Формы собственности, новый хозяйственный механизм, предпринимательство в здравоохранении

Собственность — система экономических и юридических отно­шений между людьми по поводу имущества, условий и результатов производства. В системе правоотношений можно выделить право собственности, ответственность собственника, защиту прав соб­ственности.

¹ См. Лебедев А.А. Рыночная экономика: маркетинговые основы управления, организации и финансирования национальной системы охраны здоровья, Самара, 1996.

484 > ЧАСТЬ II 4- Раздел 13

По Закону «О собственности в Российской Федерации» право собственности определяется как право по своему усмотрению осу­ществлять владение, пользование и распоряжение имуществом. Владение означает фактическое обладание имуществом, без чего невозможно реализовать все другие права собственности, пользо­вание — это потребление имущества в соответствии с теми свой­ствами, которыми оно обладает. Распоряжение означает определе­ние юридической судьбы имущества, которое можно продать, обменять, подарить, отдать в залог, аренду и т.д. Ответственность собственника выражается в том, что он несет все издержки, свя­занные с содержанием собственного имущества, а также в том, что имущество собственника может быть использовано для компенса­ции потерь, нанесенных собственником третьему лицу. Защита прав собственности предполагает наличие норм права, исключающих нарушение прав собственности со стороны какого-либо иного субъекта права. Наряду с правом собственности существует право полного хозяйственного ведения, когда собственник передает свои полномочия другому субъекту. 'Государственные предприятия и многие учреждения функционируют на правах полного хозяйствен­ного ведения, носителем которого является руководитель соответ­ствующего предприятия (учреждения), переданного государством в полное хозяйственное ведение. Если деятельность этого предпри­ятия (учреждения) финансируется за счет собственника, то возни­кает право оперативного управления. Учреждения в Российской Федерации в основном обладают правом оперативного управления. Это относится и к государственным (муниципальным) медицинс­ким учреждениям. Отношениям собственности в основном посвя­щена часть вторая Гражданского кодекса Российской Федерации.

Современные формы рыночного хозяйствования основывают­ся на разделении не столько собственности, сколько правомочий собственника между экономическими субъектами. Предпринима­тель, являясь главным действующим лицом на рынке, может не быть собственником применяемого им имущества.

К основным видам собственности в России относятся;

— государственная собственность;

— собственность граждан;

— муниципальная собственность;

— общая (коллективная) собственность;

— собственность общественных объединений (организаций);

•v- Проблемы экономики, финансирования, маркетинга -О- 485

— частная собственность;

— собственность юридического лица.

В здравоохранении приходится иметь дело с различными фор­мами собственности. В ст. 41 Конституции Российской Федерации говорится о трех формах собственности в здравоохранении: госу­дарственной, муниципальной, частной. В основах законодательства РФ «Об охране здоровья граждан Российской Федерации» содер­жатся ст. 12 — «Государственная система здравоохранения», ст. 13 — «Муниципальная система здравоохранения», ст. 14 — «Частная си­стема здравоохранения».

Государственная собственность — имущество, право на которое находится у органов государственной власти. К государственной собственности относятся федеральная собственность и собствен­ность субъектов в составе Российской Федерации. Государствен­ная система здравоохранения включает:

— Министерство здравоохранения Российской Федерации;

— министерства здравоохранения республик в составе Россий­ской Федерации;

— органы управления здравоохранением автономной области, автономных округов, краев, областей, городов Москвы и Санкт-Петербурга;

— Российскую академию медицинских наук;

— находящиеся в государственной собственности и подчинен­ные органам управления государственной системы здравоохране­ния ЛПУ, научно-исследовательские, образовательные учреждения, фармацевтические предприятия и организации, аптечные, санитар-но-профилактические учреждения, учреждения судебно-медицин­ской экспертизы, службы материально-технического обеспечения, предприятия по производству медицинских препаратов и медицин­ской техники и иные предприятия, учреждения и организации.

