (остеобластокласто-

ме) (рис. 34) происходит разрушение костной ткани с по-следующим избыточным образованием новой, но непол-ноценной. Сопровождается сильным болевым синдромом. Опухоль одиночна, крайне редко бывает двустороннее симметричное поражение. Локализуется в метаэпифизе. Рентгенологически определяется два вида - ячеистый и литический. Ячеистый тип проявляется очагом деструкции неправильной формы со значительным асимметричным утолщением (вздутием) кости и резким истончением кор-тикального слоя. Очаг имеет четкие контуры, а внутри него находятся костные перегородки правильной формы. Ха-рактерно, что на границе с нормальной тканью костномоз-

говой канал закрыт костной пластинкой. В эпифизе дест-рукция доходит до субхондральной зоны, но не прерывает ее. В дальнейшем происходит разрушение (остеолизис)

Рис. 34. Остеобластокластома

костных перемычек и наступает литическая фаза. Лечится лучевым методом: результат считают положительным, ког-

да литический тип переходит в ячеистый. При озлокачест-

влении усиливается боль, увеличивается отек, на рентге-нограмме появляется разрыв кортикального слоя, периос-

тоз, мягкотканная дополнительная тень опухоли.

Изолированная костная киста (болезнь Микулича) отличается от остеобластокластомы метадиафизарной ло-

кализацией, типичной грушевидной формой деструкции с заострением в сторону диафиза, малым количеством костных перемычек, безболевым течением. Фиброзная дисплазия (предсаркома) выглядит сходным образом, но характеризуется слабой интенсивностью очага (матовая деструкция), незначительно вздувает кость, сопровожда-

Рис. 35. Остеоид-остеома

ется внутренним гиперостозом и при любой локализации - большими изменениями черепа ("голова льва").

Остеоид-остеома в случае, когда она располагается в компактном слое длинной трубчатой кости, выявляется в виде небольшого очага деструкции округлой или оваль-

ной формы с четкими контурами. Кортикальный слой при этом разволокнен, а кость односторонне веретенообразно деформирована за счет реакции надкостницы. В губчатом веществе (чаще в пяточной, метафизе трубчатой кости) полость деструкции окружена склеротическим валом, в ее центре имеется плотный участок костной ткани, что при-дает ей характерный вид, отличный от других заболеваний (рис. 35).

Гемангиома проявляется участком деструкции с

Рис. 36. Гемангиома

наличием в нем крупных костных перемычек, сопровож-дающийся вздутием кости (рис. 36). Перемычки череду-ются с расширенными костными сосудами, поэтому пора-

женный участок имеет вакуолеобразный, столбчатый или сетчатый вид. Чаще всего наблюдается в позвонках, в этом случае опухоль множественная и располагается, как пра-вило, не в каждом из них, а через один-два здоровых.

Первично злокачественными опухолями считают остеогенную саркому, опухоль Юинга, ретикулосаркому, миелому и миеломную болезнь, параоссальную фибросар-

кому.

Остеогенная саркома чаще встречается в бедренной, большеберцовой или плечевой костях, начинается обычно в метафизе, а затем быстро распространяется по диафизу.

Рис. 37. Остеогенная саркома

В зависимости от преобладания клеточного состава может проявляться в остеолитическом (остеокластическом) или остеосклеротическом (остеобластическом) вариантах, которые отличаются разными структурными нарушениями на рентгенограмме, а склеротический тип к тому же имеет более благоприятное течение. При остеолитическом вари-

анте (рис. 37) наблюдается мелкоочаговая деструкция сливного характера с неровными, изъеденными краями, значительно истончающая кортикальный слой кости вплоть до его полного отсутствия. Злокачественная ткань отодвигает и разрушает надкостницу и приводит к образо-

ванию периостоза в виде козырька и появлению дополни-

тельной тени опухоли на фоне окружающих мягких тканей. иногда в мягкотканном компоненте наблюдаются располо-

Рис. 38. Саркома Юинга

женные перпендикулярно кости включения извести; в этом случае выявляется лучистый (он же игольчатый, спикуло-

видный) периостоз. Данная опухоль может захватывать и эпифиз кости, однако никогда не прорастает в сустав (отличительный признак от ретикулосаркомы). Остеоскле-

ротический тип характеризуется неоднородным уплотне-нием структуры участка кости в виде бесформенных обыз-

вествлений, этот отдел кости веретенообразно утолщен, с бугристыми контурами. Как и при первом варианте, определяется периостоз в форме козырька или спикул. Оба вида саркомы сопровождаются резко выраженным остео-порозом.