В государственную систему здравоохранения входят ЛПУ, фар­мацевтические предприятия и организации, аптечные учреждения, создаваемые министерствами, ведомствами, государственными предприятиями, учреждениями и организациями Российской Фе­дерации помимо Министерства здравоохранения РФ и министерств здравоохранения республик в составе РФ. Предприятия, учрежде­ния и организации государственной системы здравоохранения яв­ляются юридическими лицами. Их имущество соответственно мож­но отнести к собственности юридического лица, переданной ему в

486 О- ЧАСТЬ II ^ Раздел 13

оперативное управление или полное хозяйственное ведение, что должно быть отражено в соответствующем договоре и уставе уч­реждения или предприятия в системе государственного здравоох­ранения.

Муниципальная собственность — имущество, право собственно­сти на которое принадлежит органам местного самоуправления. В Российской Федерации к муниципальной собственности относит­ся имущество, находящееся в собственности органов власти райо­нов, городов и территориальных образований в их составе, а также средства их бюджетов. Муниципальная собственность здравоохра­нения включает: муниципальные органы управления здравоохра­нением и находящиеся в муниципальной собственности ЛПУ и научно-исследовательские учреждения, фармацевтические органи­зации и предприятия, аптечные учреждения, учреждения судебно-медицинской экспертизы, образовательные учреждения. Они так же, как и государственные, являются юридическими лицами, их собственность — собственность юридического лица, переданная ему собственником в ответственное управление или полное хозяйствен­ное ведение по соответствующему договору, что должно быть от­ражено в уставе предприятия или учреждения. Финансирование деятельности предприятий, учреждений и организаций муници­пальной системы здравоохранения осуществляется за счет средств бюджетов всех уровней, целевых фондов, предназначенных для охраны здоровья граждан, и иных источников, не запрещенных за­конодательством Российской Федерации.

Частная собственность — имущество, право собственности на ко­торое регулируется частным правом. Частной может быть собствен­ность как физических лиц — граждан, так и юридических лиц, если юридическое лицо не является субъектом государственной или му­ниципальной собственности. К частной системе здравоохранения относятся:

— ЛПУ и аптечные учреждения, имущество которых находится в частной собственности;

- лица, занимающиеся частной медицинской практикой и ча­стной фармацевтической деятельностью;

— ЛПУ, аптечные, научно-исследовательские учреждения, об­разовательные учреждения, создаваемые и финансируемые частны­ми предприятиями, учреждениями, организациями, общественны­ми объединениями, а также физическими лицами.

Проблемы экономики, финансирования, маркетинга 4- 487

Экономические преобразования в государственной системе здравоохранения нашей страны начались с введения нового хозяй­ственного механизма. Положение о новом хозяйственном механиз­ме в здравоохранении было одобрено Комиссией по совершенство­ванию хозяйственного механизма при Совете Министров СССР 23.06.89. Этому предшествовали экономические эксперименты в здравоохранении, направленные на введение элементов предпри­нимательства, хозрасчета, экономических методов управления. Новый хозяйственный механизм (НХМ) в здравоохранении разра­батывался на основании широкомасштабного эксперимента, про­водившегося в четырех регионах страны. К этому эксперименту в дальнейшем добровольно, по собственной инициативе, присоеди­нились другие территории и отдельные медицинские учреждения. Для полного использования нового хозяйственного механизма, представляющего собой специфическую форму хозяйственного расчета, было необходимо его введение не менее чем на террито­рии области. Наибольшего успеха в эксперименте удалось добить­ся Кемеровской области, опыт которой и дальнейшем был исполь­зован другими территориями.

В положении о новом хозяйственном механизме в здравоохра­нении сказано: «Основными целями перевода учреждений здраво­охранения на новые условия хозяйствования является более пол­ное удовлетворение потребностей населения в квалифицированной медицинской помощи, обеспечение бесплатности, гарантирован­ное™ и доступности ее всем слоям населения, эффективное ис­пользование кадровых, материальных, финансовых ресурсов и на­учного потенциала общества, направленных на улучшение здоровья населения». Введение нового хозяйственного механизма в 1989 г. происходило в условиях единой государственной системы здраво­охранения с финансированием из государственного бюджета. В этот период страна уже приступала к рыночным преобразованиям в экономике, шире стали использоваться экономические методы уп­равления. В 1987 г. был принят правительственный документ под названием «Основные направления развития охраны здоровья на­селения и перестройки здравоохранения в двенадцатой пятилетке и на период до 2000 года», в котором один из 6 разделов был по­священ совершенствованию управления здравоохранением с ис­пользованием экономических методов. Введение нового хозяй-

488 <> ЧАСТЬ II О- Раздел 13

ственного механизма в здравоохранении было связано с хозрасче­том во всех сферах хозяйствования. Полный хозяйственный рас­чет, основанный на самоокупаемости и самофинансировании, в здравоохранении был невозможен, единственным реальным источ­ником финансирования в 1989 г. оставался государственный бюд­жет. Однако необходимость повышения эффективности использо­вания ограниченных ресурсов здравоохранения, включения здравоохранения в комплексное реформирование экономики тре­бовали введения тех элементов хозрасчета, которые были возмож­ны и желательны для решения проблем здравоохранения в новых условиях.

Специфическая форма хозяйственного расчета в государствен­ном здравоохранении СССР и получила название новый хозяйствен­ный механизм (НХМ) в здравоохранении.

Основными направлениями НХМ в здравоохранении стали рас­пределение средств по подушевому нормативу, а не на отрасль и ее службы, учреждения; оплата труда с учетом его количества и каче­ства; разрешение платных услуг; предоставление экономической са­мостоятельности руководителям учреждений. НХМ предусматривал:

— изменение управления здравоохранением (децентрализация, приоритет экономических методов, элементы научного подхода к управлению — менеджмента);

— новая структура управления (создание территориальных ме­дицинских объединений, расширение прав руководителей меди­цинских учреждений и усиление роли трудовых коллективов в уп­равлении учреждениями — создание советов трудовых коллективов);

— изменение порядка финансирования здравоохранения (вы­деление средств из бюджета на одного жителя по дифференциро­ванным подушевым нормативам, разрешение использовать в госу­дарственных учреждениях здравоохранения дополнительные источники финансирования, оказание платных услуг сверх гаран­тированных, работы по договорам с предприятиями и т.д.);

— расчет цен на услуги в учреждениях здравоохранения и вве­дение взаиморасчетов внутри учреждения между подразделениями и между учреждениями в соответствии с выполненной работой;

— новые формы организации труда в медицинских учреждени­ях, бригадный метод, бригадный и арендный подряд, аренда, ме­дицинские кооперативы, дневные стационары при больницах и по­ликлиниках, стационары на дому и т.д.;

-V- Проблемы экономики, финансирования, маркетинга -Ф- 489

— введение моделей хозрасчета, соответствующих новым фор­мам организации труда: 1-я модель хозрасчета — бригадная форма организации труда, 2-я модель хозрасчета - подрядные формы орга­низации труда (бригадный и арендный подряд), 3-я модель хозрас­чета — аренда, 4-я модель хозрасчета — медицинские кооперативы и другие формы частного предпринимательства в здравоохранении;

— попытка создания системы оплаты труда в соответствии с объемом и качеством выполненной работы, введение экономичес­ких методов стимулирования интенсивности и качества;

— введение системы внутриведомственного контроля качества медицинского обслуживания на основе разработки медико-эконо­мических стандартов (диагностически связанных, диагностически родственных или клинико-статистических групп) с использовани­ем экспертных оценок различного уровня (ступеней контроля ка­чества медицинского обслуживания).

Являясь специфической формой хозяйственного расчета в госу­дарственной системе здравоохранения, НХМ должен был повысить эффективность использования ресурсов и качество медицинского обслуживания путем интенсификации труда и увеличения заинте­ресованности работников учреждений здравоохранения в его ре­зультатах. Это достигалось созданием различных вариантов (моде­лей) хозяйственного расчета - формирования и распределения хозяйственного дохода.

На основе использования всех разрешенных нормативными до­кументами источников финансирования в соответствии со специ­фикой организации труда формировался единый финансовый фонд, который распределялся в зависимости от принятой коллективом модели хозяйственного расчета. Основным источником финанси­рования учреждения здравоохранения являлись средства бюджета, выделяемые по долговременным экономическим нормативам, ус­танавливаемым на 5 лет с распределением по годам. Поликлини­кам бюджетные средства выделялись по дифференцированным подушевым нормативам, а другим учреждениям поступали как оп­лата в соответствии с объемом и качеством выполненной работы или по смете расходов. Дополнительные средства зарабатывались коллективом путем оказания сверхнормативных услуг по догово­рам с различными государственными, кооперативными и обще­ственными предприятиями, учреждениями и организациями, ока­зания сверхнормативных услуг населению на платной основе,

18. Заказ №2105.