Основной контингент людей, поражаемых саркомой Юинга (рис. 38), составляют дети. Она локализуется пре-

имущественно в тех же костях, что и остеогенная саркома, но отличается диафизарным расположением и большой протяженностью. Рентгенологически проявляется симпто-

мами множественно-очаговой деструкции с нечеткими контурами, сочетающейся с участками остеосклероза, ли-

нейным или слоистым периостозом и постоянным призна-

ком утолщения диафиза кости. Такая пестрая картина напоминает таковую при обострении хронического остео-

миелита, однако в опухоли отсутствуют секвестры (для дифференциации обязательна линейная или компьютерная томография). Может разрушать кортикальный слой и со-провождаться мягкотканным компонентом, расположен-ным вне кости. Утолщение компактного вещества бывает внутренним, при этом сужен костномозговой канал. Иногда встречается пластинчатая деструкция в кортикальном слое, в этом случае он выглядит разволокненным (типично исключительно для данного заболевания). Характерно метастазирование в другие кости скелета.

Ретикулосаркома (рис. 39) также может встречаться одновременно в нескольких костях и проявляется одиноч-

ным или множественными очагами деструкции с нечетки-

ми контурами, обычно овальной формы, вытянутой по длиннику кости. Как и остеогенная саркома, не прорастает суставной хрящ, однако в суставе может быть реактивный выпот (артрит), выявляемый на основании расширения суставной щели. Последний наблюдается только при двух опухолях - ретикулосаркоме и хондробластоме.

Параоссальная фибросаркома - редкое заболевание, поражающее, главным образом, метафиз плечевой, бед-ренной, большеберцовой костей. Растет из надкостницы и определяется как дополнительное, неравномерно обыз-вествленное тенеобразование, расположенное рядом с костью, с четкими, но неровными, бугристыми контурами. Имеет относительно благоприятное течение.

Рис. 39. Ретикулосаркома

Миелома (плазмоцитома) редко бывает одиночной (солитарной), чаще встречается множественная форма (миеломная болезнь, болезнь Рустицкого-Келлера) (рис. 40). Обычно локализуется в плоских костях черепа, таза, ребрах, позвонках, и представляет собой один или мно-жество очагов деструкции округлой формы, ограниченных склеротическим ободком, не сливающихся между собой и имеющих очень четкие контуры (очаги как бы "пробиты пробойником"). Два последних признака отличают ее от метастазов.

Вторичные костные опухоли (метастазы) бывают в остеолитическом (деструкция) или остеобластическом (склероз) вариантах. Обычно множественны. Для них ти-

пичны нечеткие контуры и сливной характер очагов. Кортикальный слой кости может быть частично разрушен,

Рис. 40. Злокачественная миелома

но не бывает периостозов и мягкотканного компонента опухоли; не наблюдается также ее прорастания через сус-

тавную поверхность в смежную кость. Остеолитические метастазы чаще возникают из опухоли молочной железы, легкого, желудочно-кишечного тракта, а остеосклероти-ческие - из почки или предстательной железы.

Органы дыхания и средостения

Для исследования трахеи, бронхов, легких и плевры используют рентгенографию, рентгеноскопию, томогра-фию линейную и компьютерную, бронхографию, фистуло-

графию, ангиопульмонографию, так называемую супер-экспонированную рентгенографию (сверхжесткими луча-

ми с напряжением на трубке более 100 кВ), латерографию (в положении пациента на боку). Разновидностями рент-геноскопии (графии) также служат орто- (в вертикальном) или трохоскопия (в горизонтальном положении больного). При оценке состояния средостения дополнительно приме-

няется пневмомедиастинография. Функциональные пробы легких: диплография на вдохе и выдохе (Соколова), через "шахматный" свинцовый растр (Амосова), через сектори-

альный растр (Ананьева).