490 •> ЧАСТЬ II <• Раздел 13

выполнения заказов органов управления. Ресурсы на их выполне­ние поступали как часть взысканных сумм за причиненный ущерб здоровью населения в связи с нарушением санитарно-гигиенических и противоэпидемических норм и правил, средства, полученные по удовлетворенным искам медицинских учреждений к предприяти­ям и организациям, часть средств, сэкономленных в результате сни­жения временной нетрудоспособности, добровольные взносы пред­приятий, учреждений, организаций, благотворительных фондов, кооперативов, граждан, иными путями, не запрещенными законом и разрешенными органами управления здравоохранением.

Средства, полученные из всех источников, и составляли единый фонд финансовых средств учреждения здравоохранения. Средства этого фонда должны были использоваться для возмещения затрат и создания фонда экономического стимулирования. Поощрялась экономия — снижение затрат, сэкономленные средства направля­лись в фонд материального стимулирования. Не допускалась эко­номия за счет питания, медикаментов, перевязочных средств. По­лученные от такой экономии средства должны были изыматься. Учреждения здравоохранения по решению трудового коллектива могли применять один из способов распределения средств едино­го финансового фонда — модель хозрасчета.

1-я модель хозрасчета соответствовала, как правило, бригадной форме организации труда. При этой модели учреждением здраво­охранения выплачивается заработная плата работникам, возмеща­ются материальные и приравненные к ним затраты, производятся расчеты со сторонними организациями, выплачиваются проценты за кредит. Оставшиеся после этих расчетов средства поступают в распоряжение трудового коллектива. Из них по установленному нормативу формируется фонд производственного и социального развития и как остаток образуется фонд материального поощрения. В фонд материального поощрения, кроме того, могут быть пере­числены неиспользованные средства фонда заработной платы, а также средства, переданные на эти цели другими предприятиями и организациями за счет своих фондов оплаты труда.

2-я модель хозрасчета обычно соответствовала подрядным фор­мам организации труда. Из общей суммы поступлений формиру­ется единый фонд финансовых средств учреждения, из которого возмещаются материальные и приравненные к ним затраты, осу­ществляется расчет со сторонними организациями, выплачива-

•Ф- Проблемы экономики, финансирования, маркетинга -Ф- 491

ются проценты за кредит. Из оставшихся средств по установленно­му нормативу в процентах общей суммы поступлений формируется фонд производственного и социального развития и как остаток — единый фонд оплаты труда.

3-я модель хозрасчета соответствует арендной форме организа­ции труда. Эта модель отличается от предыдущей тем, что в первую очередь при возмещении затрат осуществляется оплата арендован­ного имущества, а оставшиеся средства (после возмещения затрат, уплаты налогов и процентов по кредитам) находятся в распоряже­нии трудового коллектива, который по своему усмотрению фор­мирует фонды производственного и социального развития, резер­вный фонд и фонд оплаты труда.

4-я модель хозрасчета соответствует полному хозяйственному расчету, включающему самоокупаемость и самофинансирование, полную самостоятельность предпринимателя, действующего в со­ответствии с законами и нормативными документами. Все необхо­димые фонды формируются в этом случае в зависимости от целей и задач предприятия, условий его деятельности, потребностей и устава по решению предпринимателя, согласованному с коллекти­вом. Как правило, там работают частные медицинские учреждения и кооперативы.

Новый хозяйственный механизм в здравоохранении позволил сформировать механизмы деятельности медицинских учреждений, необходимые для более глубоких экономических преобразований, введения медицинского страхования, формирования частной (при­ватной) системы здравоохранения, наряду с государственной и му­ниципальной. Главными элементами нового хозяйственного меха­низма, необходимыми для последующих преобразований, были ценообразование, взаиморасчеты, контроль качества медицинского обслуживания, заинтересованность в экономии ресурсов - повы­шении экономической эффективности.

Дата добавления: 2015-06-28