Критерии качества рентгенограммы в прямой проек-

ции:

ü охватывает всю грудную клетку;

ü контрастность: оттенки изображения в спектре от черного до белого;

ü физико-технические условия съемки подобраны таким образом, что видны тела 3-4 верхнегрудных позвон-

ков, а остальные закрыты тенью средостения (кроме детей до 3 лет, когда они "просвечивают " на всем протяжении);

ü изображения грудинно-ключичных сочленений располагаются на равном расстоянии от срединной тени;

ü лопатки выведены за пределы легочных полей путем положения обеих кистей на поясе пациента и приведения локтей кпереди;

ü четкие контуры ребер и сердца, что достигается задержкой дыхания и малой экспозицией излучения. Снимок выполняют на высоте вдоха.

На боковой рентгенограмме обязательно должны визуализироваться головка плечевой кости, все грудные позвонки и кровеносные сосуды легких на фоне тени сердца.

Нормальная рентгенанатомия. В прямой проекции грудная клетка (рис. 41) симметрична, имеет умеренно коническую форму у нормостеников, коническую - у гиперстеников, вытянутую коническую - у астеников.

Рис. 41. Рентгенограмма грудной клетки в прямой проекции

Легочные поля (верхнее, среднее, нижнее) прозрачны. На передней грудной рентгенограмме более отчетливо видны передние части ребер (широкие, направлены сверху-вниз-внутрь), а на задней - задние (узкие, расположены сверху-вниз-кнаружи и выше соответствующих передних). Для передних отделов ребер характерно обызвествление хря-

щей. Межреберные промежутки равномерной ширины. Относительное расположение различных деталей изобра-

жения определяют по передним отделам ребер. Варианта-

ми нормы могут быть аномальные добавочные шейные ребра, реберные синостозы, вилкообразное ребро (Люш-ка), наслаивающиеся на изображение легочных полей. Ключица находится на уровне переднего отдела I и заднего - IV ребра. Надключичная зона соответствует верхушке легкого. В верхушке могут отображаться мягкотканные тени грудиноключичнососцевидной и лестничной мышцы, которые следует отличать от патологического затемнения. Бывает заметна также апикальная (верхушечная) жировая клетчатка в виде нежной тени. Параллельно ключице видна тень кожной складки, выходящая за пределы грудной кле-

тки. Молочные железы, большие и малые грудные мышцы вызывают снижение прозрачности легочных полей и тоже просматриваются за их границами, в отличие от затемне-ний, находящихся непосредственно в легких. Соски молочных желез при касательном (тангенциальном) на-правлении лучей могут отчетливо визуализироваться на снимке. Прекция долей легких на прямой рентгенограмме определяется по рис 42.

На фоне полей легких в виде ветвящихся извитых среднеинтенсивных полос затемнения, а при совпадении с тангенциальным излучение - в виде овалов и кругов ди-аметром до 0,5 см определяется легочный рисунок, являю-

Рис. 42. Проекция долей легких

щийся отображением кровеносных сосудов. Артерии име-

ют более вертикальное расположение, а вены - горизон-тальное. Тангенциальные просветы бронхов выглядят как округлые, четко ограниченные просветления. Сосудистый рисунок наиболее выражен в прикорневых отделах легких, а по направлению к периферии делится на более мелкие ветви и суживается. На расстоянии 1,5-2 см от наружной грудной стенки (плащевая зона легкого) нормальный ри-сунок не просматривается.

Корни легких представляют собой изображение магистральных сосудов, а также главных бронхов. В корне различают головку, тело и хвост. Часть тела и хвост левого корня проекционно закрыты тенью сердца; головки рас-положены справа на уровне III, а слева - II ребра. В норме корни структурны, то есть четко дифференцируются на сосудистую (затемнение) и бронхиальную (просветление) части; ширина первого компонента не должна превышать на уровне тела 1,5 см.

Куполы диафрагмы четкие и ровные, при рентгено-скопии - подвижны. Правый расположен на уровне V-VI ребра, левый - на один межреберный промежуток ниже; под ними находятся соответственно высокоинтенсивная тень печени и газовый пузырь желудка. Иногда при глубо-

ком вдохе контур диафрагмы может быть зазубренным из-за сильного сокращения ее зубчатых мышц. Пересечения изображений диафрагмы с наружной грудной стенкой и тенью сердца с обеих сторон образуют углубления - ребер-

но-диафрагмальные (наружные) и кардиодиафрагмальные (внутренние) синусы, анатомически представляющие собой полости между париетальной и висцеральной плев-

рой. Подобные углубления в боковой проекции называют передним и задним синусами. В норме они свободны. Внутренний синус слева иногда бывает тупым (жировой треугольник Шварца), затемнение правого кардио-диафрагмального синуса может быть обусловлено норма-

льным вариантом положения нижней полой вены.

Изображение срединной тени интенсивное, гомоген-

ное, с характерной конфигурацией. Оно складывается из теней грудины, грудного отдела позвоночника и органов средостения. Переднее средостение образуют вилочковая железа, сердце, восходящая аорта и ее дуга, легочные вены и артерии, верхняя полая и конечный отдел нижней полой вены, трахея и главные бронхи; в заднем находится пище-

вод, нисходящая аорта, грудной лимфатический проток, непарная и полунепарная вены; а нервные стволы и лим-фатические узлы располагаются в обоих отделах. Границей между ними является задняя стенка трахеи.

Снимок грудной клетки у детей до 2-3 лет имеет характерные особенности: более горизонтальное направ-ление ребер, расположение ключиц выше верхушек легких, скудный легочный рисунок, оба купола диафрагмы при-подняты и находятся на одном уровне, тупая форма перед-

него синуса, расширена тень верхнего средостения за счет большой вилочковой железы, тень сердца также увеличена, шаровидная.

На боковой рентгенограмме (рис. 43) в верхнем от-деле дифференцируются кости и мягкие ткани верхнего плечевого пояса, которые закрывают часть легкого. Груд-ной отдел позвоночника визуализируется на всем протя-жении. Видна трахея в виде полосы просветления и ее бифуркация (раздвоение). Правый корень легкого распо-ложен спереди трахеи, левый - позади. Сердечная тень делит легочное поле на переднее (ретростернальное) и заднее (ретрокардиальное) пространства, на фоне которых визуализируются элементы сосудистого рисунка. Купол диафрагмы прилежащей стороны расположен выше про-

Рис. 43. Рентгенограмма грудной клетки в боковой проекции

тивоположного, передний скат ее короче заднего. Изобра-

жение прилежащих ребер наиболее четкое и интенсивное.

Правое легкое состоит из трех долей (верхняя, сред

няя и нижняя), левое - из двух (верхняя и нижняя). Опре-деление границ долей на боковой рентгенограмме произ-

водят на основании проекции междолевых щелей (главной и добавочной), соответствующих внутрилегочным плевра-

льным листкам (рис. 42). При нормальном состоянии плев-

ры они не визуализируются на снимке.

Сегментарное строение легких (рис. 44) определяет-

ся в соответствии с Международной классификацией (1949). Левое легкое содержит 9 сегментов:

ü верхняя доля: 1-2 - верхушечно-задний, 3 - перед-

ний, 4 - верхнеязычковый, 5 - нижнеязычковый;

ü нижняя доля: 6 - верхушечный, 8 - передне-базаль-

Рис. 44. Проекции сегментов легких на рентгенограмме

ный, 9 - наружно-базальный, 10 - задне-базальный.

В правом легком имеется 10 сегментов:

ü верхняя доля: 1 - верхушечный, 2 - задний, 3 - передний;

ü средняя доля: 4 - наружный, 5 - внутренний;

ü нижняя доля: как слева, дополнительно 7 - карди-альный (внутренне-базальный).

4-й и 5-й сегменты левого легкого при редкой врож-

денной аномалии междолевой плевры могут образовывать добавочную язычковую долю, отграниченную соответст-вующей щелью. В правом легком могут иметь место доба-

вочные доли: верхняя (доля непарной вены) или нижняя (паракардиальная); обе они прилежат к срединной тени.

Главные, долевые и сегментарные бронхи выявля-ются посредством бронхографии, разновидностями кото-

Рис. 45. Бронхограмма

рой являются: селективная (части бронхов путем направ-ленного введения катетера и РКС), позиционная (измене-

нием положения пациента), всего бронхиального дерева легких, одномоментная двустороняя контурная бронхо-графия (рис. 45). Бифуркация трахеи располагается на уровне IV грудного позвонка и имеет киль (carina), обес-печивающий аэродинамический эффект. Правый главный бронх разделяется на верхнедолевой и промежуточный (протяжением на более 1 см), последний, в свою очередь, делится на средне- и нижнедолевой; а левый - срезу на верхне- и нижнедолевой. Левый главный бронх более длинный и узкий, чем правый. Названия более мелких сегментарных бронхов соответствуют таковым сегментов легких. Контуры бронхов четкие и ровные, а просвет сужается по мере деления.

Дата добавления: 2015-06-27